Une procuration de soins de santé de l’Illinois est un formulaire utilisé pour désigner une autre personne pour gérer les besoins médicaux et la prise de décision d’une autre personne. Le formulaire ne prend effet qu’après que la personne ne soit plus en mesure de parler pour elle-même. Dans ce cas, l’agent choisi prendra les décisions relatives aux soins de santé en son nom et donnera des instructions au personnel médical sur les souhaits du patient. Le formulaire est souvent complété par un testament de vie qui décrit l’intention de la personne sur les options de traitement de fin de vie.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
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Procuration relative aux soins de santé dans l’Illinois – Version 2
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Procuration de soins de santé de l’Illinois – Version 3
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Lois
Statut – 755 ILCS 45/Art. IV
Exigences de signature (755 ILCS 45/4-10) – Un (1) témoin.
Comment écrire
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Partie I. Le mandant
(1) Nom du mandant. Ce document doit être établi par la partie privée qui souhaite désigner un mandataire de soins de santé spécifique ayant le pouvoir de délivrer ou de refuser son consentement concernant son traitement médical lorsqu’elle est frappée d’incapacité. Connu comme le mandant derrière ce document, cette partie privée doit être identifiée par son nom complet.
(2) Adresse du mandant. L’adresse résidentielle maintenue par le Principal de l’Illinois est attendue avec son nom.
Partie II. Le mandataire médical
(3) Nom du mandataire de soins de santé. L’agent de soins de santé de l’Illinois que le mandant souhaite nommer comme personne chargée de prendre des décisions médicales en cas d’incapacité doit être identifié.
(4) Adresse résidentielle.
(5) Téléphone de l’agent de soins de santé.
Partie III. Le tuteur potentiel
(6) Tuteur de la personne du principal. Il peut y avoir des cas où les tribunaux de l’Illinois détermineront qu’il est nécessaire qu’un tuteur nommé par le tribunal soit assigné au principal. Ce modèle de nomination peut être utilisé pour nommer l’agent de soins de santé pour ce rôle (en cochant la déclaration appropriée) ou solidifier qu’au moment de l’exécution de ce document, le principal n’endosse pas nécessairement l’agent de soins de santé pour le rôle de tuteur nommé par le tribunal en laissant la déclaration de la case à cocher non cochée.
Partie IV. Activation des pouvoirs médicaux.
(7) Effet. Le pouvoir de représenter les préférences médicales du mandant devant les médecins de l’Illinois nécessitera un événement pour déclencher l’effet de ce document (qui est d’accorder ce pouvoir au mandataire de soins de santé nommé ci-dessus). Le mandant peut régler ce document pour qu’il ne devienne actif que lorsqu’il ne pourra plus prendre de décisions en matière de soins de santé sans donner au préalable aucun pouvoir au mandataire, il peut accorder au mandataire le pouvoir d’accéder à ses dossiers médicaux et d’en discuter tout en restant incapable de prendre les décisions en matière de soins de santé du mandant jusqu’à ce que le mandant soit diagnostiqué comme incapable, ou, si le mandant le préfère, il peut régler ce document pour qu’il soit en vigueur dès qu’il est signé. Sachez que les décisions du mandant auront toujours la priorité. Une seule des déclarations d’effet peut être paraphée par le mandant pour appliquer cette définition à la nomination.
Partie V. Traitements de maintien en vie
(8) Qualité de vie Vs longévité. Le mandant peut indiquer s’il a l’intention de recevoir un traitement uniquement si sa qualité de vie peut être maintenue ou s’il souhaite recevoir un traitement pour prolonger sa vie indépendamment de l’effet sur la façon dont le mandant vivra par la suite. Il s’agit d’une zone facultative qui peut être satisfaite en sélectionnant l’une des deux cases à cocher qui représentent le mieux les souhaits du mandant.
Partie VI. Limitations spécifiques
(9) Limitations et restrictions. Le document en cours d’achèvement permet au mandataire de soins de santé d’opérer au maximum de ce que les lois de l’Illinois permettent cependant, cela ne signifie pas que le mandant doit se résigner à cette condition. Il ou elle peut inclure des limitations aux pouvoirs principaux de l’agent de soins de santé ou même restreindre complètement l’agent de certaines actions ou décisions en déclarant de telles dispositions dans cette nomination. Ceci est laissé à la discrétion du mandant qui émet ce document dans l’Illinois.
Partie VII. Signature du principal
(10) Signature. Le mandant de l’Illinois doit signer de son nom le modèle rempli (idéalement) devant deux témoins pour que cette nomination prenne effet et devienne valide.
(11) Date. Le mandant est également tenu d’enregistrer la date actuelle immédiatement après avoir complété sa signature.
Partie VIII. Témoignage des témoins
(12) Rapport des témoins. L’une des deux cases à cocher doit être sélectionnée par le témoin validant la signature du mandant. Il s’agira de rapporter si le témoin a physiquement vu la signature ou si le mandant a informé le témoin que la signature fournie est authentique.
(13) Nom du témoin. Le nom imprimé du témoin doit apparaître sous la déclaration faite.
(14) Adresse du témoin.
(15) Signature du témoin. Le témoin ne doit signer son nom que si la déclaration de confirmation ci-dessus (y compris le choix effectué) est vraie.
(16) Date de signature.
Partie IX. Agent successeur
(17) Agent successeur n°1. Par mesure de précaution, le mandant peut continuer à désigner deux autres parties. Ici, un agent qui peut hériter du rôle de l’agent de soins de santé de l’Illinois du principal si celui nommé initialement dans la partie I se retire de ce rôle, voit ses pouvoirs révoqués ou est incapable d’agir au nom du principal. Ce mandataire successeur ne pourra pas exercer le pouvoir du principal tant que le mandataire de soins de santé n’aura pas rempli ce rôle. Pour mettre en branle cette précaution, le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du mandataire successeur que le mandant souhaite pour ce poste.
(18) Mandataire successeur n°2. En plus de l’agent successeur #1, le mandant peut mettre en place une deuxième partie pour assumer le rôle d’agent de soins de santé en Illinois si l’agent de soins de santé de l’Illinois et l’agent successeur #1 ne peuvent pas agir dans leurs rôles désignés.
