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Q : Nous recherchons des informations concernant les plages de référence pour le liquide pleural pour les protéines totales, les LD, le glucose, l’amylase, le pH, le cholestérol et les triglycérides, les liquides organiques péritonéaux pour l’albumine, les protéines totales et l’amylase. Avez-vous des gammes de référence publiées pour ces fluides corporels ?

A : Le format standard utilisé pour établir les gammes de référence pour tous les divers fluides corporels séreux n’a pas été bien établi. Et parmi les références publiées, la littérature montre une certaine variation dans ce qui est considéré comme « normal ». Contrairement à la prise d’un échantillon de sang qui est analysé pour voir s’il y a une anomalie, le besoin de prélever d’autres liquides organiques pour des raisons de diagnostic implique généralement qu’il y a un problème médical existant.

Effusions pleurales
Le liquide pleural (FP) se trouve normalement dans l’espace entre le poumon et la paroi thoracique (les quantités normales sont estimées entre 10 et 20mL) et sa composition biochimique est similaire à celle du plasma1. Cependant, un excès de PF peut s’accumuler en raison d’un certain nombre de troubles différents, ce qui entraîne un épanchement pleural (EP). Il est obtenu par une procédure appelée thoracentèse. Environ 1,3 million d’individus aux Etats-Unis sont diagnostiqués avec un EP chaque année.2

Les EP peuvent être classés comme un EP transudatif ou un EP exudatif. Une EP transsudative peut survenir au cours de maladies systémiques telles que l’insuffisance cardiaque, la cirrhose (avec ascite) ou l’hypoalbuminémie (due au syndrome néphrotique), tandis que l’EP exsudative résulte d’un processus local anormal, tel que la pneumonie, le cancer, l’embolie pulmonaire et l’infection virale1,3.
Bien qu’une fourchette de référence pour le PF ne soit pas aussi tranchée que celle observée pour d’autres tests de laboratoire clinique, en général, un PF normal peut présenter les caractéristiques suivantes :

• Apparence : Principalement clair, de couleur paille et inodore
• pH de 7,60 à 7,64
• Contenu protéique de moins de 1 à 2 g/dL
• Moins de 1 000 WBC/µL
• Taux de glucose similaire à celui du plasma
• Lactate déshydrogénase (LD) de moins de la moitié de celui trouvé dans le plasma4.

Les critères de Light sont couramment utilisés pour évaluer les EP anormales.2,5 Selon les critères de Light, un exsudat d’EP est présent si un ou plusieurs des éléments suivants existent :5

• Protéines d’EP : Rapport des protéines sériques >0,5
• PE LD : Rapport des LD sériques >0,6
• PE LD : >2/3 de la limite supérieure de la gamme de référence des LD sériques

Si aucun de ces critères n’est présent, l’EP est considéré comme un transsudat.1 En général, les critères de Light identifient correctement les exsudats, mais ils peuvent classer à tort 20 % à 25 % des transsudats comme des exsudats.1,3,4

L’examen visuel des EP exsudatives peut montrer une turbidité et peut être laiteux, hémorragique ou de couleur verdâtre. L’évaluation d’un PE exsudatif a montré :3,4,6

• Les taux de DL >0,45 de la limite supérieure des valeurs sériques normales
• Le taux de protéines >2.9 g/dL
• Taux de cholestérol >45 mg/dL
• Triglycérides >110 mg/dL
• Gradient d’albumine (albumine sérique moins albumine du PE) 12g/L pour les transsudats
• WBC >500 /µL
• L’hématocrite du PE est >50 pour cent de l’hématocrite du sang périphérique, le patient a un hémothorax
  pH de 7.44 à 7,30
• PF Amylase : Rapport amylase sérique >1
• PF Créatinine : Créatinine sérique >1
• Effusions transsudatives : 6
• Apparence : Tendance à être clair de couleur jaune
• Cellules nucléées : Moins de 500 cellules nucléées/µL
• La LD du PE : LD sérique (limite supérieure normale) : Le rapport est
• Glucose : Niveau similaire au taux de glucose sérique
• Cholestérol : Moins de 520mg/L
• pH de 7,45 à 7,55

Certains analytes supplémentaires ont également été notés comme ayant une certaine valeur dans l’évaluation des épanchements pleuraux. Il a été démontré que le peptide natriurétique N-terminal pro-cerveau (NT-proBNP) est élevé dans l’insuffisance cardiaque (>1 300-4 000 ng/L). Les épanchements présentant des taux élevés de LD (>1 000 UI/L) ont été associés à l’empyème, aux tumeurs malignes, aux épanchements rhumatoïdes, à la paragonimiasis (douve pulmonaire) et à Pneumocystis jiroveci (anciennement P carinii). La présence de biomarqueurs, tels que l’antigène carcinoembryonnaire (CEA), l’énolase spécifique des neurones (NSE), le CA 125, le CA 19-9, l’alpha-foetoprotéine (AFP), le CYFRA 21-1 et l’ostéopontine, permet de différencier les EP malignes des EP bénignes. Une maladie du pancréas peut entraîner une élévation du taux d’amylase dans l’EP et peut atteindre des niveaux de 100 000 UI/L.6
La lymphocytose (>85 pour cent des cellules nucléées) est observée dans la tuberculose, le lymphome, la sarcoïdose et plusieurs autres troubles. L’éosinophilie (>10 pour cent des cellules nucléées) peut être rencontrée en cas d’embolie pulmonaire, d’EP bénigne de l’amiante, de maladies parasitaires, d’infections fongiques et avec certains médicaments. D’autres tests peuvent être effectués, notamment des cultures/taches de Gram en cas de maladie infectieuse ou des études immunologiques (telles que ANA, RF) lorsque des processus auto-immuns peuvent être impliqués.4

Les fluides péritonéaux
Le péritoine est constitué de membranes séreuses qui tapissent la cavité péritonéale grâce à un réseau de cellules mésothéliales et de collagène8. L’accumulation pathologique de liquide péritonéal donne lieu à un liquide d’ascite (obtenu par péritonéocentèse) qui est généralement soumis au laboratoire pour évaluation.9 La quantité de liquide péritonéal normalement présente est de 5mL à 20mL, mais peut atteindre 50mL, en particulier chez les femmes pendant l’ovulation.8,9
Comme pour les PF, les plages de référence ne sont généralement pas publiées dans le cadre des directives standard de laboratoire clinique. Cependant, certaines valeurs seuils ont été déterminées en fonction de ce que l’on pourrait trouver dans des fluides normaux.9-12

• Densité spécifique :
• Protéines : 3g/dL
• Glucose : similaire au glucose sanguin
• Amylase : similaire à l’amylase sanguine
• UBN : similaire à l’azote uréique sanguin
• WBC :
• pH de 7,5 à 8

Le liquide péritonéal est souvent clair et/ou de couleur légèrement jaunâtre. Une couleur trouble, turbide, suggère une infection, tandis qu’une couleur laiteuse suggère une affection inflammatoire comme une péritonite, une pancréatite ou une appendicite. Une couleur rouge correspond à une ponction traumatique (l’échantillon contient des caillots) ou à une tumeur maligne (une ponction non traumatique ne contient pas de caillots). Une couleur verdâtre a été associée à une rupture de la vésicule biliaire, une pancréatite ou une perforation intestinale.10,11

Les fluides péritonéaux peuvent également être identifiés comme un exsudat ou un transsudat. Les exsudats sont le plus souvent associés à des infections, des néoplasmes, des traumatismes, des pancréatites ou des ruptures de la vésicule biliaire. Les transsudats peuvent être causés par une insuffisance cardiaque congestive, une cirrhose hépatique ou une hypoprotéinémie (syndrome néphrotique). Le liquide péritonéal résultant d’un état inflammatoire contient généralement un nombre accru de globules blancs qui sont principalement des neutrophiles et des cellules mésothéliales réactives. Les transsudats présentent souvent plus de lymphocytes.9,11

Le gradient d’albumine sérique-ascite (SAAG) est un moyen raisonnablement fiable de différencier les fluides transsudats et exsudats (albumine sérique moins le taux d’albumine ascitique). Les transsudats, tels qu’on les trouve dans l’hypertension portale, présentent un niveau de SAAG de 1,1 g/dL ou plus, alors que des valeurs inférieures à 1,1 g/dL sont observées chez les patients ayant une pression portale normale et présentant des exsudats ascitiques.7,9

Des tests supplémentaires à prendre en compte dans l’évaluation des liquides d’ascite : 9,11,12

• Un rapport bilirubine du liquide ascitique/ bilirubine sérique de 0,6 ou plus est compatible avec un exsudat, généralement dû à la présence de bile.
• La DL est supérieure à 130 U/L ; le rapport DL/sérum du liquide >0.6 suggère une effusion maligne
  .
• Si les protéines totales sont supérieures à 3,0 g/dL (le rapport liquide ascitique/sérum est >0,4-0,5), on considère qu’un exsudat en est la cause.
• Un taux d’amylase trois fois supérieur au taux plasmatique suggère une
  ascite pancréatique.
• Une phosphatase alcaline de >10 U/L est observée dans les lésions des viscères creux ; >240 U/L est observée dans les péritonites secondaires.
• Les taux d’azote uréique et de créatinine supérieurs aux taux sanguins peuvent être la conséquence d’une fuite intrapéritonéale d’urine en dehors des voies urinaires.
• Le cholestérol >45-48 mg/dL a été utilisé pour différencier une ascite maligne d’une ascite non maligne.
• Les triglycérides >199 mg/dL ou supérieurs au taux sanguin seraient préoccupants.
• Le glucose qui est

Les marqueurs tumoraux (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) peuvent également avoir une certaine valeur lors de l’évaluation du liquide d’ascite pour la présence de certaines cellules malignes. Le CA-125 peut être élevé dans les échantillons de liquide péritonéal provenant de patientes atteintes de carcinomes des ovaires, des trompes de Fallope ou de l’endomètre. Il convient de noter qu’il peut également être positif dans certains troubles non malins tels que les maladies cardiovasculaires ou les maladies hépatiques chroniques.9

Chaque laboratoire doit examiner attentivement la littérature et prendre des décisions individuelles dans l’élaboration de directives pour l’évaluation de tous les fluides corporels. La collaboration avec les cliniciens est souvent la meilleure approche pour établir ces lignes directrices afin que des algorithmes diagnostiques appropriés soient développés pour inclure les tests de laboratoire, les études d’imagerie et la présentation clinique lors du diagnostic et de la prise en charge des patients présentant des épanchements.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Troubles médiastinaux et pleuraux. In : Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19e éd. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapitre 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. L’art de l’analyse du liquide pleural. Clin Pulmon Med. 2013 ; 20(2):77-96.
3. Light RW. Troubles de la plèvre. In : Principes de médecine interne de Harrison, 19e éd. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY : McGraw-Hill ; Chap 316.
4. Rubins J. Bilan de l’épanchement pleural. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Les critères de la lumière. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Consulté le 28 février, 2016.
6. Sahn SA. Tirer le meilleur parti de l’analyse du liquide pleural. Revue. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Épanchements pleuraux, péritonéaux et péricardiques – une approche biochimique. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Cavité péritonéale. In : Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment : Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY : McGraw-Hill ; Chapitre 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Liquides corporels cérébrospinal, synovial, séreux et échantillons alternatifs. In : Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22e éd. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Chapitre 29.
10. Shah R. Bilan d’ascite. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analyse du liquide péritonéal : Analyse du liquide ascitique, ponction péritonéale ou paracentèse abdominale, ou ponction abdominale, partie 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Référence de laboratoire clinique. MLO. http://www.clr-online.com/.