Contexte
L’hématome extradural (EDH) est défini comme une hémorragie aiguë entre la dure-mère et la surface interne du crâne. Un EDH peut provoquer une compression des structures cérébrales locales et une augmentation de la pression intracrânienne. Si la pression intracrânienne continue d’augmenter, une hernie cérébelleuse peut se produire, entraînant la mort du tronc cérébral.
Les patients les plus fréquemment touchés par les hématomes extraduraux (EDH) sont des hommes adultes âgés de 20 à 30 ans.
Étiologie
Un hématome extradural est le plus souvent causé par un traumatisme crânien dans la région temporo-pariétale, généralement à la suite d’une chute, d’une agression ou d’une blessure sportive. Un EDH est associé à une fracture du crâne dans 75% des cas.
Le ptérion est un repère anatomique où les os pariétaux, frontaux, sphénoïdes et temporaux fusionnent. Le ptérion est particulièrement vulnérable aux fractures car l’os à cet endroit est relativement mince. L’artère méningée moyenne (AMM) se trouve également sous le ptérion et une fracture à cet endroit peut donc entraîner une rupture de l’AMM. Par conséquent, l’artère méningée moyenne est impliquée dans 75% des hématomes extraduraux.
L’EDH peut également survenir de manière secondaire à la rupture d’une veine, en particulier si la veine méningée moyenne ou les sinus duraux sont impliqués.
Rares sont les EDH qui peuvent survenir de manière secondaire à des anomalies artério-veineuses ou à des troubles de la coagulation.
Pathophysiologie
A mesure que le volume de sang s’échappant du vaisseau sanguin endommagé dans l’espace extradural augmente, il commence à décaper la couche externe des méninges, la dure-mère, pour l’éloigner du crâne.
Cela conduit souvent à l’hématome en forme de citron, visible sur les images de scanner et d’IRM.
Si l’hématome extradural continue à augmenter de taille, la pression à l’intérieur du crâne (pression intracrânienne) augmente également. En l’absence de traitement, cette pression accrue peut provoquer des dommages au cerveau par un déplacement de la ligne médiane (déplacement du cerveau) et une hernie tentorielle (voir figure 2).
Un niveau croissant de pression intracrânienne (PIC) finira par entraîner la mort du tronc cérébral.
Caractéristiques cliniques
Histoire
Les symptômes typiques de l’EDH comprennent :
- Maux de tête
- Nausea et vomissements
- Confusion
- Perte de conscience (typiquement immédiatement après un traumatisme crânien) suivie d’une période de lucidité
- Diminution progressive du niveau de conscience (se développant typiquement plusieurs heures après la blessure initiale)
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Examen clinique
Les signes cliniques typiques de l’EDH comprennent :
- Tendresse du crâne (dans le contexte de la blessure)
- Confusion
- Réduction du GCS
- Déficits des nerfs crâniens (par ex.paralysie du nerf oculomoteur entraînant une dilatation fixe de la pupille ipsilatérale)
- Déficits moteurs ou sensoriels des membres supérieurs et/ou inférieurs (par ex. hémiparésie, paresthésie)
- Hyperréflexie et spasticité
- Plantaire ascendante (signe de Babinski)
- Triade de Cushing : réponse physiologique à une pression intracrânienne élevée comprenant bradycardie, hypertension et respiration profonde/irrégulière.
Examens
Examens au chevet du patient
Les examens au chevet du patient qui peuvent être pertinents comprennent :
- Glycémie capillaire : pour exclure l’hypoglycémie comme cause de réduction du GCS
- ECG : pour exclure un bloc cardiaque comme cause de bradycardie
Examens sanguins
Les examens sanguins pertinents peuvent inclure :
- NFS : pour identifier une anémie qui peut nécessiter une correction
- U&Es : pour exclure les anomalies électrolytiques qui peuvent contribuer à un GCS réduit
- CRP : si l’on considère une infection coexistante
- Coagulation : pour exclure une coagulopathie sous-jacente
- Groupe et sauvegarde : pour permettre la transfusion de produits sanguins, particulièrement pertinent si le patient doit aller au théâtre
Imagerie
Tête CT
Une tête CT est l’investigation de référence en cas de suspicion de saignement intracrânien. Cet examen doit être demandé en urgence en cas de suspicion d’hémorragie intracrânienne.
La principale caractéristique de la tête CT dans le contexte de l’EDH est une masse biconvexe en forme de « citron » (plutôt que la forme typique de « banane » associée aux hémorragies sous-durales). Cette forme caractéristique de citron se développe en raison de l’expansion médiale de l’hématome, car il est incapable de s’étendre au-delà des points où la dure-mère est étroitement liée aux lignes de suture du crâne.
Les caractéristiques secondaires sur la tête CT peuvent inclure un déplacement de la ligne médiane et une hernie du tronc cérébral, qui sont tous deux des indications pour une intervention chirurgicale précoce.
Tête IRM
La tête IRM présente peu d’avantages par rapport à la CT et prend beaucoup plus de temps pour réaliser le scan, ce qui la rend moins idéale dans le contexte aigu.
L’IRM peut être utilisée dans le contexte subaigu pour évaluer les preuves de contusions cérébrales sous-jacentes, d’ischémie ou de lésion axonale diffuse.
Radiographie du crâne
La radiographie du crâne n’est généralement pas utilisée dans l’investigation de l’EDH, cependant si une fracture du crâne est notée sur une radiographie du crâne, une tête CT doit être réalisée en urgence pour évaluer les preuves d’EDH.
Angiographie cérébrale
L’angiographie cérébrale peut être utilisée dans le cadre subaigu pour évaluer une malformation artério-veineuse sous-jacente qui pourrait être la cause de l’EDH (par exemple, s’il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme).
Prise en charge
Prise en charge initiale
Stabilisation du patient
La prise en charge initiale d’un patient présentant une suspicion d’EDH doit suivre une approche ABCDE afin de s’assurer que le patient est stable avant d’envisager d’autres options de prise en charge.
Correction des études de coagulation
Tous les patients sous anticoagulation auront besoin d’agents de réversion pour prévenir d’autres saignements et l’extension de l’hématome de l’EDH. Si un patient est anticoagulé avec de la warfarine, le Beriplex est couramment utilisé pour remplacer rapidement les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K et normaliser l’INR. L’hématologie guide généralement l’inversion de l’anticoagulation.
Les patients chez qui on découvre une coagulopathie (par exemple un TP prolongé, une thrombocytopénie) doivent être discutés avec l’hématologie pour obtenir des conseils sur les traitements appropriés (par exemple plasma frais congelé, transfusion de plaquettes).
Antibiotiques
Des antibiotiques prophylactiques peuvent être administrés, notamment dans le cadre d’une fracture ouverte du crâne afin de réduire le risque d’infection intracrânienne.
Médicaments anticonvulsivants
Les patients présentant une EDH aiguë ont un risque accru de développer des convulsions et peuvent donc être temporairement mis sous traitement anticonvulsivant pour prévenir les convulsions (par exemple, levetiracetam, phénytoïne).
Agents pour réduire la PIC
Le mannitol peut être utilisé par voie intraveineuse pour aider à réduire temporairement la PIC (via un effet osmotique) avant la prise en charge chirurgicale.
Les barbituriques peuvent être utilisés pour aider à réduire la PIC et à protéger le cerveau de l’anoxie.
Prise en charge définitive
Le choix de la prise en charge définitive diffère selon la localisation, l’âge, la taille et les caractéristiques cliniques du saignement.
Gestion conservatrice
La gestion conservatrice peut être appropriée si le saignement est très petit avec un effet de masse minimal (c’est-à-dire un déplacement de la ligne médiane).
Craniotomie à trou de bavure
La craniotomie à trou de bavure est souvent réalisée pour gérer l’EDH aiguë permettant l’évacuation de l’hématome.
Craniotomie traumatique
Une craniotomie traumatique est typiquement utilisée dans le contexte d’une EDH aiguë avec un effet de masse important pour à la fois évacuer le sang, traiter la cause du saignement (par exemple la ligature d’un vaisseau) et réduire la pression intracrânienne.
Hémicraniectomie
En cas d’hémorragie importante et/ou de beaucoup d’œdème cérébral associé, une hémicraniectomie (également appelée craniectomie décompressive) peut être réalisée pour tenter de prévenir une hernie du tronc cérébral et le décès dû à l’augmentation de la pression intracrânienne.
Gestion postopératoire
Les patients nécessitent une surveillance étroite pendant la période postopératoire, y compris des observations neurologiques régulières. L’objectif est de prévenir toute insulte secondaire (par exemple, œdème, ischémie ou infection). La surveillance de la PIC et la répétition de la tomodensitométrie sont utiles pour détecter les signes précoces de détérioration clinique.
Prégnostic
La plupart des patients présentant un hématome extradural, même s’il est relativement important, ont un bon pronostic s’ils bénéficient d’une évacuation précoce de l’hématome. Cependant, le pronostic se dégrade significativement si l’intervention chirurgicale est retardée.
Les caractéristiques cliniques associées à un pronostic plus défavorable comprennent :
- GCS bas à la présentation
- Aucune histoire d’intervalle lucide
- Anomalies pupillaires
- Rigidité décérébrée
- Lésion cérébrale préexistante
Complications
Les complications de l’EDH comprennent :
- Infection : due à une fracture du crâne ou à la suite d’une intervention chirurgicale
- Ischémie cérébrale : se produit typiquement au voisinage de l’hématome
- Crises d’épilepsie
- Déficience cognitive
- Hémiparésie
- Hydrocéphalie due à l’obstruction des ventricules
- Lésion du tronc cérébral : due à une élévation significative de la PIC
Points clés
- L’hématome extradural (EDH) est défini comme une hémorragie aiguë entre la dure-mère et la surface interne du crâne.
- Un hématome extradural est le plus souvent causé par un traumatisme crânien dans la région temporo-pariétale, généralement à la suite d’une chute, d’une agression ou d’une blessure sportive.
- Les symptômes typiques de l’EDH comprennent des maux de tête, des nausées/vomissements, une confusion et un niveau de conscience réduit.
- Les signes cliniques typiques de l’EDH comprennent une confusion, des déficits des nerfs crâniens, des déficits moteurs ou sensoriels des membres, une hyperréflexie, une spasticité, des plantaires ascendants et la triade de Cushing.
- L’investigation clé dans l’EDH est une tête CT pour identifier le saignement et informer la planification préopératoire.
- La gestion de l’EDH implique d’abord la stabilisation du patient suivie d’une intervention chirurgicale avec un trou de fraise ou une craniotomie pour évacuer l’hématome.
- Le pronostic de l’EDH est bon s’il est traité rapidement mais mauvais si la prise en charge chirurgicale est retardée.
- Les complications comprennent l’infection, l’ischémie cérébrale, les convulsions, l’hydrocéphalie et l’hémiparésie.
Réviseur
M. Konstantinos Lilimpakis
Chercheur en neurochirurgie
Réviseur
Samantha Strickland
Étudiante en médecine à Hull York
- Image éditée à l’origine par Mariana Ruiz Villarrea. Publié en ligne le 4 janvier 2007. Disponible ici :
- Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principes de neurochirurgie, 2e édition. Elsevier ; 2005
- Image de Richard Millard. Publié en ligne le 16 septembre 2009. Disponible ici :
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