Introduction

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes au Royaume-Uni. Son incidence a augmenté de 22 % au cours de la dernière décennie (Cancer Research UK, 2012a) ; en 2010, 40 975 cas ont été diagnostiqués (CRUK, 2012b). Cette hausse est due à l’augmentation de l’âge de la population et à l’amélioration des tests de diagnostic.

Les tendances de survie de 2005 à 2009 indiquent que 93,5% des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate devraient survivre pendant au moins un an, et 81,4% pendant cinq ans ou plus (CRUK, 2012c). En 2011, 10 793 décès dus au cancer de la prostate ont été enregistrés au Royaume-Uni. Bien que le taux de mortalité ait diminué de 20% au cours des 30 dernières années, il reste la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer chez les hommes, représentant 13% de tous les décès par cancer chez les hommes (CRUK, 2013a).

Facteurs de risque

Les risques identifiés de cancer de la prostate sont l’âge, les antécédents familiaux et l’origine ethnique ; il n’existe aucune preuve que les changements de mode de vie réduisent le risque (CRUK, 2013b).

Age

Le risque de développer un cancer de la prostate augmente avec l’âge et la plupart des diagnostics concernent des hommes âgés de 75 à 79 ans. Entre 2008 et 2010, seulement 1 % des diagnostics concernaient des hommes âgés de 50 ans ou moins, et 75 % des hommes avaient plus de 65 ans (CRUK, 2012a).

Histoire familiale

Les hommes dont le père a reçu un diagnostic de cancer de la prostate ont un risque accru de 112 à 140 % ; ceux qui ont également un frère atteint de la maladie ont un risque accru de 187 à 230 %. Un parent au deuxième degré (oncle, neveu, grand-père) diagnostiqué avec la maladie augmente le risque de 90 à 95 % (CRUK, 2013b).

Les hommes dont la mère a été diagnostiquée avec un cancer du sein ont un risque accru de 19 à 24 % de cancer de la prostate (CRUK, 2013b). La mutation du gène BRCA2, qui est le plus souvent associée au risque de cancer du sein, entraîne un risque cinq fois plus élevé de cancer de la prostate ; ce risque peut être plus de sept fois plus élevé chez les hommes de moins de 65 ans (CRUK, 2013b).

Origine ethnique

Les hommes noirs vivant au Royaume-Uni ont un risque trois fois plus élevé de cancer de la prostate que les hommes caucasiens (Ben-Shlomo et al, 2007) ; ils sont diagnostiqués en moyenne trois à cinq ans plus tôt que les hommes blancs. Les hommes asiatiques ont un risque plus faible (National Cancer Intelligence Network et CRUK, 2009).

La prostate

La prostate se développe après la puberté en raison de la poussée de testostérone. Elle a la taille et la forme d’une noix, et est positionnée à la base de la vessie, entourant l’urètre entre le rectum et le symphisis pubis (Fig 1). Les canaux éjaculateurs s’ouvrent juste latéralement au verumontanum, où le contenu des vésicules séminales est vidé ; le liquide séminal et les sécrétions prostatiques se mélangent pour former le sperme.

La prostate est divisée en quatre zones (Fig 2). La zone de transition est le plus souvent affectée par une hypertrophie bénigne, tandis que 70 % des cancers de la prostate se trouvent dans la zone périphérique (Dasgupta et Kirby, 2012).

Cancer de la prostate

La plupart des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes (généralement d’origine glandulaire) ; on trouve parfois d’autres types, comme des cancers à petites cellules ou urothéliaux.

Les adénocarcinomes de la prostate sont classés en utilisant le score de la somme de Gleason de 1 (cellules bien différenciées) à 5 (cellules peu différenciées) ; la somme est calculée en additionnant les scores des cellules les plus répandues et les secondes plus répandues. Par exemple, si la plupart des cellules sont peu différenciées et que les secondes plus répandues ne sont pas tout à fait aussi peu différenciées, le score de la somme sera de 5+4=9 ; 3+3=6 est le grade le plus bas diagnostiqué par biopsie à l’aiguille (Dasgupta et Kirby, 2012).

Signes et symptômes

Le cancer de la prostate localisé est généralement asymptomatique. Il est souvent diagnostiqué de manière fortuite, à la suite d’une investigation des symptômes du bas appareil urinaire, qui comprennent :

• Mauvais débit urinaire;
• Fréquence urinaire, notamment la nuit;
• Hésitation urinaire;
• Sentiment de vidange incomplète de la vessie;
• Urgence urinaire;
• Incontinence;
• Infection urinaire.

Les hommes présentant une maladie localement avancée peuvent présenter les symptômes suivants : hématurie ; hémospermie (sang dans le sperme) ; dysfonctionnement érectile ; difficulté à uriner ; rétention d’urine ou anurie ; et douleur au niveau du pénis, du périnée ou du sus-pubien.

Les symptômes de la maladie métastatique comprennent la douleur osseuse, la fracture pathologique, la compression de la moelle épinière, l’anémie, le lymphoedème des jambes et l’hypercalcémie (Dasgupta et Kirby, 2012).

Diagnostic et traitement

Le cancer de la prostate est diagnostiqué à l’aide d’une combinaison de tests sanguins d’androgènes spécifiques de la prostate (PSA), d’un toucher rectal, d’une biopsie et d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) ; une scintigraphie osseuse peut être utilisée pour la stadification.

PSA

L’antigène spécifique de la prostate est une protéine produite par les cellules de la prostate ; son rôle est de liquéfier le sperme éjaculé, augmentant ainsi la motilité des spermatozoïdes.

Les anomalies de la prostate, telles que l’hypertrophie bénigne, l’infection et le cancer, peuvent augmenter la quantité de PSA libérée dans la circulation sanguine ; le PSA est donc mesuré à l’aide d’un test sanguin (Dasgupta et Kirby, 2012). Un traumatisme, par exemple dû à un cathétérisme, peut également augmenter le résultat du PSA.

Le tableau 1 présente les plages de référence du PSA en fonction de l’âge.

Le test PSA n’est pas un test de diagnostic précis du cancer de la prostate. Seuls environ 25 % des hommes dont le PSA est compris entre 4 et 10ng/ml et qui subissent une biopsie se verront diagnostiquer un cancer de la prostate (Burford et al, 2009), tandis que Thompson et al (2004) ont constaté que 15 % des personnes dont le PSA était inférieur à 4ng/ml avaient un cancer de la prostate à la biopsie.

Bien qu’il n’existe pas de programme national de dépistage du cancer de la prostate, les hommes de plus de 50 ans qui demandent un dépistage, après en avoir examiné les conséquences, devraient bénéficier d’un test PSA (Burford et al, 2009). Le tableau 2 énumère les avantages et les risques de ce test chez les hommes asymptomatiques.

DRE

La taille de la prostate peut être estimée par le toucher rectal, qui permet d’identifier des anomalies évocatrices d’un cancer de la prostate, notamment des nodules, une asymétrie, une induration (dureté) et une fixation aux tissus environnants – ce qui suggère une maladie avancée.

Échographie et biopsie transrectales

Des biopsies de la prostate, guidées par une sonde à ultrasons insérée dans le rectum, sont réalisées pour les hommes dont le PSA spécifique à l’âge est élevé et/ou le toucher rectal anormal. La TRUS permet d’évaluer le volume de la prostate avec précision et toute zone anormale observée dans la zone périphérique peut être ciblée pour une biopsie.

Les antibiotiques prophylactiques sont essentiels en raison d’un risque de 0 à 2 % d’infection grave, notamment de bactériémie, d’urosepsie ou d’abcès (NCCC, 2014). Les autres effets secondaires comprennent du sang dans l’urine, les selles et le sperme – qui peut encore être présent après deux semaines, des douleurs et de la fièvre ; on estime que 1,4 % des patients présentent des symptômes suffisamment graves pour nécessiter une admission à l’hôpital (Rosario et al, 2012).

Scanner IRM

L’IRM multiparamétrique scanne l’ensemble de la prostate et est utilisée pour mettre en scène le cancer de la prostate après la biopsie et avant la planification du traitement pour les hommes censés avoir un traitement curatif. L’IRM montrera si les tumeurs sont confinées à la prostate ou s’il y a une propagation locale ou distante de la maladie (Kirkham et al, 2013)

Scintigraphie osseuse

Les scintigraphies osseuses radio-isotopiques sont réalisées pour rechercher des métastases osseuses. Il est peu probable qu’une scintigraphie osseuse soit positive lorsque le PSA <10ng/ml (NICE, 2014) et elle n’est donc réalisée que pour les hommes présentant un risque intermédiaire ou élevé de maladie.

Les patients suspectés d’avoir un cancer de la prostate métastatique – par exemple ceux dont le PSA >20ng/ml ou les radiographies qui montrent de possibles métastases comme cause de la douleur osseuse – auront probablement une scintigraphie osseuse réalisée au lieu d’une TRUS.

Options de traitement

Tous les patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate auront un examen de leurs antécédents médicaux, de l’histologie et de toute imagerie qui a été effectuée, et une catégorie de risque sera attribuée à leur maladie (NICE, 2014). Le traitement dépendra de la catégorie de risque et du stade de la maladie.

Maladie localisée

Une surveillance active est recommandée aux hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé à faible risque ; ils ont également le choix entre une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale.

Bien qu’un traitement actif soit recommandé aux hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire ou élevé, certains choisissent la surveillance active. Le tableau 3 décrit la stadification du cancer de la prostate.

L’objectif de la surveillance active est la détection précoce de la progression de la maladie, de sorte que le traitement puisse être administré alors que la maladie est encore curable. Les patients évitent le risque d’effets secondaires jusqu’à ce que cela soit nécessaire, et certains n’ont jamais besoin de traitement. L’un des principaux inconvénients est l’anxiété, et certains patients choisissent le traitement plutôt que l’incertitude de vivre avec un cancer non traité (NHS, 2012).

Prostatectomie radicale

L’ablation de la prostate et des vésicules séminales vise à guérir le cancer de la prostate. Il s’agit d’une opération majeure et proposée uniquement aux hommes en bonne santé et ne présentant pas d’autres problèmes de santé (NICE, 2014).

L’examen histologique de la prostate permet de savoir si la guérison a été obtenue. Si tous les tissus affectés ont été retirés, le PSA sera indétectable lors des analyses sanguines. Si l’histologie ou la surveillance du PSA démontre qu’il y a une progression de la maladie après la prostatectomie, une radiothérapie de sauvetage peut être possible.

Les inconvénients de la chirurgie incluent des complications potentielles telles que l’embolie pulmonaire. L’incontinence urinaire et la dysfonction érectile à long terme peuvent être minimisées par des techniques de préservation des nerfs pendant la chirurgie, ou un traitement avec des exercices du plancher pelvien, des médicaments, une nouvelle chirurgie ou une combinaison de ces éléments (Kirby et Patel, 2014).

Radiothérapie radicale à faisceau externe

La radiothérapie à faisceau externe peut être proposée à tout stade de la maladie. Elle peut être utilisée pour guérir un cancer de la prostate localisé, pour améliorer le contrôle de la maladie dans le cas d’un cancer de la prostate localement avancé et/ou pour le contrôle de la douleur dans le cas d’un cancer de la prostate métastatique (NICE, 2014).

Un scanner et une IRM sont réalisés avant le traitement afin que le faisceau de radiothérapie soit ciblé précisément sur la taille et la forme de la zone à traiter. Des boucliers sont utilisés pour protéger les tissus sains environnants et réduire le risque d’endommager les organes voisins, notamment la vessie et l’intestin (Colley, 2014 ; Dasgupta et Kirby, 2012).

L’hormonothérapie est recommandée pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé (voir ci-dessous). L’association de l’hormonothérapie et de la radiothérapie augmente le temps avant la progression de la maladie et la durée globale de survie, par rapport à la radiothérapie ou à l’hormonothérapie seule (NICE, 2014). On pense que l’hormonothérapie entraîne une diminution du volume du cancer de la prostate, ce qui le rend plus sensible à la radiothérapie (Kirby et Patel, 2014)

Brachythérapie

La curiethérapie à germes permanents est une forme de radiothérapie. C’est une option pour les hommes présentant un faible risque de soins localisés de la prostate et dont le volume de la prostate est <50ml (NICE, 2014).

Le TRUS (sans biopsie) est utilisé pour mesurer le volume et la forme de la prostate, et placer des graines radioactives dans la prostate à travers le périnée. Les graines restent radioactives jusqu’à 10 mois. Leur demi-vie étant de 60 jours, il est conseillé aux hommes d’éviter tout contact prolongé avec les enfants et les femmes enceintes pendant deux mois. En raison d’un risque de rejet des graines dans le sperme, il leur est conseillé de porter un préservatif pendant les trois premières éjaculations (Colley, 2014 ; Kirby et Patel, 2014).

L’avantage de la curiethérapie à graines permanentes est que la dose de rayonnement est confinée à la prostate, ce qui réduit le risque de dommages aux autres organes. Cependant, le gonflement de la prostate provoqué par la procédure signifie qu’environ 5% des hommes développent une rétention d’urine nécessitant un cathétérisme. Environ 1 % d’entre eux devront subir une résection transurétrale de la prostate, qui devra être reportée d’un an pour que le traitement par graines puisse être achevé et pour que les autres effets secondaires se résorbent (Kirby et Patel, 2014).

Pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé, la curiethérapie à haute dose en association avec la radiothérapie externe doit être envisagée, car les recherches suggèrent que cette association peut améliorer la survie globale (NICE, 2014).

La curiethérapie à haute dose est délivrée de manière similaire à la curiethérapie par graines permanentes, mais la dose est implantée dans la prostate contenue dans des tubes. Elle est surveillée jusqu’à ce que la dose correcte soit atteinte ; les tubes sont ensuite retirés, de sorte que les patients n’ont pas besoin de prendre de précautions après le traitement (Dasgupta et Kirby, 2012).

Hormonothérapie

L’hormonothérapie, également appelée thérapie de privation d’androgènes, est administrée pour traiter le cancer de la prostate métastatique ou en combinaison avec la radiothérapie externe pour le cancer de la prostate localisé ou localement avancé.

L’objectif de l’hormonothérapie est de bloquer la production d’androgènes, y compris la testostérone, dont la plupart des cancers de la prostate dépendent pour leur croissance. L’hormonothérapie comprend l’orchidectomie subcapsulaire bilatérale (BSO) (ablation des testicules), des injections ou des comprimés.

Puisqu’environ 95% de la testostérone sérique est produite dans les testicules, l’avantage de la BSO est qu’il s’agit d’un traitement unique et qu’il réduit la testostérone sérique en 12 heures (Dasgupta et Kirby, 2012). Cependant, il est irréversible et les hommes sont souvent réticents à accepter l’ASB car il peut nuire à l’image corporelle.

Les agonistes de l’hormone lutéinisante (LHRH), tels que les injections d’acétate de goséréline ou de leuproréline, agissent en arrêtant la production de l’hormone lutéinisante (LH), qui stimule les testicules à produire de la testostérone ; ils peuvent être administrés tous les mois ou tous les trois mois. Au début, les niveaux de testostérone augmentent avec le traitement, mais ils retombent à des niveaux de castration en deux semaines environ. Pour protéger les patients de cette augmentation (appelée « poussée »), on leur donne un antiandrogène tel que l’acétate de cyprotérone et le bicalutamide pendant une à deux semaines avant et après leur première injection. Ces médicaments empêchent la testostérone de se lier aux récepteurs des androgènes.

Le bicalutamide peut être administré en monothérapie aux hommes atteints d’un cancer de la prostate à haut risque localement avancé (NICE, 2014) ; la testostérone sérique n’est pas affectée par le bicalutamide, de sorte que moins de patients développent des dysfonctionnements érectiles que ceux traités par LHRH et BSO. Cependant, un effet secondaire de la monothérapie par bicalutamide est la gynécomastie (développement des seins) et les hommes à qui l’on prescrit le traitement pendant six mois ou plus doivent se voir proposer une radiothérapie des bourgeons mammaires pour prévenir ce phénomène (NICE, 2014).

Les antagonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (degarelix) empêchent la production de LHRH dans l’hypothalamus et stimulent l’hypophyse à produire de la LH. Les injections d’antagonistes de la GnRH entraînent une réduction rapide de la testostérone sérique sans poussée initiale (Dasgupta et Kirby, 2012). Les antagonistes de la GnRH ne sont autorisés que pour les hommes atteints d’un cancer avancé de la prostate ; leur inconvénient est que les injections doivent être administrées tous les mois. Les effets secondaires comprennent des réactions cutanées locales au point d’injection et des symptômes grippaux.

Pour améliorer la qualité de vie, une hormonothérapie à long terme peut être administrée de manière intermittente en utilisant le PSA et les symptômes comme guide pour savoir quand arrêter ou commencer le traitement. Lorsque les hommes ne sont pas sous traitement, les taux sériques de testostérone peuvent augmenter, ce qui réduit les effets secondaires et augmente le bien-être (NICE, 2014).

L’attente vigilante

Comme la surveillance active, l’attente vigilante consiste à différer le traitement jusqu’à ce qu’il soit nécessaire, bien que l’objectif soit le contrôle de la maladie plutôt que la guérison. Elle est recommandée aux hommes atteints d’un cancer de la prostate qui n’est pas susceptible d’affecter leur espérance de vie.

Le traitement, généralement une hormonothérapie, est commencé lorsqu’ils développent des symptômes de progression de la maladie.

Le rôle de l’infirmière

Les infirmières sont souvent les travailleurs clés pour les patients atteints du cancer de la prostate, et sont responsables du maintien de la continuité des soins (NICE, 2004). Les rôles clés des infirmières sont de fournir des informations et de soutenir les hommes dans leur décision de traitement.

Les patients s’attendent souvent à ce que les médecins recommandent un traitement et peuvent trouver pénible de devoir faire un choix, d’autant plus qu’il y a beaucoup d’incertitude sur la progression de la maladie (NICE, 2014). L’utilisation d’une aide à la décision, telle que l’aide à la décision sur le cancer de la prostate localisé (NHS, 2012), peut être aider à les guider tout au long du processus tout en s’assurant que leurs propres croyances et valeurs sont prises en compte ; par exemple, le fait de rester potent peut être un facteur clé.

Les patients doivent recevoir autant ou aussi peu d’informations qu’ils le souhaitent et les infirmières doivent être conscientes que les besoins peuvent varier en fonction de l’âge, de la culture et de l’orientation sexuelle.

Après le traitement, les infirmières doivent évaluer les patients pour les effets secondaires et proposer une évaluation et un traitement formels pour les symptômes troublants. Il faut demander régulièrement aux patients si leurs effets secondaires sont troublants, car leur point de vue et leur qualité de vie peuvent changer au fil des années.

Les traitements du cancer de la prostate affectent la masculinité, car les effets secondaires comprennent les dysfonctionnements érectiles, le rétrécissement des testicules, le développement des seins et la perte de force. Si certains hommes plaisantent sur leur féminisation, cela peut masquer une détresse psychologique. Les infirmières doivent être attentives aux indices et proposer aux patients de les orienter vers des professionnels pour les aider à résoudre leurs problèmes psychosexuels (NICE, 2014).

Conclusion

Les progrès des connaissances sur le cancer de la prostate et l’amélioration des techniques d’imagerie signifient que le parcours de diagnostic et de traitement du patient a changé récemment (NICE, 2014). Les infirmières ont un rôle important dans ce parcours pour s’assurer que les patients font les bons choix pour maintenir leur qualité de vie.