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Contexte : La proctite ulcéreuse, l’un des types de maladie de la colite ulcéreuse, est considérée comme l’une des manifestations initiales de la colite ulcéreuse. La prévention de l’aggravation de la proctite ulcéreuse est importante pour améliorer le pronostic de la colite ulcéreuse. Nous avons examiné ici l’épidémiologie, le diagnostic et la prise en charge de la proctite ulcéreuse. Résumé : Le nombre de patients atteints de proctite ulcéreuse est en augmentation. L’extension de la maladie se produit chez de nombreux patients atteints de proctite ulcéreuse. Le diagnostic différentiel avec d’autres proctites chroniques est important et doit être effectué sur la base de l’histoire clinique et des caractéristiques endoscopiques et histologiques. Le suppositoire de mésalazine a été le traitement de première intention pour les patients atteints de proctite ulcéreuse en raison de son efficacité et de sa sécurité élevées. Le traitement topique de la proctite ulcéreuse, en particulier l’utilisation du suppositoire de mésalazine, a été sous-utilisé dans la pratique clinique. Messages clés : Les suppositoires de mésalazine sont plus efficaces que l’intensification de la dose de mésalazine orale pour les patients en rechute avec une dose d’entretien de mésalazine orale. Cependant, la faible adhésion à la mésalazine rectale a entravé la rémission chez les patients atteints de proctite ulcéreuse.

© 2018 S. Karger AG, Bâle

Introduction

La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire idiopathique limitée au côlon. Son incidence augmente plus rapidement en Asie qu’en Europe . Cependant, la guérison complète et la méthodologie de traitement de la colite ulcéreuse n’ont pas été établies jusqu’à présent . L’état de la maladie chez de nombreux patients s’aggrave au cours de l’évolution chronique naturelle. La proctite ulcéreuse est l’un des types de colite ulcéreuse et est considérée comme la manifestation initiale de la colite ulcéreuse. La prévention de l’aggravation de la proctite ulcéreuse est importante pour améliorer le pronostic de la colite ulcéreuse. Dans cette optique, il est important de comprendre les caractéristiques de la proctite ulcéreuse. Nous avons ici passé en revue l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement topique de la proctite ulcéreuse, en particulier en utilisant la mésalazine en suppositoire.

Epidémiologie

Le nombre de patients atteints de proctite ulcéreuse est en augmentation. Les récentes données néerlandaises sur les MICI représentant les changements chronologiques ont indiqué que le nombre de colites ulcéreuses légères et de proctites ulcéreuses a augmenté . Chez les patients pédiatriques, 25 % des patients présentaient une proctite ulcéreuse. L’extension de la maladie est l’un des problèmes importants chez les patients atteints de proctite ulcéreuse. Le tableau 1 montre les taux d’extension de la proctite ulcéreuse. L’extension orale rapportée chez les patients adultes atteints de proctite ulcéreuse est de 17 à 21 % en 5 ans, de 30 à 54 % en 10 ans et de 50 à 52 % en 20 ans (tableau 1) . Chez les patients d’origine pédiatrique, la progression orale est de 10 % à 1 an, 45 % à 5 ans et 52 % à 10 ans . Les taux de progression semblent plus élevés dans la proctite ulcéreuse d’origine pédiatrique. Anzai et al. ont signalé que l’apparition de la maladie avant l’âge de 25 ans était un facteur de risque de progression buccale selon l’analyse multivariée. D’autres facteurs de risque de la progression buccale sont l’activation de la maladie chronique, la rechute de la maladie et l’hospitalisation. Le traitement oral par 5-ASA est également important pour inhiber l’extension de la proctite ulcéreuse . Les cas à long terme de colite ulcéreuse même de type proctite peuvent être dans des risques de cancer .

Diagnostic

Les manifestations cliniques de la proctite ulcéreuse sont une augmentation de la fréquence des selles et une hématochézie. Cependant, presque tous les patients avaient des titres d’hémoglobine normaux et un faible ratio d’opérabilité . La proctite ulcéreuse est définie comme une inflammation régionale dans la partie anale du côlon recto-sigmoïde. Récemment, la proctite ulcéreuse a souvent été diagnostiquée lors de l’examen secondaire du test immunologique fécal pour le dépistage du cancer colorectal. Le diagnostic différentiel est également important. La proctite et/ou la proctopathie chronique due aux radiations et la proctopathie due à la dérivation sont les formes les plus courantes de proctite chronique. Elles doivent être diagnostiquées sur la base de l’histoire clinique et des caractéristiques endoscopiques et histologiques. Cependant, la différenciation de ces maladies est souvent difficile en raison des chevauchements dans leur étiologie et leur processus pathologique. Dans un autre aspect, les antécédents pathologiques, tels que l’infection, la maladie vasculaire et le résultat d’une blessure ou d’une dégénérescence, doivent être différenciés . Les maladies inflammatoires de l’intestin non classées (IBDU) doivent également être considérées comme un diagnostic différentiel. Plus de 80 % des cas de colectomie de l’IBDU présentaient un phénotype semblable à celui de la colite ulcéreuse ; cependant, 1 à 15 % des cas ont finalement été diagnostiqués comme des cas de maladie de Crohn. La sténose anale ou l’échec de la poche peuvent diminuer la qualité de vie du patient. Les endoscopies gastro-intestinales et de capsule sont des modalités alternatives pour diagnostiquer les MICIU.

Traitement

Lignes directrices et consensus

Les lignes directrices et le consensus sont importants pour indiquer les approches préférées des problèmes médicaux conformément aux preuves et aux recommandations des experts. Nous présentons ici la ligne directrice et le consensus sur les MICI pour la colite distale et la proctite ulcéreuse. Les « Ulcerative colitis practical guidelines in adults » ont été publiées par l’American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee en 2010 (Tableau 2). Cette ligne directrice comporte quatre recommandations graduées en fonction du niveau de preuve. Les recommandations de grade A impliquent qu’il existe une preuve cohérente de niveau 1 (essais contrôlés randomisés), les recommandations de grade B indiquent que le niveau de preuve serait de 2 ou 3 (études de cohorte ou cas-témoins), les recommandations de grade C sont basées sur des études de niveau 4 (séries de cas ou études de cohorte de mauvaise qualité), et les recommandations de grade D sont basées sur des preuves de niveau 5 (opinion d’expert). Dans cette ligne directrice, des recommandations ont été proposées pour la colite distale. Le « ‘Troisième consensus européen fondé sur des preuves pour le diagnostic et la prise en charge de la colite ulcéreuse Partie 2 : prise en charge actuelle » a été publié en 2017 (tableau 2) . Ce consensus a été révisé et mis à jour pour les méthodes de traitement récentes. Ce consensus a été recommandé séparément pour le type de maladie, comme la proctite, la colite gauche et la colite étendue. Les groupes de travail ont effectué une recherche documentaire systématique. Le niveau de preuve dans l’étude thérapeutique a été classé de 1 (élevé) à 5 (faible), et chaque recommandation a été classée selon le Oxford Center for Evidence Based Medicine. Selon ces directives et déclarations de consensus, les agents topiques à base de mésalazine sont recommandés pour le traitement de la proctite ulcéreuse en tant que traitement initial. De plus, les agents topiques à base de mésalazine sont supérieurs aux stéroïdes topiques ou à la mésalazine orale car les suppositoires peuvent délivrer efficacement le médicament au rectum. L’association d’aminosalicylates oraux et topiques est plus efficace que l’utilisation de l’un ou l’autre seul.

Mérites du suppositoire topique de mésalazine

La proctite ulcéreuse est mieux traitée en première ligne avec des suppositoires de 5-ASA, qui ciblent mieux la muqueuse rectale que les mousses et les lamas . Dans une étude randomisée en simple aveugle de 4 semaines comparant la mésalazine orale pH-dépendante 2,4 g/jour (comprimé de 800 mg pris trois fois par jour) au suppositoire de mésalazine rectale 2,4 g/jour (suppositoire de 400 mg administré 3 fois par jour), les taux de rémission clinique, endoscopique et histologique étaient significativement plus élevés avec le suppositoire de mésalazine qu’avec la mésalazine orale . La mésalazine en suppositoire (1 g au coucher) et 500 mg deux fois par jour ont été aussi efficaces l’une que l’autre chez les patients atteints de proctite ulcéreuse. L’administration uniquotidienne est importante pour maintenir une bonne adhésion au traitement par suppositoire de mésalazine. Une récente étude japonaise de phase 3 multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo et en groupes parallèles sur la mésalazine en suppositoire (1 g) administrée une fois par jour a également révélé la supériorité de la mésalazine en suppositoire par rapport au placebo chez les patients atteints de proctite en ce qui concerne les taux de rémission (83,8 contre 36,1 %). Une disparition précoce significative des saignements rectaux a également été reconnue au jour 3 avec le suppositoire de mésalazine. Le suppositoire de mésalazine a également été significativement plus efficace que le stéroïde rectal chez les patients atteints de proctite ulcéreuse. Le suppositoire de mésalazine est également un outil utile pour traiter la proctite ulcéreuse pédiatrique. Une dose quotidienne au coucher d’un suppositoire de mésalazine de 500 mg est bien tolérée et efficace chez les enfants atteints de proctite ulcéreuse. Cependant, toutes les formulations topiques de 5-ASA sont également efficaces dans le traitement de la proctite ulcéreuse. En cas de réfractaire au suppositoire de mésalazine, les agents topiques doivent d’abord être combinés (stéroïdes topiques et 5-ASA) avant de passer à une combinaison avec un traitement oral .

Comparaison de l’efficacité clinique entre la mésalazine orale et les suppositoires de mésalazine chez les patients atteints de proctite ulcéreuse

Dans la situation clinique, la mésalazine orale a souvent été utilisée chez les patients atteints de proctite ulcéreuse. Il n’est pas clair si le suppositoire de mésalazine ou l’intensification de la dose de mésalazine orale doit être utilisé en premier pour traiter l’aggravation de la proctite ulcéreuse dans la pratique clinique. Ici, nous avons introduit les données intermittentes de notre étude prospective randomisée comparant le suppositoire de mésalazine supplémentaire à l’intensification de la dose de mésalazine orale pour les patients atteints de proctite ulcéreuse traités avec une dose d’entretien de mésalazine orale, telle que présentée à la réunion scientifique de la JGA 2016. Un total de 35 patients atteints de proctite ulcéreuse légère prenant 2,4 g de mésalazine orale par jour et ayant des selles sanglantes ont été recrutés. Un examen proctoscopique a été réalisé. Les patients ont été répartis au hasard dans le groupe des suppositoires de mésalazine (1 g/jour) ou de la mésalazine orale pH-dépendante (3,6 g/jour) selon un ratio 1 : 1. Les patients ont été traités par la mésalazine en suppositoires ou par la mésalazine orale à dose intensifiée pendant 2 semaines. Le critère principal d’évaluation du taux de disparition des selles sanglantes après le traitement de 2 semaines était significativement plus élevé dans le groupe mésalazine en suppositoire que dans le groupe mésalazine orale (75 % (12/16) contre 26 % (5/19), p < 0,01). En outre, la diminution de l’indice d’activité de la maladie et les scores proctoscopiques par rapport à la ligne de base étaient significativement plus élevés dans le groupe mésalazine en suppositoire que dans le groupe mésalazine orale (données non présentées). La mésalazine en suppositoire était supérieure à l’intensification de la dose de mésalazine orale pour les patients atteints de proctite ulcéreuse traités avec une dose d’entretien de mésalazine orale.

Adhésion au traitement topique

La proctite ulcéreuse est une maladie idiopathique et chronique. Une bonne observance continue est importante pour contrôler les maladies chroniques ; cependant, maintenir une bonne observance des médicaments est difficile. L’observance du traitement topique dans la colite ulcéreuse est faible. En termes de consommation de formules de 5-ASA, les suppositoires de mésalazine (45 %) et les 5-ASA oraux (19 %) ont été utilisés le plus souvent, suivis par la thérapie combinée (14 %), le lavement de mésalazine (11 %) et les stéroïdes rectaux (10 %) chez les patients atteints de proctite ulcéreuse d’apparition récente . Cependant, dans une étude de cohorte suisse sur les MICI portant sur 800 patients, seuls 26 % des patients atteints de proctite ulcéreuse ont été traités par un traitement topique de 5-ASA ou de corticostéroïdes . D’après ces données, la faible adhésion à la thérapie rectale est considérée comme une raison de la faible consommation de préparations rectales. Récemment, une étude de cohorte prospective a évalué l’adhésion de 70 patients traités par mésalazine rectale . Dans ce rapport, l’adhésion a été évaluée en suivant les renouvellements en pharmacie (ratio de possession de médicaments) et l’interview des patients. De plus, 55 % des patients ont déclaré ne pas avoir adhéré au traitement de façon occasionnelle au moment de l’inscription. Étonnamment, 71 % de tous les sujets ne respectaient pas le régime qui leur avait été prescrit (ratio de possession de médicaments <0,6) selon les critères du ratio de possession de médicaments. Les raisons de la non-observance étaient le mode d’administration transanal et le mode de vie occupé.

Sécurité de la mésalazine topique en suppositoire

Le 5-ASA appliqué topiquement n’a pas d’effets secondaires systémiques pertinents. Les effets secondaires idiosyncrasiques tels que la néphrite interstitielle, la myocardite ou la pancréatite sont très rares, même lorsque des formes orales et systémiques de 5-ASA sont utilisées . Les effets du 5-ASA dépendent de sa concentration dans la muqueuse colique. En Suisse, un rapport antérieur a révélé que le taux de consommation de 5-ASA topiques était de 31,6 %, contre 42,5 % pour les 5-ASA oraux . Toutefois, dans cette étude, la fréquence des effets secondaires chez les patients ayant reçu des produits à base de 5-ASA par voie topique ou orale était assez faible par rapport à ceux traités par des immunomodulateurs ou des anticorps anti-TNF alpha (5-ASA topique vs 5-ASA oral vs stéroïde topique vs immunomodulateurs vs anticorps anti-TNF alpha, 7,2 % vs 13,1 % vs 4,7 % vs 48,5 % vs 24,0 %). L’innocuité du suppositoire de mésalazine chez 16 femmes enceintes a également été rapportée : aucune rechute pendant la grossesse et 19 grossesses menées à terme sans anomalie fœtale. La mésalazine est un médicament de classe B de la FDA pendant la grossesse et seuls de très faibles niveaux de 5-ASA apparaissent dans le lait maternel .

Conclusion

De nombreux cas de proctite ulcéreuse sont dans la phase initiale de la colite ulcéreuse. Cependant, une extension orale à partir de la région rectale se produit souvent. La thérapie topique, en particulier l’utilisation de suppositoires de mésalazine, est la thérapie de première ligne pour les patients atteints de colite ulcéreuse en raison de leur grande efficacité et de leur sécurité. Les suppositoires de mésalazine sont efficaces pour les patients en rechute avec une dose d’entretien de mésalazine orale. Cependant, la faible adhérence de la mésalazine rectale entrave la rémission chez les patients atteints de proctite ulcéreuse.

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S.K. a servi de conférencier et a reçu des honoraires de AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Les autres auteurs n’ont pas d’intérêts concurrents.

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