Abstract
Nous rapportons le cas d’un patient présentant un énorme anévrisme septal interatrial comme découverte fortuite peropératoire qui a conduit à une issue fatale. Le patient a été admis dans notre hôpital afin de subir un pontage aorto-coronarien électif car il souffrait d’une grave maladie coronarienne. Nous avons diagnostiqué en peropératoire, par échocardiographie transœsophagienne, un énorme anévrisme du septum interatrial imitant une tumeur de l’oreillette droite. L’anévrisme a été initialement réséqué puis un pontage coronarien a été réalisé avec succès mais le patient n’a jamais réussi à se séparer du pontage cardio-pulmonaire probablement en raison d’événements emboliques massifs.
1. Introduction
L’anévrisme du septum interauriculaire (ASA) n’est plus une entité clinique rare en raison de l’amélioration de l’échocardiographie bidimensionnelle et de l’utilisation généralisée de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO). Selon plusieurs études utilisant l’ETO, la prévalence de l’ASA se situe entre 2 % et 10 % . D’autres types d’anomalies cardiaques sont fréquemment associés à l’ASA, notamment la communication interauriculaire (CIA) et le foramen ovale persistant (FOP), ainsi que le prolapsus de la valve mitrale et les arythmies auriculaires. De nombreuses études ont établi que l’AAS est un facteur de risque d’événements thromboemboliques, notamment en association avec le FOP . Dans notre cas, nous rapportons une situation dans laquelle un patient présentant un énorme ASA non diagnostiqué, associé à une CIA et un FOP, s’est présenté au bloc opératoire afin de subir une chirurgie de CABG. Le patient n’avait jamais connu d’événements thromboemboliques, malgré son âge avancé. Cependant, ce patient n’a jamais réussi à se séparer du CBP, probablement en raison d’événements emboliques massifs survenus principalement lors de la canulation.
2. Présentation du cas
Un homme de 75 ans devait subir un pontage aorto-coronarien (PAC) électif en raison d’une maladie coronarienne. Ses antécédents médicaux étaient marqués par une fibrillation auriculaire chronique et il avait des antécédents de maladie coronarienne stable depuis cinq ans, mais il s’est plaint d’angine au repos au cours des deux derniers mois avant son admission dans notre établissement. Il prenait de l’aspirine, des bêtabloquants et des nitrates. Cependant, ce patient ne recevait aucune anticoagulation. Lors de son admission à l’hôpital, le patient a subi une échocardiographie transthoracique qui a montré une légère dysfonction systolique du ventricule gauche avec une fraction d’éjection de 40 à 45 % et une légère dilatation des deux oreillettes. La présence d’un anévrisme du septum interatrial n’a pas été remarquée. La coronarographie a révélé une sténose sévère de l’artère descendante antérieure gauche proximale. La logistique EuroSCORE a été estimée à 4,36 %. Une échocardiographie transoesophagienne a été réalisée après induction de l’anesthésie et intubation trachéale, et a révélé une grande masse échogène dans l’oreillette droite (figure 1). On a d’abord pensé que la masse était un grand myxome ou probablement un thrombus attaché au septum auriculaire. En poursuivant l’examen par ETO, une déficience visible a été observée dans l’énorme masse qui était attachée au septum auriculaire. Ceci était probablement dû à un détachement d’une partie du thrombus (Figures 2(a) et 2(b)). L’extraction des parties échogènes vers l’oreillette gauche a fait suspecter un anévrisme du septum auriculaire qui était complètement rempli de thrombus. Dans les enregistrements échographiques suivants, ces thrombi n’étaient plus visibles (Figure 3). Un énorme anévrisme du septum interauriculaire a été révélé, après injection en bolus de solution saline agitée dans la veine jugulaire droite avec contraste automatisé (Figure 4) et après avoir utilisé des manœuvres de provocation comprenant une ventilation avec PEEP (15 cm H2O) et un volume courant élevé, un foramen ovale patent a été établi. Par la suite, pendant la canulation pour le pontage cardio-pulmonaire, le patient est devenu instable sur le plan hémodynamique et a été introduit d’urgence dans la circulation extracorporelle. Après la mise en place d’une circulation extracorporelle, l’anévrisme a d’abord été réséqué, puis un pontage coronarien a été réalisé avec succès. Bien que l’administration d’agents inotropes ait déjà commencé, la première tentative de sevrage a échoué, la CBP a été redémarrée et le pompage par ballonnet intra-aortique (IABP) a été institué. Malgré des tentatives et des manipulations répétées, ce sujet n’a jamais réussi à se séparer de la CBP. L’issue fatale est probablement due à de multiples événements emboliques qui se sont produits après l’induction de l’anesthésie et principalement pendant la canulation.
ImageTEE montrant une très grande masse échogène dans l’oreillette droite.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Image d’ETO démontrant le détachement d’une partie du thrombus (flèche). (b) Image d’ETO démontrant le détachement d’une partie du thrombus (flèche).
Enregistrement d’ETO où les thrombus ne sont pas visibles.
TEE révélant un énorme anévrisme du septum interauriculaire avec contraste automatisé après injection en bolus de sérum salé agité dans la veine jugulaire droite.
3. Discussion
Le premier rapport sur cette entité clinique a été publié par Lang et Posselt en 1934 . Depuis lors, plusieurs cas et études ont été publiés dans la littérature, bien que l’anévrisme du septum interauriculaire reste un grand défi diagnostique pour le clinicien. L’anévrisme du septum interauriculaire (ASA) est une anomalie cardiaque congénitale qui se caractérise par un renflement localisé du septum interauriculaire dans l’une ou l’autre ou les deux oreillettes pendant le cycle cardiaque. La majorité des ASA peuvent rester cliniquement inactifs pendant une longue période mais sont fortement associés à des événements emboliques et à la fibrillation auriculaire. L’échocardiographie bidimensionnelle et l’ETO ont rendu la détection de cette anomalie plus facile et plus fréquente. L’ETO est la méthode de diagnostic de choix pour l’ASA. Si l’échocardiographie n’est pas concluante pour le diagnostic d’un ASA, l’IRM est l’examen d’imagerie de choix pour une évaluation plus approfondie. Selon Olivares-Reyes et al, l’ASA peut être séparée en cinq types, 1R (l’ASA fait saillie de la ligne médiane de l’oreillette vers l’oreillette droite tout au long du cycle cardiorespiratoire), 2L (l’ASA fait saillie de la ligne médiane du septum auriculaire vers l’oreillette gauche tout au long du cycle cardiorespiratoire), 3RL (l’excursion maximale de l’ASA est vers l’oreillette droite avec une excursion moindre vers l’oreillette gauche), 4LR (l’excursion maximale de l’ASA est vers l’oreillette gauche avec une excursion moindre vers l’oreillette droite), et type 5 (le mouvement de l’ASA est bidirectionnel et équidistant vers l’oreillette droite et l’oreillette gauche pendant le cycle cardiorespiratoire). Conformément à cette classification, notre patient appartient au type 1R.
Comme mentionné précédemment, le patient de ce cas recevait un traitement antiplaquettaire (aspirine) sans aucun traitement anticoagulant. Cependant, notre patient n’a pas présenté d’événement thromboembolique en préopératoire. Ceci est en accord avec Homma et al. qui ont montré que lorsque le traitement anticoagulant (warfarin) était comparé à l’aspirine chez des patients atteints d’AAS et de FOP, aucune différence significative n’a été notée en ce qui concerne l’apparition d’événements thromboemboliques. La différence dans notre cas est le fait que l’ASA a été découvert par hasard pendant l’opération, et c’est la raison pour laquelle le patient ne recevait pas d’anticoagulants avant l’opération. Malheureusement, cet ASA était plein de thrombus, qui se sont détachés à la suite de manipulations chirurgicales, principalement pendant la canulation, et le patient a inévitablement connu un événement thromboembolique fatal. Par conséquent, nous pensons que lorsque nous avons affaire à une découverte inattendue comme l’ASA, nous suggérons d’effectuer une méthode alternative de canulation et d’éviter de manipuler le cœur.
L’ASA est généralement associé à des arythmies auriculaires et ventriculaires. La présence d’un anévrisme dans le septum interatrial peut affecter la durée de la repolarisation auriculaire et est généralement associée à la présence d’une fibrillation auriculaire (FA) . En effet, dans notre cas, le patient souffrait de FA. De plus, les données de Morelli et al. suggèrent que les patients atteints d’ASA ont significativement plus de séries de tachycardie ventriculaire que les témoins . Il n’est cependant pas clair si ces arythmies menaçant le pronostic vital sont dues à l’ASA ou à d’autres anomalies cardiaques structurelles fréquemment associées à l’ASA .
Dans notre cas, un énorme ASA n’a pas pu être détecté lors de l’échocardiographie transthoracique préopératoire de routine. Cette anomalie sévère n’a été révélée que lorsqu’une ETO a été réalisée pendant l’opération. Ce cas renforce une fois de plus l’importance de l’ETO périopératoire pour un diagnostic précis des anomalies cardiaques et souligne la nécessité d’une investigation cardiaque détaillée chez les patients subissant une chirurgie cardiaque.