Une femme caucasienne de 57 ans s’est présentée à l’examen avec la plainte d’une vision floue. Elle a rapporté que le flou était dans les deux yeux et qu’il était lentement progressif au cours des derniers mois.

Elle avait des antécédents médicaux d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie et de polyarthrite rhumatoïde.

Elle prenait actuellement 81 mg d’aspirine, de l’atorvastine (Lipitor, Pfizer), une multivitamine Centrum Silver, de l’huile de poisson, de l’hydroxychloroquine (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, du mononitrate d’isosorbide (Imdur, Hikma), du levetiracetam (Keppra, Pfizer), du Nitrostat (nitroglycérine, Pfizer), Restasis (ciclosporine, Allergan), Ranexa (ranolazine, Gilead), Trexall (méthotrexate, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar, Merck), sulfaméthoxazole/triméthoprime (Bactrim DS et topiramate (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

Son acuité visuelle avec la Rx habituelle à distance était de 20/40 OD et 20/50-OS, tandis que de près était de 20/40. Le sténopé n’a montré aucune amélioration à l’OD avec une amélioration de l’OS à 20/40. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière ; aucun défaut afférent de la pupille n’a été noté OU. La motilité extra-oculaire était complète et sans restriction OU. La pression intra-oculaire (PIO) mesurée par tonométrie de Goldmann était de 14 mm Hg à l’extérieur et de 13 mm Hg à l’intérieur à 15 h 01. La biomicroscopie à la lampe à fente a révélé une dermatochalasis. La cornée des deux yeux était claire et les chambres antérieures étaient profondes et calmes OU. Les angles étaient de 4×4 en utilisant la méthode de Von Herrick.

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Les pupilles ont été dilatées avec une goutte de tropicamide à 1% et une goutte de phényléphrine à 2,5%. L’examen postérieur a montré une sclérose nucléaire 1+ des lentilles OU. Le vitré était exempt de cellules OU. L’examen du fond de l’œil a montré que les nerfs optiques de l’OD et de l’OS étaient roses et distincts avec un rapport coupe-disque de 0,15/0,15. La macula de chaque œil présentait un aspect plat avec des réflexes fovéaux absents. La rétine périphérique était sans particularité OU. Des photos du fond d’œil, un champ visuel 10-2 ont été demandés ainsi qu’une tomographie par cohérence oculaire à domaine spectral (SD-OCT) (voir figures 1-3).

L’apparition d’une perturbation de la ligne d’intégrité des photorécepteurs, d’un amincissement périfovéal et de scotomes paracentraux a confirmé une forte probabilité de toxicité chez cette patiente. On lui a demandé d’arrêter le médicament immédiatement, ce qu’elle a fait. La patiente a été informée que sa vision pourrait s’aggraver jusqu’à ce que le médicament soit complètement éliminé de son système.1 Une orientation vers une angiographie à la fluorescéine (AF) pour confirmer la maculopathie en œil de bœuf a été demandée.

Suivi
La patiente a été revue trois semaines plus tard pour la consultation et l’AF.

L’acuité de distance non corrigée OD et OS était de 20/70, et le sténopé était de 20/50 OD et OS. La PIO a été mesurée à 14 et 12 mm Hg à l’OD et à l’OS. L’examen du segment antérieur était normal OU.
Le patient a été à nouveau dilaté avec du tropicamide à 1% et de la phényléphrine à 2,5%. Le vitré et le nerf optique étaient normaux. La macula a montré de très légères modifications maculaires en œil de bœuf. L’AF a montré une maculopathie subtile en œil de bœuf, et l’OCT répétée a montré une légère perte de la zone ellipsoïde (EZ) OCT parafovéale cohérente avec la toxicité du Plaquenil.

Elle avait déjà arrêté le médicament et a de nouveau été informée que la progression et la perte de vision pourraient se poursuivre. La perte de vision s’est effectivement stabilisée à 20/50 environ six mois plus tard.

Discussion
L’hydroxychloroquine est un médicament couramment utilisé pour la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, le lupus discoïde, le syndrome de Sjögren, l’arthrite juvénile idiopathique, d’autres affections auto-immunes mixtes du tissu conjonctif, le cancer du poumon non à petites cellules et la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD), pour n’en citer que quelques-uns.

En 2011, les directives ont mis en garde contre le risque de toxicité à une dose cumulée de 1000 g ou dépassant 6,5 mg/kg de poids corporel/jour. Pour un patient typique, la plupart atteindraient la dose cumulée à 200 mg bid en 5 ans.2 Il est rare que des changements de vision se produisent.

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Est-ce que les cas sont vraiment rares pour autant ? De nouvelles informations montrent que la toxicité rétinienne de l’hydroxychloroquine survient dans 7,5 % des cas, ce qui n’est pas si rare.3

Chez les patients touchés, la dose quotidienne et la durée d’utilisation variaient considérablement. Les nouvelles lignes directrices qui ont été publiées en 2016 ont illustré le déterminant le plus critique du risque équivaut à la dose quotidienne excessive actuelle par le poids réel de la manière suivante : Moins de 5 mg/kg=2 % de risque sur 10 ans avec une augmentation brutale à 20 % à 20 ans.4 En outre, à une dose de 800 mg, le risque quotidien serait de 25 à 40 % en un à deux ans.

Qui d’autre est à haut risque ? Les patientes qui présentent une maladie rénale chronique avec l’utilisation concomitante du tamoxifène voient leur toxicité multipliée par cinq. De plus, les patients qui souffrent déjà d’une maladie rétinienne et maculaire peuvent masquer ou être subcliniques simplement parce qu’il peut être très difficile de suivre ces patients avec les stratégies de test actuelles.5 Il est prudent de tenir compte de ces facteurs de risque supplémentaires avec soin lors du dépistage des patients.

Il est impératif d’effectuer un test de dépistage approprié pour les patients car, une fois la vision perdue, elle n’est pas réversible et peut progresser même après l’arrêt du médicament. Un examen de base devrait être effectué au cours de la première année du début du traitement, et la SD-OCT avec champs visuels offrirait une utilité clinique comme technique de dépistage. Bien que nous utilisions naturellement un champ visuel de 10-2 pour la plupart des cas, les patients asiatiques feraient exception car l’affection peut se manifester au-delà de la macula, ce qui nécessite des stratégies de test à plus grande portée (champs visuels de 24-2 ou 30-2).6,7

La fréquence de dépistage peut être effectuée sur une base quinquennale à moins qu’il n’y ait des facteurs de risque accrus, auquel cas les champs visuels devraient être effectués chaque année. Les autres tests de dépistage utiles sont l’électrorétinogramme multifocal (mfERG) et l’autofluorescence du fond d’œil (FAF). Il n’est pas conseillé et/ou ce n’est plus la norme en matière de soins de demander des photos du fond d’œil, un OCT à domaine temporel, un FA, un ERG plein champ, des grilles d’Amsler, un test de vision des couleurs ou une électrooculographie (EOG) pour dépister la toxicité du Plaquenil. Certains de ces tests peuvent montrer des dommages aux photorécepteurs, mais seulement aux stades tardifs de la maladie.

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1. Marmor MF, Hu J. Effet du stade de la maladie sur la progression de la rétinopathie due à l’hydroxychloroquine. JAMA Ophtalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF ; American Academy of Ophtalmologie. Recommandations révisées sur le dépistage de la rétinopathie due à la chloroquine et à l’hydroxychloroquine. Ophtalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Recommandations sur le dépistage de la rétinopathie due à la chloroquine et à l’hydroxychloroquine – 2016. Académie américaine d’ophtalmologie. Disponible à : https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Consulté le 14/11/19.
5. Melles RB, Marmor MF. Le risque de rétinopathie toxique chez les patients sous traitement à long terme par l’hydroxychloroquine. JAMA Ophtalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Rétinopathie péricentrale et différences raciales dans la toxicité de l’hydroxychloroquine. Ophtalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Rétinopathie péricentrale à l’hydroxychloroquine chez les patients coréens. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.

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