Diagnostiquer les affections physiques dépendait autrefois exclusivement des symptômes et des observations, mais un essor prodigieux des nouvelles technologies a fourni à la médecine du 21e siècle un éventail d’outils de diagnostic de précision – des biomarqueurs aux tests génétiques – qui ont alimenté des progrès stupéfiants dans la définition et le traitement des maladies.

Au cours de la dernière décennie, des percées comparables dans le domaine des sciences cognitives, de la neuro-imagerie et de la génomique ont permis de réaliser des progrès sans précédent dans la compréhension des maladies mentales, mais ces nouveaux résultats fondés sur la biologie ne correspondent pas toujours parfaitement aux catégories de diagnostic actuelles fondées sur les symptômes.

En 2009, l’Institut national américain de la santé mentale (NIMH) a lancé un projet ambitieux visant à développer la base de données nécessaire pour dériver un nouveau cadre de recherche en psychopathologie basé sur des dimensions comportementales et des mesures neurobiologiques – le projet de critères de domaine de recherche (RDoC). Là où la norme actuelle en matière de critères de diagnostic – le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) – s’appuie purement sur les symptômes observables pour classer les maladies mentales, le RDoC vise à utiliser les neurosciences systématiques pour étudier la psychopathologie en fonction des domaines cognitifs et des caractéristiques biologiques.

« Contrairement à nos définitions des cardiopathies ischémiques, des lymphomes ou du sida, les diagnostics du DSM reposent sur un consensus concernant des groupes de symptômes cliniques, et non sur une quelconque mesure objective en laboratoire », a écrit Thomas R. Insel, le directeur du NIMH, sur son blog. « Dans le reste de la médecine, cela équivaudrait à créer des systèmes de diagnostic basés sur la nature de la douleur thoracique ou la qualité de la fièvre. »

Six ans après les débuts du projet, les présentateurs du symposium de la Société pour une science de la psychologie clinique lors de la convention annuelle 2015 de l’APS à New York ont abordé les risques et les avantages potentiels du rôle croissant du RDoC dans la science de la psychologie clinique.

Le membre de l’APS Bruce Cuthbert, directeur de la nouvelle unité RDoC au NIMH, a donné le coup d’envoi du symposium avec un résumé de la mission du RDoC et une mise à jour des nouveaux développements.

L’un des principaux objectifs du RDoC est de fournir un cadre général pour mener des recherches sur les troubles mentaux dans une perspective entièrement nouvelle. Le cadre RDoC peut être illustré par une matrice, dans laquelle des dimensions fonctionnelles spécifiées du comportement, les « constructions de recherche », forment les lignes de la matrice. Chacun de ces construits, à son tour, est regroupé sous l’un des cinq domaines :

Les colonnes de la matrice sont composées d’unités d’analyse qui représentent différentes classes de variables pouvant être utilisées pour étudier chaque construit, comme les gènes, les molécules, les cellules, les circuits neuronaux, la physiologie, les comportements, les auto-rapports et les paradigmes.

Plutôt que de contraindre la recherche à des groupes de symptômes, l’objectif de la matrice RDoC est de donner aux chercheurs la flexibilité nécessaire pour élaborer des études qui répondent de manière optimale à leurs questions de recherche. Pour favoriser cette nouvelle approche, l’unité RDoC du NIMH a ouvert un nouveau forum de discussion en ligne, où les chercheurs et les cliniciens peuvent librement converser et collaborer entre eux autour du cadre RDoC. Ils sont également vivement encouragés à partager leurs données dans une base de données RDoC. Au fur et à mesure que le nombre d’ensembles de données augmente, les chercheurs seront en mesure d’exploiter les données pour identifier les sous-groupes de patients et, en fin de compte, développer des traitements mieux adaptés.

« La route vers de meilleures thérapeutiques commence par de meilleurs diagnostics, et c’est là que le RDoC entre en jeu », conclut Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Suède, et Université de Californie, San Francisco) utilise le RDoC pour concevoir et mettre en œuvre de nouveaux traitements, et, espérons-le, plus efficaces, pour la dépression chez les adolescents. Dans son travail avec les adolescents, elle se heurte à la faible validité diagnostique du système DSM et à la diversité des symptômes et des comorbidités de la dépression chez les adolescents. Les symptômes de la dépression s’expriment souvent différemment au cours de la vie et selon le sexe. L’étude actuelle de Henje Blom, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), vise à développer et à tester la faisabilité d’un nouveau programme de traitement utilisant le cadre basé sur le RDoC pour identifier les symptômes et les neurocircuits spécifiques à la psychopathologie de la dépression chez les adolescents.

« Nous avons identifié les principaux domaines de fonction RDoC impliqués dans la dépression de l’adolescent et les avons organisés de manière à donner la priorité aux domaines supposés être à l’origine de la psychopathologie », explique-t-elle.

Par exemple, les adolescents souffrant de dépression majeure présentent systématiquement une hyperréactivité aux stimuli émotionnels dans les circuits neuronaux limbiques. ce qui, selon l’hypothèse, affecte le développement du cerveau et augmente leur risque d’impulsivité émotionnelle et de rumination.

En phase initiale, l’intervention TARA est un programme de 12 semaines au cours duquel les adolescents se réunissent chaque semaine avec leurs pairs et deux enseignants, un clinicien et un professeur de yoga/mindfulness pour apprendre la régulation ascendante et augmenter la conscience interoceptive. Par exemple, les patients apprennent des techniques de respiration inspirées du yoga pour aider à augmenter l’afférence vagale et sensorielle. Ces pratiques sont conçues pour réduire l’hyperactivation limbique et aider les adolescents à trouver des stratégies pour se calmer.

Cependant, tous les intervenants du symposium n’ont pas soutenu sans réserve le RDoC dans sa forme actuelle. Jerome Wakefield, de l’Université de New York, inquiet de l’approche du RDoC pour identifier les troubles mentaux, a invoqué les célèbres mots de Ludwig Wittgenstein :  » En psychologie, il y a les méthodes expérimentales et la confusion conceptuelle… L’existence de la méthode expérimentale nous fait croire que nous avons les moyens de résoudre les problèmes qui nous troublent ; bien que problème et méthode passent l’un à côté de l’autre. »

Wakefield critique le RDoC pour l’absence de toute composante conceptuelle sérieuse qui pourrait effectivement relier son empirisme ambitieux aux problèmes conceptuels de diagnostic qu’il vise à résoudre.

Le RDoC, selon Wakefield, est basé sur l’hypothèse que, puisque tous les processus mentaux ont lieu dans le tissu cérébral, tous les troubles mentaux doivent donc être des troubles cérébraux. Pour illustrer l’invalidité de cette déduction, Wakefield utilise l’analogie des ordinateurs : Tous les logiciels fonctionnent dans le matériel, mais tous les dysfonctionnements logiciels ne sont pas des dysfonctionnements matériels.

« Cela a lieu dans le tissu cérébral, mais peut ne pas être un trouble cérébral. Ce qui est perturbé peut se situer strictement au niveau psychologique », explique Wakefield. « L’application de critères fondés sur l’activation d’un circuit ne fait pas de quelque chose un trouble. »

Certains ont exprimé des préoccupations similaires selon lesquelles le cadre du RDoC est trop réductionniste, avec une importance excessive accordée aux circuits neuronaux et à la génétique. Cependant, dans sa présentation, Joan Kaufman (École de médecine de Yale, Institut Kennedy Krieger et Johns Hopkins) a fait valoir que les découvertes émergentes sur la neuroplasticité et l’épigénétique contrecarrent cet argument.

« Les anciennes dichotomies de la nature contre l’acquis sont obsolètes. Les interactions dynamiques entre les gènes et l’environnement, l’expérience et le cerveau, sont innombrables », a-t-elle déclaré. « La compréhension de ces interactions dynamiques est au cœur de la mission du RDoC. »

Par exemple, il est largement admis que les effets d’un stress sévère sont médiés par des changements dans la structure et la fonction du cerveau. Cependant, la signification clinique de ces changements cérébraux n’est pas comprise – et la nature des interactions gène-environnement qui alimentent ces changements cérébraux continue d’être insaisissable.

Kaufman a utilisé le RDoC dans sa propre recherche sur les enfants maltraités et cite plusieurs avantages de ce cadre par rapport au DSM pour son domaine de recherche. Les enfants victimes de maltraitance présentent un risque élevé de développer un large éventail de problèmes psychiatriques, notamment le syndrome de stress post-traumatique, la dépression et les troubles liés à la consommation de substances. Ces différents troubles coexistent fréquemment et persistent souvent à l’âge adulte. Les troubles de l’anxiété, de l’humeur et de la consommation de substances sont associés à des altérations de circuits cérébraux interdépendants, chacun de ces circuits cérébraux étant inclus dans la matrice RDoC.

« Le cerveau n’est pas organisé selon le DSM », a fait remarquer M. Kaufman. Mais l’intégration de multiples unités d’analyse permettra d’avancer dans l’optimisation des traitements des maladies mentales.