Ce que tout médecin doit savoir:

« Eosinophilie » désigne une augmentation du nombre absolu d’éosinophiles dans le sang périphérique. L’éosinophilie périphérique et l’éosinophilie tissulaire (infiltration du tissu corporel par un nombre anormalement élevé d’éosinophiles) peuvent toutes deux se produire comme manifestations secondaires d’un large éventail d’affections allergiques, infectieuses et malignes, ou comme manifestation primaire d’un syndrome hyperéosinophilique.

Les définitions strictes de l’éosinophilie varient légèrement d’un laboratoire à l’autre, mais le seuil le plus communément accepté est un nombre absolu d’éosinophiles supérieur à 500 éosinophiles/microlitre de sang. De nombreux experts stratifient davantage le degré d’éosinophilie comme suit :

• Éosinophilie légère : 500 à 1 500 éosinophiles/μl

• Éosinophilie modérée : 1 500 à 5 000 éosinophiles/μl

• Éosinophilie sévère : plus de 5 000 éosinophiles/μl

Un terme supplémentaire, « hyperéosinophilie », a été utilisé pour désigner un nombre absolu d’éosinophiles supérieur à 1500/microl, englobant ainsi l’éosinophilie modérée et sévère. En revanche, le terme « syndrome hyperéosinophilique » est généralement réservé à l’hyperéosinophilie (généralement sévère) survenant en l’absence d’un processus sous-jacent évident.

Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement :

Acuidité de la présentation

Bien que non spécifique, une éosinophilie à développement rapide est souvent observée en présence d’une réaction allergique, d’une infection agressive ou d’une tumeur maligne. D’autre part, une éosinophilie de longue date peut être observée dans les infections chroniques, les maladies auto-immunes et les tumeurs malignes indolentes.

Sévérité de l’éosinophilie

Certaines maladies (plus particulièrement l’asthme et l’insuffisance surrénale) se présentent rarement avec plus qu’une éosinophilie légère, et la présence d’une éosinophilie sévère rend cette situation moins probable. Autrement, cependant, la sévérité de l’éosinophilie est rarement utile pour distinguer parmi ses causes possibles.

Symptômes associés

La prurit est une découverte commune chez de nombreux patients atteints d’éosinophilie, et peut indiquer la présence d’un processus allergique, d’une infection parasitaire ou d’une hémopathie maligne. Certains résultats dermatologiques, en particulier l’urticaire (bulles), sont également fréquents chez les patients atteints d’éosinophilie et de prurit.

Des symptômes constitutionnels marquants tels que la fatigue, les fièvres, les sueurs nocturnes ou la perte de poids, bien que non spécifiques, peuvent accompagner une éosinophilie due à des infections chroniques (en particulier le VIH et les parasites intestinaux), une insuffisance surrénale, des maladies auto-immunes ou une malignité.

La dyspnée ou la respiration sifflante peuvent indiquer la présence d’asthme, d’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) ou du syndrome de Churg-Strauss. Une dyspnée sans respiration sifflante proéminente peut survenir en cas d’embolie pulmonaire théroembolique.

La diarrhée ou les douleurs abdominales peuvent survenir dans plusieurs syndromes associés à l’éosinophilie, en particulier les infections parasitaires.

Les arthralgies, les myalgies, les inflammations articulaires, le phénomène de Raynaud, le syndrome de Sicca ou une éruption cutanée malaire peuvent indiquer la présence d’une maladie auto-immune sous-jacente.

Examen physique

Les signes qui peuvent aider à guider le bilan et la prise en charge comprennent :

• Modifications orthostatiques des signes vitaux (insuffisance surrénalienne)

• Réchauffement (asthme, ABPA, syndrome de Churg et Strauss)

• Tendresse abdominale (infections helminthiques)

• Hépatosplénomégalie, lymphadénopathie (hémopathie maligne, infections chroniques)

• Diminution des pouls périphériques (thromboangéite oblitérante, maladie rénale athéroembolique)

• Articulations enflammées (maladie rhumatologique)

• Dermatographie (réaction allergique, mastocytose primaire)

• Pied tombant, ou autre signe de mononévrite multiplex (syndrome de Churg et Strauss)

Quels examens de laboratoire devez-vous demander pour aider à poser le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats ?

Études de laboratoire requises :

• Panel chimique complet

– L’hyponatrémie peut indiquer une insuffisance surrénale ou une contraction volumique due à la diarrhée. Une hyperkaliémie peut indiquer une insuffisance surrénale.- Une acidose métabolique sans trou anionique peut indiquer une insuffisance surrénale.- Une altération de la fonction rénale n’est pas spécifique, mais peut être observée dans une néphrite interstitielle aiguë.

• Tests de la fonction hépatique

• Complète numération sanguine avec frottis/différentiel manuel

– Une élévation d’autres types de globules blancs peut indiquer une infection ou une malignité.- L’anémie, bien que non spécifique, peut indiquer une maladie chronique, une carence en fer due à une tumeur maligne ou à un parasite infiltrant, une hémolyse ou une infiltration ou une insuffisance de la moelle osseuse liée à une tumeur maligne sous-jacente.- La thrombocytopénie peut accompagner des maladies auto-immunes, une infection ou une tumeur maligne. La thrombocytose peut être réactive à une infection ou à une maladie auto-immune, ou peut survenir dans le cadre d’une malignité ou d’un trouble myéloprolifératif.

• Urinalyse pour la présence d’éosinophiles, qui peuvent indiquer une néphrite interstitielle aiguë

Les tests de laboratoire supplémentaires doivent dépendre des circonstances cliniques et peuvent inclure :

• Allergiques :

– Sous-classes d’immunoglobulines (en particulier immunoglobuline E ).- Tryptase.

• Infectieux:

– Sérologie VIH +/- charge virale.- Sérologie du virus T-lymphotrope humain (HTLV) de types I et II.- Examen des selles pour la recherche d’ovules et de parasites.- Sérologie pour les strongyloïdes, Toxocara canis, Trichinella, Schistosoma, Echinococcus.- Sérologie pour la coccidiomycose, Histoplasma ou Aspergillus.- Test cutané pour la réactivité aux antigènes d’Aspergillus.- A noter que le galactomannane, qui est assez sensible pour le diagnostic des infections invasives à aspergillus, n’est pas utile pour le diagnostic de l’ABPA.

• Malignes:

– Cytométrie de flux périphérique pour les marqueurs de leucémie ou de lymphome.- Lactate déshydrogénase (LDH) (non spécifique, mais peut indiquer un renouvellement cellulaire accru).- Examen de la moelle osseuse pour la cytométrie de flux et la cytogénétique.

• Autoimmune:

– Anticorps antinucléaires.- Comme détaillé ci-dessous, cependant, la maladie rhumatologique est une cause rare d’éosinophilie, de sorte que les tests pour des maladies plus courantes comme la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose systémique ne sont généralement pas indiqués, et s’ils sont positifs, ils sont probablement fortuits.

Quelles conditions peuvent sous-tendre une éosinophilie :

Troubles allergiques

• Dermatite atopique

• Syndromes de rhinite (se manifestant le plus souvent par une éosinophilie nasale) :

– Polypose nasale +/- asthme ou sensibilité à l’aspirine.- Rhinite non allergique avec syndrome d’éosinophilie (NARES).

• Éosinophilie liée aux médicaments

Maladies infectieuses

• Rétrovirus:

– VIH.- HTLV-I et -II.

• Parasites:

– Helminthes : (ankylostomiase, Strongyloides, cysticercose, Echinococcus, gnathostomiase).- Filarioses (Loa loa, onchocercose, mansonelliase).- Fluques (schistosomiase, Clonorchis, paragonimiasis).- Protozoaires : Dientamoeba fragilis, Isospora belli (à noter que la plupart des autres protozoaires ne provoquent pas d’éosinophilie)

• Fongi :

– ABPA- Coccidiomycose (primaire ou disséminée)

Troubles néoplasiques

• Primaires:

– Syndromes hyperéosinophiliques.- Mastocytose.- Leucémie aiguë éosinophile (FAB M4Eo).

• Secondaire:

– Leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B précurseurs (généralement avec t).- Leucémie aiguë lymphoblastique à cellules T précurseurs (généralement avec t).- Lymphome de Hodgkin.- Lymphome non hodgkinien. – Syndrome de Sézary. Tumeurs solides (rarement observées).

Maladie auto-immune/rhumatismale

• Syndrome d’éosinophilie-myalgie (associé à la contamination du L-.tryptophane)

• Syndrome de l’huile toxique (associé à l’ingestion d’huile de colza dénaturée)

• Synovite éosinophilique idiopathique

• Autres maladies (rarement observées) : polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, sclérose systémique, syndrome de Sjögren

Vasculite

• Syndrome de Churg-Strauss

• Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger )

• Granulomatose avec polyangéite (anciennement granulomatose de Wegener )

Immunodéficience primaire

• Syndrome de l’hyper-IgE (syndrome de Job)

• Immunodéficience combinée avec hyperéosinophilie (syndrome d’Omenn).

Insuffisance surrénale

Maladie athéroembolique

Quand faut-il faire des examens plus agressifs :

Une augmentation rapide du nombre d’éosinophiles ou des symptômes constitutionnels manifestes peuvent indiquer la présence d’un processus néoplasique agressif, tandis qu’une instabilité hémodynamique ou des signes d’anaphylaxie peuvent indiquer une réaction allergique grave en évolution. D’autre part, une éosinophilie de longue date, surtout si elle est accompagnée de certains des signes ou symptômes décrits ci-dessus, peut encore nécessiter des tests plus invasifs ou agressifs, si la cause de l’éosinophilie n’est pas claire après un bilan de base.

Certains de ces tests peuvent inclure :

• Biopsie de la moelle osseuse ou biopsie des ganglions lymphatiques

– Pour rechercher des signes d’éosinophilie tissulaire ou d’invasion mastocytaire, comme cela peut être observé dans les syndromes hyperéosinophiliques ou la mastocytose.

Biopsie musculaire, cutanée ou d’un autre organe

– Pour rechercher des signes d’éosinophilie tissulaire ou d’invasion mastocytaire, comme cela peut être observé dans les syndromes hyperéosinophiliques ou la mastocytose.

Bronchoscopie avec lavage +/- biopsie transbronchique

– Pour rechercher des éosinophiles, des aspergillus ou des granulomes qui pourraient indiquer un Churg-Strauss ou une granulomatose avec polyangéite.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles ?

Il n’y a pas d’études d’imagerie universellement applicables à tous les cas d’éosinophilie. La localisation des signes et des symptômes peut suggérer une imagerie appropriée pour aider à caractériser la source d’une infection ou d’une tumeur maligne.

Quels traitements devez-vous initier immédiatement et dans quelles circonstances – même si la cause fondamentale n’est pas identifiée ?

Le traitement approprié dépendra presque toujours de l’identification de la cause sous-jacente de l’éosinophilie.

Les patients qui présentent un gonflement des lèvres ou de la langue, un œdème laryngé ou un bronchospasme aigu, ou des signes de collapsus hémodynamique évocateurs d’une réaction anaphylactique aiguë doivent être traités avec des stéroïdes et/ou de l’épinéphrine, selon le cas.

Les patients présentant des infections ou des tumeurs malignes sous-jacentes doivent être adressés aux sous-spécialistes appropriés pour un bilan diagnostique supplémentaire, et pour un traitement une fois le diagnostic posé. Les patients souffrant d’insuffisance surrénale nécessitent généralement un traitement de substitution par corticostéroïdes.

Quels autres traitements sont utiles pour réduire les complications ?

Les patients souffrant d’un prurit sévère doivent être traités de manière symptomatique avec des crèmes ou lotions hydratantes topiques et des antihistaminiques, de première génération (diphénhydramine ou hydroxyzine) ou de deuxième génération (loratidine, fexofénadine ou cétirizine).

Que devez-vous dire au patient et à sa famille à propos du pronostic ?

Comme pour le traitement, le pronostic dépend de la cause sous-jacente de l’éosinophilie.

Scénarios « What if ».

L’éosinophilie ayant un large diagnostic différentiel, il existe de nombreux points de décision potentiels dans son bilan et son traitement. Le plus important d’entre eux est l’identification des affections mettant en jeu le pronostic vital de façon imminente (en particulier l’anaphylaxie) et de celles qui, bien que non urgentes, nécessitent un bilan rapide et décisif.

Ce dernier groupe comprend l’insuffisance surrénale fulminante, les hémopathies malignes agressives et les vascularites (Churg-Strauss et granulomatose avec polyangéite), qui peuvent avoir une évolution agressive si elles ne sont pas traitées rapidement. Un bilan initial complet tel que celui décrit ci-dessus permettra de déterminer les sous-spécialistes qui seront les plus utiles pour identifier et traiter ces affections.

Pathophysiologie

Les éosinophiles sont des membres terminalement différenciés de la lignée granulocytaire. Ils descendent du même progéniteur myéloïde commun qui donne naissance à d’autres cellules hématopoïétiques qui mûrissent dans la moelle osseuse, notamment les érythrocytes, les plaquettes, les neutrophiles et les monocytes. Ils partagent un progéniteur commun plus différencié avec les basophiles. Le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF), l’interleukine (IL)-3 et l’IL-5 jouent tous un rôle important dans le développement des éosinophiles, l’IL-5 jouant un rôle particulièrement important dans la différenciation et l’activation. Une fois différenciés, les éosinophiles migrent de la moelle osseuse vers les tissus périphériques, principalement l’intestin, où ils résident jusqu’à la sénescence ou l’activation ; ainsi, la présence d’éosinophiles dans le sang périphérique est peu fréquente en l’absence de facteurs stimulants.

Pour la plupart, les éosinophiles sont synthétiquement inactifs et agissent principalement par la dégranulation et la libération de médiateurs préstockés. Certains d’entre eux, comme la protéine basique majeure (MBP), la protéine cationique éosinophile et la neurotoxine dérivée des éosinophiles, sont directement cytotoxiques pour les parasites, tandis que d’autres (leucotriènes et prostaglandines) induisent des changements locaux comme la vasodilatation et l’augmentation de la perméabilité vasculaire, qui aident au développement d’une réponse immunitaire plus robuste.

Le mécanisme le plus courant et le mieux compris pour l’activation physiologique des éosinophiles se produit par la voie médiée par les T helper (Th) 2, qui est importante dans les réactions allergiques et atopiques et comme réponse aux infections helminthiques. Dans cette voie, la stimulation antigénique des cellules Th2 conduit à la production de cyokines et de chimiokines spécifiques, notamment l’IL-5. Ces produits entraînent le recrutement d’éosinophiles existants vers le site d’activation Th2 et les incitent à libérer leur contenu cellulaire, tout en stimulant la production de nouveaux éosinophiles dans la moelle osseuse ; le processus de dégranulation proprement dit est ensuite généralement stimulé par la réticulation des récepteurs de surface par l’immunoglobuline. Dans le même temps, la réponse Th2 entraîne également le recrutement de mastocytes et la production d’IgE.

La pathogenèse des syndromes hyperéosinophiliques (HES) et d’autres maladies clonales des éosinophiles est distincte de ces mécanismes physiologiques. La voie la mieux comprise se développe dans le contexte de l’anomalie génétique la plus courante qui sous-tend les syndromes hyperéosinophiliques, dans laquelle une délétion interstitielle du chromosome 4q12 conduit à la formation du produit génique de fusion FIP1L1-PDGFRα, une tyrosine kinase activée de manière constitutive qui conduit à la production d’éosinophiles différenciés terminaux.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer une éosinophilie ?

Cela est discuté ci-dessus.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être ordonnées ?

Cela est discuté ci-dessus.

Quelles sont les preuves ?

Cools, J, DeAngelo, DJ, Gotlib, J. « Une tyrosine kinase créée par la fusion des gènes PDGFRA et FIP1L1 comme cible thérapeutique de l’imatinib dans le syndrome hyperéosinophilique idiopathique ». N Engl J Med. vol. 348. 2003. pp. 1201

Golkar, L, Bernhard, JD. « Mastocytosis ». Lancet. vol. 349. 1997. pp. 1379

Gotlib, J, Cools, J, Malone, JM. « La tyrosine kinase de fusion FIP1L1-PDGFRalpha dans le syndrome hyperéosinophilique et la leucémie éosinophilique chronique : implications pour le diagnostic, la classification et la gestion ». Blood. vol. 103. 2004. pp. 2879

Kargili, A, Bavbek, N, Kaya, A. « Eosinophilia in rheumatologic diseases ; a prospective study of 1000 cases ». Rheumatol Int. vol. 24. 2004. pp. 321

Kaufman, LD, Krupp, LB. « Syndrome d’éosinophilie-myalgie, syndrome de l’huile toxique et fasciite diffuse avec éosinophilie ». Curr Opin Rheumatol. vol. 7. 1995. pp. 560

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Paganelli, R, Scala, E, Mazzone, AM. « Cytokines de type Th2, hyperéosinophilie et interleukine-5 dans la maladie du VIH ». Allergy. vol. 52. 1997. pp. 110

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