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ISRS

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Par rapport aux TCA, les ISRS provoquent moins d’effets anticholinergiques et moins d’effets cardiaques, tels que l’hypotension orthostatique, les palpitations et les vertiges. Comme mentionné précédemment, ces deux derniers effets secondaires peuvent imiter une attaque de panique et effrayer le patient. Les ISRS provoquent moins de sédation et de prise de poids que les TCA. Par rapport aux IMAO, les ISRS n’entraînent pas de restrictions alimentaires et provoquent également moins d’hypotension orthostatique. Les ISRS n’ont pas le potentiel d’abus des benzodiazépines.

L’approche initiale du traitement de la panique par les ISRS est indiquée dans le tableau 3. Comme pour les TCA et les IMAO, la principale ligne directrice du traitement est de commencer lentement (commencer par une faible dose comme 5 mg de fluoxétine, 25 mg de sertraline) afin d’éviter l’activation, mais d’augmenter progressivement les doses pour obtenir un blocage plus complet des attaques de panique. Avec un blocage complet de l’attaque de panique, l’anxiété anticipée diminuera et, d’après l’expérience clinique de nombreuses personnes, dont cet auteur, le patient sera moins réticent à entrer dans des situations phobiques. Si la panique du patient est bloquée dans ces situations, l’évitement phobique peut diminuer. Comme indiqué ci-dessus, les benzodiazépines sont fréquemment utilisées en conjonction avec les ISRS pour éviter l’activation. Outre l’activation, les effets secondaires des ISRS qui peuvent être gênants dans le traitement du trouble panique sont les nausées, les brûlures d’estomac, la diarrhée, l’insomnie et les problèmes de désir et de performance sexuels.

Bien que la paroxétine (Paxil) ait été récemment approuvée par la FDA pour le traitement du trouble panique, aucune étude ne suggère qu’elle ait une efficacité particulière par rapport aux autres ISRS pour ce syndrome.

Traitement combiné

Bien qu’aucune preuve contrôlée n’existe pour cette approche, dans de nombreux contextes cliniques, une combinaison d’une benzodiazépine à faible dose et d’un antidépresseur est fréquemment donnée. En général, cette association est sûre et bénéfique car les médicaments ont tendance à se compléter en ayant des effets différents sur les aspects du trouble panique. Les benzodiazépines bloquent l’activation des antidépresseurs en plus de soulager l’anxiété anticipée, tandis que les antidépresseurs (qui sont plus lents à agir) bloquent l’attaque de panique et soulagent également les symptômes dépressifs comorbides.

La stratégie consiste à maintenir la personne sous de faibles doses de benzodiazépines (par exemple, alprazolam 0,25 à 0,5 mg tid ou qid plus antidépresseur) pendant quatre à huit semaines. Lorsque la panique du patient s’est atténuée et que les niveaux d’antidépresseurs sont adéquats, la benzodiazépine peut être retirée lentement. Pour certaines personnes qui présentent une aggravation des symptômes lors du retrait de la benzodiazépine, il peut être nécessaire de poursuivre le patient sous l’association pendant de plus longues périodes.

Pour les personnes qui échouent en monothérapie, une association de TCA plus ISRS est parfois utilisée dans le traitement du trouble panique (Coplan et collègues). Cela nécessite une approche extrêmement prudente car les ISRS inhibent le système hépatique du cytochrome P450 2 D6 (ainsi que 3A4 et 1A2) et interfèrent avec le métabolisme des TCA, provoquant des augmentations marquées des niveaux de TCA avec pour résultat final une toxicité cardiaque sévère. Bien qu’il existe des controverses quant aux différences quantitatives entre les trois ISRS en ce qui concerne l’élévation des concentrations de tricycliques (Preskorn et collègues ; Harvey et Preskorn ; Nemeroff et autres), il semble que la fluoxétine et la paroxétine élèvent davantage les concentrations de tricycliques que la sertraline. La sertraline semble avoir une moindre inhibition du métabolisme hépatique des TCA. Pour les patients qui reçoivent une association TCA-SSRI, les taux sanguins de TCA et les électrocardiogrammes doivent être surveillés fréquemment.

Traitements alternatifs

La clonidine (Catapres) à des doses de 0,2 à 0,5 mg par jour s’est avérée avoir quelques effets dans le traitement du trouble panique dans une étude ouverte (Liebowitz et collègues 1981) et une étude croisée en double aveugle (Hoehn-Saric). (Le principal effet de la clonidine dans l’étude de Hoehn-Saric était une diminution des crises d’angoisse et des symptômes « psychiques ». Les symptômes somatiques étaient les moins affectés. L’état de 17 % des patients s’est aggravé avec le médicament). Son usage, seul ou en association, semble toutefois quelque peu limité en raison d’effets secondaires tels que la somnolence, la sédation, la fatigue, la faiblesse et les vertiges.

Les inhibiteurs calciques ont connu un certain succès dans le traitement du trouble panique. Goldstein a noté un certain succès pour le diltiazem (Cardizem) (60 mg par jour) et le vérapamil (Calan) (80 mg par jour), et dans une étude croisée en double aveugle, Klein et Uhde ont noté un certain bénéfice pour sept des 11 patients traités avec le vérapamil. En raison de la possibilité d’effets secondaires cardiaques, l’électrocardiogramme, la tension artérielle et le pouls doivent être surveillés. De même, en raison de ces effets, le traitement combiné avec les inhibiteurs calciques doit être entrepris avec prudence.

Les anticonvulsivants ont récemment gagné une certaine attention dans le trouble panique. Bien qu’une étude initiale en double aveugle contrôlée par placebo ait trouvé la carbamazépine (Tegretol) inefficace pour le trouble panique, Tondo et ses collègues ont noté une amélioration chez 20 des 34 patients traités avec 170 à 500 mg par jour de carbamazépine pendant deux à 12 mois. Des études croisées ouvertes et en double aveugle avec le valproate ont donné quelques résultats dans le trouble panique (Lum et collègues ; Woodman et Noyes). Malgré les petits nombres, des doses de valproate de l’ordre de 1 000 à 2 000 mg par jour ont diminué la durée et l’intensité des attaques de panique avec des effets secondaires minimes.

La durée du traitement

Il est assez clair que le trouble panique est un problème à vie puisque 50 % des patients souffrent de symptômes continus malgré un traitement adéquat (Peselow et collègues). Bien qu’il n’existe pas de preuves solides, de nombreux cliniciens estiment que les patients qui répondent au traitement devraient être maintenus sous traitement pendant neuf mois à deux ans (Coplan et autres 1996). Après cette période, l’arrêt du traitement peut être envisagé.

Fyer et ses collègues ont constaté des taux élevés de rechute si le médicament est retiré rapidement. Par conséquent, une diminution lente (de trois à six mois) est souvent indiquée. Les chances qu’un patient réussisse à se retirer complètement du médicament sont faibles. On a souvent pensé que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), associée à la pharmacothérapie, pouvait faciliter le processus d’arrêt du traitement et réduire les risques de rechute (Black et al.). En cas de rechute à l’arrêt, la médication doit être reprise et poursuivie selon le même intervalle.

Thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie cognitivo-comportementale est souvent considérée comme un traitement efficace du trouble panique (Barlow et autres 1984, 1989). Certains la considèrent comme un traitement de première ligne pour le trouble panique et d’autres la considèrent comme aussi ou plus efficace que les médicaments (Clark et autres). Bien qu’il s’agisse d’un sujet très controversé, il est clair que pour les personnes présentant un évitement phobique en conjonction avec la panique, l’utilisation de l’imagerie et de l’exposition in vivo par la TCC s’est avérée bénéfique pour cette population spécifique.

Comme indiqué, pour les personnes présentant une réponse incomplète à la médication, un essai de thérapie cognitive (comprenant la restructuration de la pensée, l’entraînement à la relaxation et l’exposition in vivo à des situations phobiques) et une éducation sur la maladie sont souvent utiles pour le traitement aigu et à long terme. Bien qu’il n’y ait pratiquement aucune donnée concernant l’approche combinée, les médicaments semblent offrir un soulagement rapide des symptômes de l’attaque de panique tandis que la TCC offre un éventail de compétences d’adaptation à long terme.

Conclusion

Au cours des 15 dernières années, nous avons acquis de vastes connaissances concernant la gestion pharmacologique du trouble panique. Nous avons découvert de nouveaux agents et appris de nouvelles stratégies. Le traitement pharmacologique du trouble panique est extrêmement efficace, les échecs thérapeutiques étant liés à un dosage inadéquat, à l’absence d’une prise en charge initiale attentive ou à une durée insuffisante du traitement comme principaux facteurs de non-réponse. Toutes ces connaissances ont permis d’obtenir des résultats plus bénéfiques pour les patients atteints de trouble panique.

Tableau 1Critères du DSM-IV pour une attaque de panique

Une période discrète de peur ou de malaise intense dans laquelle quatre (ou plus) des symptômes suivants se développent brusquement et atteignent un pic dans les 10 minutes :

  • Palpitations, battements de cœur ou accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie)
  • Sudation
  • Tremblements ou secousses
  • Sensations d’essoufflement ou d’étouffement
  • Sentiment d’étouffement
  • Douleurs ou gêne au niveau de la poitrine
  • Nausea ou détresse abdominale
  • D’étourdissement, instable, étourdi ou faible
  • Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (détachement de soi)
  • Crainte de perdre le contrôle ou de « devenir fou »
  • Crainte de mourir
  • Paresthésie (sensations d’engourdissement ou de picotement)
  • Frissons ou bouffées de chaleurDSM-IV Critères du trouble panique
  • Attaque de panique récurrente et inattendue et
  • Au moins une des attaques a été suivie d’un mois ou plus d’un (ou plusieurs) des éléments suivants :a.Inquiétude persistante à l’idée d’avoir d’autres attaques
    b.Inquiétude concernant les implications de l’attaque ou ses conséquences (par ex, perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque,  » devenir fou « )
    c.Un changement significatif du comportement lié aux attaques
  • Tableau 2Approche pratique du traitement de la paniqueTCAs

Imipramine
Débuter avec 10 mg pendant 1 jour
Puis 20 mg pendant 2 jours
Puis 30 mg pendant 2 jours
Puis 40 mg pendant 1-2 jours
Puis 50 mg pendant 1-2 jours
Donner 75-.100 mg pendant 1 semaine (semaine 2)
Donner 125-150 mg pendant 1 semaine (semaine 3)
Donner 175-200 mg pendant 1 semaine (semaine 4)

Augmenter à la gamme 250-300 mg selon les indications cliniques

Nortriptyline
Débuter avec 10 mg pendant 1-2 jours
Puis 20 mg pendant 2-3 jours
Puis 30 mg pendant 2-3 jours
Puis 40 mg pendant 2-3 jours
Puis 50 mg pendant 2-3 jours

Donner 75 mg pendant 1 semaine (semaine 3)
Donner 100 mg pendant 1 semaine (semaine 4)

Augmenter à la gamme 125-150 mg selon l’indication clinique

  • MAOIs

Débuter avec 15 mg de phénelzine pendant 1-3 jours

Puis 30 mg de phénelzine pendant 3-4 jours

Puis 45 mg de phénelzine pendant 1 semaine(semaine 2)

Augmenter à la gamme 60-90 mg selon les indications cliniques

La durée totale du traitement antidépresseur est d’un minimum de6-8 semaines

(Voir aussi le tableau 3)

  • Tableau 3Approche pratique du traitement de la panique (suite).)ISRS

Fluoxétine
Commencer par 5 mg de fluoxétine (ou dans les cas extrêmes, utiliser la forme liquide et donner 1/2-1 cc ou 2-4 mg) sur 1 semaine, puis augmenter à 10 mg pendant 1 semaine, 15-20 mg pendant 1-3 semaines jusqu’à un maximum relatif de 40-60 mg. En raison de la possibilité d’activation, il est souvent nécessaire de commencer par la coexistence de la fluoxétine et d’une benzodiazépine, cette dernière pour soulager l’anxiété anticipée. En général, en raison de la longue demi-vie de la fluoxétine, une période de traitement de 8 à 12 semaines est nécessaire.

Paroxétine
Commencer par 1/2 comprimé (10 mg) pendant 2-6 jours, puis augmenter à 20 mg pendant 1-2 semaines. En cas de réponse nulle ou incomplète, on peut augmenter de 10 mg par semaine jusqu’à un maximum de 50 mg. Traiter pendant 8 à 12 semaines.

Sertraline
Débuter avec 25 mg (1/2 pilule) pendant 2 à 6 jours et si aucun effet secondaire, augmenter la dose à 50 mg pendant 1 semaine. Augmenter sur la 2ème et 3ème semaine à 75-100 mg et maintenir pendant 1-2 semaines. S’il n’y a pas de réponse significative, augmenter à 150 mg pendant 2 semaines et si nécessaire, augmenter jusqu’à 200 mg. Traiter pendant 8 à 12 semaines. Peut nécessiter une benzodiazépine d’appoint pour traiter l’anxiété anticipée, mais l’effet d’activation n’est pas aussi fort qu’avec la fluoxétine.

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  • Toutes les conditions médicales suivantes sont considérées comme faisant partie du diagnostic différentiel du trouble panique, sauf :a. maladie coronarienne
    b. cancer métastatique
    c. syndrome du côlon irritable
    d. épilepsie
    e. dysfonctionnement vestibulaire
  • Sélectionnez l’énoncé correcta.Les antidépresseurs tricycliques sont généralement considérés comme le traitement de choix du trouble panique.
    b.La paroxétine (Paxil), récemment approuvée par la FDA pour le traitement du trouble panique, s’est avérée nettement plus efficace que la sertraline (Zoloft) ou la fluoxétine (Prozac) pour réduire la fréquence des attaques de panique.
    c.Des études en double aveugle ont confirmé l’efficacité de l’association antidépresseur/benzodiazépine dans le traitement initial du trouble panique.
    d.Malgré un traitement pharmacologique adéquat, le trouble panique est une maladie qui dure toute la vie et jusqu’à 50% des individus auront des rechutes.
    e.Il a été clairement démontré que le traitement cognitivo-comportemental est inférieur à la thérapie médicamenteuse dans le traitement du trouble panique.
  • Une attaque de panique peut être caractérisée par tous les symptômes suivants, sauf :a.maux de tête
    b.palpitations
    c.nausées
    d.déréalisation/dépersonnalisation
    e.transpiration
  • Toutes les affirmations suivantes sont vraies sauf :a.Dans le traitement initial du trouble panique, il est préférable de commencer par une faible dose de médicaments pour éviter les effets secondaires tels que les palpitations et l’agitation, qui peuvent effrayer le patient et imiter une attaque de panique.
    b.La dépression, la phobie sociale et l’abus de substances sont souvent comorbides chez les patients souffrant de trouble panique.
    c.L’utilisation à long terme de benzodiazépines dans le traitement du trouble panique n’est jamais indiquée.
    d.Au moins un tiers des individus souffrant de trouble panique développent un évitement (agoraphobie) des endroits où des attaques de panique précédentes ont commencé.
    e.La justification de l’utilisation d’une combinaison benzodiazépine/antidépresseur dans la phase initiale du trouble panique est que la benzodiazépine agira rapidement sur l’anxiété anticipatoire tandis que les antidépresseurs agiront plus lentement pour bloquer les attaques de panique et également soulager les symptômes dépressifs comorbides lorsqu’ils sont présents.

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