Abstract

La restriction de croissance fœtale (RFC) progressive est souvent une indication d’accouchement. Dans les grossesses gémellaires dichorioniques diamniotiques (DD) dont le retard de croissance ne touche qu’un seul fœtus (selective fetal growth restriction : sFGR), le jumeau normal est également accouché prématurément. Il n’y a pas encore assez de preuves sur le moment optimal de l’accouchement pour les jumeaux DD avec RSCG en fonction de la discordance et de l’âge gestationnel. Nous rapportons trois ensembles de jumeaux DD avec sFGR (arrêt de croissance presque complet affectant un fœtus pendant ≥2 semaines) avant 30 semaines de gestation. L’intervalle entre l’arrêt de croissance et l’accouchement était de 21-24 jours et la discordance était de 33,7-49,8%. Une étude à grande échelle n’a montré aucune différence de mortalité globale ou de résultat à long terme entre l’accouchement immédiat et l’accouchement différé pour le RAF, alors que de nombreuses études ont identifié un risque de retard de développement après l’accouchement du fœtus à croissance normale avant 32 semaines. Par conséquent, l’accouchement de jumeaux DD avec sFGR devrait être retardé si l’état du fœtus sFGR le permet afin d’augmenter l’âge gestationnel du fœtus à croissance normale.

1. Introduction

Lorsque le retard de croissance fœtale (RCAF) est progressif, sans augmentation du poids corporel fœtal estimé (PCF) et détérioration des paramètres de flux Doppler mesurés au niveau de l’artère ombilicale et du canal veineux, l’accouchement est nécessaire. Cependant, il n’existe pas de consensus sur le moment optimal de l’accouchement. L’accouchement précoce comporte les risques associés à la prématurité, mais tout retard peut accroître les dommages hypoxiques. Chez les jumeaux monochoriaux, un fœtus peut présenter un retard de croissance alors que la croissance de l’autre fœtus est normale. C’est ce qu’on appelle le retard de croissance fœtal sélectif (RVS), dont la fréquence est de 10 à 15 %. Cependant, il n’existe aucun rapport sur la prise en charge des grossesses gémellaires dichorioniques diamniotiques (DD) avec RSCF. Au cours des dernières décennies, l’incidence des grossesses gémellaires a augmenté de près de 70 % en raison de l’utilisation généralisée des techniques de procréation assistée, ce qui signifie que les grossesses gémellaires DD ont également augmenté. Inde et al. ont rapporté que 32,9 % des patients ayant eu des jumeaux DD ont bénéficié d’une fécondation in vitro . Par conséquent, nous avons examiné nos cas et la littérature pour étudier la gestion et le moment de l’accouchement chez les jumeaux DD avec sFGR et restriction de croissance presque complète.

2. Rapports de cas

Nous avons recherché les dossiers cliniques de notre hôpital de janvier 2009 à décembre 2013 pour les jumeaux DD avec sFGR diagnostiqués avant 30 semaines de gestation. Les jumeaux étaient éligibles lorsque la PFE de l’un d’eux était inférieure au 10e percentile et qu’il y avait une restriction de croissance presque complète pendant plus de deux semaines, tandis que la PFE de l’autre jumeau se situait dans la fourchette normale selon un nomogramme de poids. Nous avons exclu les cas où le caryotype du fœtus atteint de RFP était anormal. Nous avons identifié trois grossesses gémellaires qui répondaient à ces critères. Pour ces fœtus, nous avons examiné la période entre le diagnostic du retard de croissance et l’accouchement par rapport au pronostic des deux jumeaux. Dans toutes les grossesses, l’âge gestationnel a été confirmé et la chorionicité et l’amnionicité ont été évaluées avant 12 semaines. L’âge gestationnel a été déterminé par la mesure de la longueur couronne-croupe. La FEP du jumeau atteint de RCIU a été déterminée par échographie une ou deux fois par semaine avec un Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Pour la gestion du RCIU chez les jumeaux DD, la mère a été hospitalisée. Un monitoring CTG a été effectué tous les jours et la FEP a été évaluée par échographie, la FEP et l’examen Doppler étant effectués deux fois par semaine. En cas de décélération tardive ou de variation à court terme réduite, ou en cas d’indice de pulsatilité anormal de l’AU (plus de 2 DS au-dessus de la moyenne de référence normale) ou d’absence de flux end-diastolique dans l’AU, nous avons considéré l’accouchement si l’âge gestationnel était supérieur à 32 semaines. Si l’âge gestationnel était inférieur à 32 semaines, nous avons augmenté la surveillance par CTG à deux ou trois fois par jour et effectué un examen échographique quotidien. Si une décélération tardive, une absence de variation à court terme ou une inversion du flux endo-diastolique (RED) étaient détectées, nous envisagions l’accouchement.

Les détails des trois cas de RAFS sont présentés dans le tableau 1. L’âge gestationnel était de 27-29 semaines lors de la détection de la restriction de croissance presque complète persistant pendant ≥2 semaines, tandis que la discordance du poids de naissance était de 33,7-49,8% (tableau 1). L’investigation de la cause du retard de croissance a révélé une différence de surface placentaire entre le jumeau RCAF et le jumeau normal dans le cas 1 (Figure 1(a)), mais il n’y avait pas de différence significative dans les cas 2 et 3 (Figures 1(b) et 1(c)). Dans le cas 2, le fœtus atteint de RFP présentait une hétérotaxie, mais le caryotype était normal. Dans le cas 3, la cause du retard de croissance n’a pas été identifiée malgré les investigations prénatales et postnatales. La méthode d’accouchement a été la césarienne dans les trois cas. Bien que nous ayons visé un accouchement après 32 semaines de gestation, cela n’a été réalisé que dans le cas 1. Dans le cas 2, une ROUGE dans l’artère ombilicale a été trouvée à 30 semaines de gestation, et une césarienne a été pratiquée trois jours après l’apparition de la ROUGE. Dans le cas 3, le travail a commencé à 29 semaines malgré la tocolyse. En conséquence, une césarienne a été pratiquée à 29-32 semaines de gestation, et l’intervalle entre la détection de l’arrêt de croissance et la césarienne était de 21-24 jours (médiane : 22,7 jours) (tableau 1). Le poids de naissance du jumeau atteint de RAF était de 778-884 g et celui du jumeau normal de 1174-1760 g (tableau 1). Après le suivi des nourrissons atteints de RAFS pendant un à quatre ans depuis la naissance, aucune anomalie majeure n’a été trouvée, à l’exception de l’hétérotaxie dans le cas 2. Parmi les nourrissons à croissance normale, une hémorragie cérébrale a été détectée chez le jumeau de poids normal du cas 2 à 4 jours après la naissance et cet enfant nécessite un traitement continu.

(a)

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(c).

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(b)
(c)

3. Discussion

Lorsque le RAFS se produit chez des jumeaux DD, notre objectif est d’obtenir le meilleur résultat pour les deux fœtus. Le moment de l’accouchement est généralement le principal problème dans le cas d’un RFP sévère et les politiques relatives à l’accouchement varient considérablement . Une étude prospective à grande échelle a montré que le quotient de développement était significativement plus faible à un âge corrigé de 2 ans après l’accouchement prématuré de fœtus à croissance normale entre 22 et 32 semaines de gestation . Il n’existe pas de consensus sur la prise en charge du RASP chez les jumeaux DD, y compris sur le moment de l’accouchement. Par conséquent, nous avons examiné les rapports publiés sur la prise en charge du RBAS et étudié le moment de l’accouchement en fonction de la gravité de la discordance afin de déterminer si la discordance influençait le jumeau normal, car un événement indésirable est survenu chez l’un de nos jumeaux à croissance normale. Nous avons également étudié le moment de l’accouchement par rapport aux paramètres de débit Doppler de l’artère ombilicale chez les fœtus atteints de RCIM parce qu’un RED a été trouvé dans l’un de nos cas.

En ce qui concerne le moment de l’accouchement par rapport à la gravité de la discordance, nous avons constaté que la discordance dépassait 30% dans les 3 de nos jumeaux DD. Dans la plupart des études, la valeur seuil est de 15%-25%, et il est rapporté que le risque de morbidité et de mortalité augmente si la discordance dépasse cette valeur . Malheureusement, aucun rapport ne s’est intéressé à la relation entre la discordance et le pronostic des jumeaux DD, mais certaines études ont examiné l’influence du sexe. Chez les jumeaux de même sexe, Demissie et al. ont rapporté qu’une discordance plus importante est associée à un risque accru de décès intra-utérin pour le plus petit et le plus grand jumeau, tandis que le décès intra-utérin et le pronostic du plus grand jumeau ne sont pas liés à la discordance lorsque les jumeaux sont de sexe différent . Les jumeaux de même sexe dans ces rapports comprenaient à la fois les jumeaux DD et les jumeaux monochoriaux, tandis que les jumeaux de sexe différent ne seraient que des jumeaux DD. Cependant, les auteurs n’ont pas fait de distinction entre les jumeaux DD de même sexe et les jumeaux DD de sexe différent, et la chorionicité et l’amnionicité ne sont pas claires non plus parce que les études étaient basées sur des données de naissance de jumeaux des États-Unis . Cependant, nous avons considéré que les données pour les jumeaux de sexe différent correspondaient aux résultats pour les jumeaux DD.

Quelques études prospectives multicentriques ont abordé le moment de l’accouchement sur la base des paramètres de débit Doppler dans l’artère ombilicale du fœtus atteint de RFP. L’essai GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) a étudié le moment de l’accouchement en cas de RGO. Les femmes enceintes entre 24 et 36 semaines de gestation souffrant de RGO ont été assignées de manière aléatoire à un accouchement immédiat () ou à un accouchement différé () si l’obstétricien n’était pas sûr du moment où le fœtus RGO devait être accouché sur la base des paramètres Doppler de l’artère ombilicale. Par conséquent, il n’y a pas eu de différence de mortalité globale entre les deux groupes. En outre, les études de suivi à 2 ans et à 6 ans ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les taux de décès ou d’invalidité . Bien que l’étude GRIT ne puisse pas nous fournir des critères standard pour déterminer le moment de l’accouchement, l’absence de différence dans la mortalité globale et les résultats à long terme du fœtus RAF entre l’accouchement immédiat et retardé suggère qu’il peut être important pour les parents ou les obstétriciens d’envisager de prolonger le temps in utero pour le jumeau normal des jumeaux DD avec sFGR, même pour une courte période.

Lorsque nous avons réévalué nos 3 cas sur la base de la revue de la littérature, nous avons considéré que le moment de l’accouchement ne devait pas être décidé à partir de la discordance (même si elle dépassait 30% dans tous nos cas), car il n’y a aucune preuve d’une relation entre la valeur seuil de la discordance et le risque de morbidité ou de mortalité chez les jumeaux dichorioniques. Bien que nous visions un accouchement après un âge gestationnel de 32 semaines, l’accouchement a eu lieu plus tôt que 32 semaines dans 2 cas, en raison d’un travail RED et d’un début de travail spontané, respectivement, une hémorragie cérébrale étant survenue chez un jumeau de croissance normale après un accouchement prématuré. En conclusion, il n’y a pas encore assez de preuves sur le moment optimal de l’accouchement pour les jumeaux DD avec sFGR en fonction de la discordance et de l’âge gestationnel, mais les données de l’étude GRIT suggèrent que l’accouchement devrait être retardé si l’état du fœtus sFGR le permet afin d’augmenter l’âge gestationnel du fœtus de croissance normale.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.