La plupart des événements fatals (médiane, 70% chez les hommes et 64% chez les femmes) se produisent avant que les patients ne parviennent à l’hôpital.4,6,13,49-51 Après l’admission, la mortalité ajustée à l’âge est plus importante chez les femmes (26,9 et 21,8 %, respectivement ; ratio, 1,24).4,6

Il existe une forte corrélation inverse entre le taux d’événements dans la population et le ratio de mortalité entre les hommes et les femmes (figure 5). Les pays d’Europe du Sud constituent un exemple de ce phénomène : on y trouve une faible incidence d’IAM ainsi qu’un rapport élevé entre la mortalité des femmes et celle des hommes.2,6 Les raisons de cette variabilité géographique considérable de la mortalité de la population peuvent clairement être trouvées dans les différences culturelles, les systèmes de santé et, sans doute, les différences réelles dans l’incidence et la gravité de l’IAM. Malgré tout, aucune de ces hypothèses n’a été profondément explorée jusqu’à présent et devrait constituer un domaine d’intérêt pour les recherches futures.

Figure 5. Odds ratio de mortalité femmes/hommes dans 38 centres MONICA/Organisation mondiale de la santé, ordonné par l’incidence dans la population de l’infarctus du myocarde chez les hommes de 35 à 64 ans (A), et par l’incidence dans la population chez les femmes du même âge (B).

Observations chez les patients hospitalisés

La mortalité préhospitalière élevée dans les deux sexes est un défi sérieux pour la santé publique et si elle peut être réduite, elle aurait un impact plus important sur la mortalité totale à 28 jours due à l’IAM que toute autre avancée thérapeutique à ce jour. Ceci étant dit, il faut admettre que le système de santé doit également diriger ses efforts vers les patients qui parviennent à se rendre à l’hôpital et, ainsi, diminuer la mortalité hospitalière due à l’IAM.51

On manque d’informations détaillées sur le tableau clinique et les antécédents médicaux d’un nombre important de patients qui meurent avant d’arriver à l’hôpital, ce qui rend difficile la détermination précise de l’étiologie du décès coronarien,1,5 et qui sont ensuite inclus dans les registres de population (1%-51%). Cependant, cette information est disponible pour les patients inclus dans les registres hospitaliers,6,12,21,49,52 qui sont, par conséquent, les seuls dans lesquels il est possible de déterminer si la plus grande mortalité chez les femmes après un IAM est liée à une plus grande comorbidité ou à la gravité de la maladie.22

Le tableau 1 présente les caractéristiques et les résultats de base des études publiées à ce jour où il a été possible d’estimer le risque relatif de décès après un IAM pour les femmes et de déterminer pour quelles variables le risque a été ajusté. Dans 14 des 19 registres ayant inclus des patients de façon consécutive, le risque relatif (RR) pour les femmes était >1,20, et dans 9, il était >1,39. Dans 10 de ces études, le RR était statistiquement significatif. Il faut souligner que le RR était de 1,50 dans toutes les études portant sur la région méditerranéenne – principalement l’Espagne – et qui comprenaient une large tranche d’âge. Seules 3 des études ont rapporté un RR inférieur à 1 ; dans 2 d’entre elles, les patients étaient âgés de >64 ans, mais le risque n’était pas statistiquement significatif.

Dans l’étude MONICA-WHO, un schéma similaire a été trouvé dans la relation entre le ratio de mortalité homme/femme à 28 jours et l’incidence de l’IAM chez les patients hospitalisés.5 Le ratio de mortalité homme/femme était également plus élevé dans les régions où les taux d’incidence de l’IAM étaient plus faibles.13-16

MORTALITÉ À LONG TERME

Peu d’études ont comparé la mortalité des hommes et des femmes au-delà de 6 mois. Le tableau 2 présente une sélection d’articles qui ont décrit l’évolution des patients entre 6 mois et 14 ans13,30,31,34,36-38,41,42.

Si l’on considère l’âge moyen au moment de l’apparition des symptômes de l’IAM, un suivi de plus de 15 ans donnerait des résultats similaires dans les deux sexes.

Un plus grand risque de mortalité chez les femmes a été trouvé dans les suivis 10,14,39 En revanche, dans les études qui ont analysé des périodes plus longues, aucune différence n’a été observée entre les hommes et les femmes,13,29,30,32-34,37,43,44 un plus grand risque de décès chez les femmes35 ou une mortalité plus faible statistiquement significative chez les femmes.31,36,38,41,42,44

SOURCES DE VARIATION QUI AFFECTENT LA COMPARABILITÉ DES RÉSULTATS

Les critères de sélection varient d’une étude à l’autre. La base de population peut modifier la façon dont les résultats sont perçus53. La limite d’âge supérieure est l’un des facteurs cruciaux pour l’évaluation des différences de population entre les sexes ; cependant, l’inclusion de cas incidents ou de cas incidents plus récurrents, d’IAM sans onde Q ou de patients souffrant d’angine instable dans les registres hospitaliers peut également limiter la comparabilité entre eux.

De nombreuses études qui se sont penchées sur le rôle joué par le sexe dans la survie à l’IAM n’ont pas été conçues à l’origine dans ce but, comme les essais cliniques ou les registres d’IAM qui incluaient des patients non consécutifs.11,19,20,25,32

Il existe un grand nombre de durées de suivi utilisées pour établir la mortalité : à 28 jours à l’échelle de la population ou chez les patients hospitalisés, à 28 jours parmi les survivants à 24 h, et la mortalité préhospitalière ou la mortalité à 24 h, sont autant d’exemples de la variabilité que l’on retrouve dans la littérature, ainsi que d’autres moins précis, comme la période d’hospitalisation.

Une autre source de variation et d’incertitude est liée à certaines études qui ont exclu les patients décédés aux urgences. Ce biais est particulièrement important, car la plupart des décès surviennent dans les premières 24 h.6

Les tableaux 1 et 2 comprennent le RR ajusté ou odds ratio (OR). Cependant, il existe une grande hétérogénéité dans le nombre et le type de variables incluses dans cet ajustement. En dehors de l’âge, qui est clairement un facteur de confusion lié à la fois à la mortalité et au sexe, d’autres variables liées au risque antérieur de chaque patient nécessitent également un ajustement afin de prendre en compte leur capacité à répondre à la maladie. En outre, les procédures de revascularisation utilisées peu après l’apparition des symptômes peuvent modifier radicalement le pronostic et doivent également être incluses dans les modèles. Enfin, pour déterminer si le risque plus élevé chez les femmes est attribuable à une plus grande gravité, on peut inclure dans les modèles des variables telles que le choc cardiogénique, l’œdème pulmonaire ou les arythmies ventriculaires graves qui pourraient aider à évaluer cette situation de risque grave accru. Malheureusement, les analyses multivariées effectuées dans de nombreuses études répertoriées dans les tableaux 1 et 2 consistent uniquement en des régressions logistiques pas à pas. Ce fait entrave la comparabilité des résultats.

Explications possibles d’un mauvais pronostic à court terme chez les femmes après un premier infarctus du myocarde

La classe de Killip mesure la présence et la gravité de la dysfonction ventriculaire gauche et est l’un des prédicteurs les plus puissants de la mortalité après un IAM54. Les femmes qui la présentent ont plus souvent des antécédents d’insuffisance cardiaque que les hommes et reçoivent généralement plus de médicaments diurétiques et inotropes.26 Cependant, dans l’ensemble, les femmes reçoivent moins de traitement que les hommes (voir ci-dessous).55-59 La fonction diastolique pendant l’ischémie myocardique est probablement liée à la plus grande fréquence des classes III-IV de Killip trouvées chez les femmes dans la phase aiguë de l’IAM. Cependant, cela ne s’accompagne pas nécessairement d’une fraction d’éjection plus faible (en fait, le contraire a été observé) ou de lésions nécrotiques plus étendues que chez les hommes.28,29,35 Comme nous l’avons mentionné, les femmes présentent une classe de Killip plus faible que les hommes pendant la phase aiguë de l’IAM.13,28,59 Quel que soit l’âge au moment de la présentation, les femmes développent des complications plus graves que les hommes en termes d’insuffisance cardiaque et de réinfarctus, même lorsque la fonction ventriculaire est similaire à l’admission. Cela pourrait indiquer que la réserve cardiaque est plus faible chez les femmes et que la fonction diastolique est moins bonne25. Ces éventuelles différences entre les sexes concernant la fonction diastolique nécessitent probablement une étude approfondie.

De manière surprenante, les femmes semblent également développer plus fréquemment une régurgitation mitrale, une rupture septale, une rupture de la paroi libre, des anévrismes ventriculaires, une asystole et un bloc auriculo-ventriculaire avancé que les hommes après un IAM,14,31,59 mais moins de fibrillation ou de tachycardie ventriculaire.14

La possibilité que les femmes aient des artères coronaires de plus petit calibre, moins de vaisseaux collatéraux ou une ischémie de plus longue durée ont également été suggérées pour expliquer ces différences.21,25,28

Certaines théories sont basées sur la physiopathologie. Elles incluent l’existence d’états d’hypercoagulabilité60 et de spasmes coronariens61, qui sont des mécanismes décrits chez les jeunes femmes et qui pourraient expliquer une plus grande mortalité après un IAM par rapport aux hommes, à court et à long terme ; de telles différences n’ont pas été retrouvées lorsque les âges étaient >75.62,63

Un mécanisme génétique possible a également été décrit, selon lequel les femmes seraient plus susceptibles de présenter des événements ischémiques par rapport aux hommes lorsqu’il existe des antécédents familiaux de cardiopathie ischémique64.

PRESENTATION DES SYMPTÔMES D’INFARCTURE CHEZ LES FEMMES

Certaines études ont montré que les femmes présentent des crises cardiaques silencieuses plus fréquemment que les hommes après 55 ans,24 ce qui pourrait être facilement expliqué par la plus grande prévalence du diabète chez les patients atteints d’IAM. Cela expliquerait également le fait que les femmes présentent plus fréquemment que les hommes des signes d’insuffisance cardiaque grave comme premier symptôme d’IAM.13,16,21 Il semble que les femmes présentent non seulement des symptômes plus modérés d’IAM, mais qu’elles développent plus fréquemment des symptômes atypiques, comme une gêne abdominale et une dyspnée.54 Entre 13 et 25% des épisodes d’ischémie myocardique sont dépourvus de symptômes en raison de la présence de diabète et de l’âge avancé.28

HOSPITALISATION RETARDÉE

En moyenne, les admissions à l’hôpital sont retardées de 1 h par rapport aux hommes, probablement en raison des symptômes atypiques.56,59 Ce facteur, ainsi que ceux décrits ci-dessus et l’âge avancé, expliqueraient le moindre recours à la thrombolyse et, en partie, le plus mauvais pronostic à court terme.14,25,28,29,52

Utilisation de procédures diagnostiques et thérapeutiques

Les femmes reçoivent également un traitement médicamenteux moins agressif, avec moins d’aspirine, de bêta-bloquants (à la fois en phase aiguë et à la sortie de l’hôpital) et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.56,58,59 Ces différences s’expliquent probablement par l’âge plus avancé, la comorbidité et la classe de Killip à l’admission. En outre, les femmes subissent moins de procédures diagnostiques (coronarographie) et thérapeutiques (telles que le pontage aorto-coronarien et l’angioplastie) et celles-ci sont effectuées plus tard que chez les hommes, même après ajustement pour l’âge et la localisation de l’IAM.11,12,25,54,55 Dans certaines études, il semble que le pourcentage d’angiographies coronaires et d’interventions percutanées soit plus faible chez les femmes, mais cette différence disparaît après ajustement en fonction de la comorbidité et de l’âge,59 et ne persiste que dans les cas où les indications sont plus incertaines.57 Une sous-étude récente portant sur des patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST souligne la sous-utilisation de l’angiographie chez les femmes, en particulier dans les groupes à haut risque, ainsi qu’une augmentation à court terme de l’angine réfractaire et des réadmissions dues à l’angine.58 Si l’on tient compte du fait que les femmes souffrant d’IAM présentent des symptômes plus graves que les hommes, il est raisonnable de supposer que même l’absence de différences dans l’utilisation des procédures de diagnostic et des traitements invasifs peut être interprétée comme leur sous-utilisation chez les patients qui bénéficieraient d’une approche plus agressive58. Dans les pays à faible incidence, on n’observe pas de différences dans l’utilisation de ces procédures.13,14

Compte tenu des difficultés rencontrées lors de la comparaison des résultats des études publiées, il semble souhaitable de trouver un moyen d’analyser et de présenter des résultats standardisés, ce qui pourrait consister à inclure les cas consécutifs d’IAM à onde Q admis à l’hôpital (et pas seulement ceux disposant d’une unité de soins coronariens). Il n’est pas non plus nécessaire d’imposer des limites d’âge, mais il est conseillé d’effectuer des sous-analyses dans le sous-groupe des 25 à 74 ans. Un suivi standard de 28 à 30 jours et l’ajustement du risque de décès chez les femmes en fonction de l’âge, du diabète, de l’hypertension et du tabagisme sont également recommandés pour faciliter la comparabilité entre les études.

Dans l’ensemble, la mortalité due aux MCV est plus faible chez les femmes jusqu’à 84 ans, et la mortalité de la population due à l’IAM est de deux à sept fois inférieure à celle des hommes de 25 à 64 ans. Cet avantage est perdu dès qu’un premier IAM est survenu : la mortalité à 28 jours chez les femmes tend à être environ 20 % plus élevée après ajustement en fonction de l’âge, en particulier chez celles provenant de régions où l’incidence de cette maladie est faible. Chez les patients hospitalisés, la mortalité est plus élevée chez les femmes, mais exclusivement chez les patients présentant un premier IAM à onde Q : cette différence n’a pas été constatée en Espagne pour les autres syndromes coronariens aigus.52 On perçoit une différence dans la distribution des décès entre les hommes et les femmes au cours des 28 jours suivant l’apparition des symptômes, ce qui indique des mécanismes de décès différents : fibrillation ventriculaire chez les hommes et insuffisance ventriculaire chez les femmes. Les traitements utilisés sont proportionnellement moins agressifs chez les femmes. Tout ceci indique qu’un changement d’attitude est nécessaire dans tous les contextes sanitaires afin de pouvoir identifier plus rapidement les femmes qui ont commencé à présenter les symptômes d’un syndrome coronarien aigu afin d’accélérer le diagnostic et d’augmenter l’utilisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques, de sorte qu’elles soient proportionnelles à la gravité du tableau présenté.65

Section sponsorisée par le laboratoire du Dr Esteve

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