La toxine botulique A dans le traitement du blépharospasme : une expérience de 10 ans
Toxina botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo : experiência de 10 anos de utilização
Laura Silveira-MoriyamaI ; Lilian R. GonçalvesI ; Hsin Fen ChienI ; Egberto R. BarbosaII
Fellow, Clinique des troubles du mouvement du département de neurologie, Hospital das Clínicas, École de médecine de l’Université de São Paulo, São Paulo SP, Brésil (HC FMUSP)
IICoordinateur, Clinique des troubles du mouvement du département de neurologie, HC FMUSP
Correspondance
ABSTRACT
Pour évaluer l’effet à long terme de la toxine botulique de type A (BTX) dans le traitement du blépharospasme, une analyse rétrospective a été réalisée à partir des patients vus à la clinique des troubles du mouvement du département de neurologie, Hôpital das Clínicas, École de médecine de l’Université de São Paulo, de 1993 à 2003. Au total, 379 traitements par BTX ont été administrés à 30 patients atteints de blépharospasme. Soixante-six pour cent des sujets avaient utilisé des médicaments oraux pour la dystonie et seulement 15 % d’entre eux ont rapporté une réponse satisfaisante à ce traitement. Quatre-vingt-treize pour cent des patients ont montré une amélioration significative après la première injection de BTX. Il n’y a pas eu de diminution de la réponse lorsqu’on a comparé la première et la dernière injection enregistrée. Des effets indésirables, pour la plupart mineurs, sont apparus au moins une fois chez 53% des patients. Six patients (20%) ont interrompu le traitement mais il n’y a pas eu de cas de résistance secondaire.
Mots clés : toxine botulique, blépharospasme, dystonie.
RESUMO
Pour avaliar os efeitos a longo prazo da toxina botulínica tipo A (BTX) no tratamento do blefaroespasmo foi realizado estudo retrospectivo no Ambulatório de Distúrbios do Movimento da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de 1993 a 2003. Au total, 379 applications de BTX ont été administrées à 30 patients atteints de blépharospasme. Avant le traitement à la toxine botulique, 63% des patients avaient utilisé des médicaments par voie orale pour le blépharospasme, mais seulement 15% ont rapporté une réponse satisfaisante à ce traitement. Quatre-vingt-treize pour cent des patients ont eu une réponse significative à la première application de BTX. Il n’y a pas eu de diminution de la réponse en comparant la première et la dernière application enregistrée des patients. Des effets indésirables, pour la plupart légers, sont survenus au moins une fois pendant le traitement chez 53% des patients. Six patients ont interrompu le traitement, mais il n’y a pas eu de cas de résistance secondaire.
Mots clés : toxine botulique, blépharospasme, dystonie.
La toxine botulique (BTX) bloque la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire entraînant un état de paralysie musculaire qui peut durer plusieurs mois1. Il est considéré comme la neurotoxine biologique la plus puissante, provoquant une morbidité et une mortalité élevées. Ce fait a conduit à une mauvaise perception de la toxine dans le passé2. Cependant, au cours de la dernière décennie, un renouvellement complet de son image a eu lieu et aujourd’hui la toxine botulique est largement connue comme un agent thérapeutique aux indications multiples3, surtout après avoir été largement commercialisée auprès du public comme un outil anti-rides pour les cosmétiques du visage. Néanmoins, elle a révolutionné le traitement de nombreux troubles neurologiques chroniques avec une amélioration marquée de la qualité de vie et de l’invalidité due à la spasticité, au spasme hémifacial, à la dysphonie spasmodique, à l’hyperhidrose, ainsi qu’à de nombreux états dystoniques. Au Brésil, le BTX a été autorisé pour le traitement de divers troubles du mouvement en 1992, et a été utilisé avec succès dans la gestion du blépharospasme (BP). Avant l’avènement de ce traitement, le BP était considéré comme une affection invalidante qui répondait mal aux médicaments oraux. Comme il s’agit d’une maladie chronique, il est important de s’assurer que les stratégies de traitement sont à la fois sûres et efficaces après de longues périodes d’entretien, et que les patients se déclarent satisfaits de la longueur du traitement.
Comme il n’y a pas de rapports précédents concernant les effets à long terme du BTX dans le traitement du blépharoespasme dans notre pays, l’objectif de cet article est de décrire nos résultats après une expérience de 10 ans.
Méthode
Une analyse rétrospective a été menée à partir des données de 30 patients qui ont reçu de la neurotoxine botulique de type A (Botox-Allergan) à la clinique des troubles du mouvement du département de neurologie de l’hôpital das Clínicas de l’école de médecine de l’université de São Paulo (HC-USPSM) au cours des 10 dernières années (1993 à 2003), afin de décrire l’efficacité à long terme et les effets secondaires du traitement du blépharospasme par BTX. Les antécédents médicaux des patients concernant les comorbidités et l’utilisation antérieure de médicaments oraux ou de procédures chirurgicales ont été rapportés.
Le schéma d’injection a été réalisé selon un schéma de 10 points symétriques modifié à partir d’un schéma original proposé par Consky4 (Fig 1). Les sites d’injection étaient parfois modifiés en fonction des effets de la toxine obtenus après chaque application, soit pour renforcer son efficacité, soit pour diminuer les effets collatéraux. La dose lors de la première application était généralement de 5 unités par point. Lors des injections suivantes, la dose était calculée en fonction de la réponse thérapeutique et de la tolérance.
L’efficacité de l’application était évaluée par le patient sur la base d’une échelle de degré subjectif d’atteinte fonctionnelle (Columbia University Rating Scale)5. La durée de l’effet a également été enregistrée et elle a été rapportée par le patient comme étant le moment de l’effet maximal, sans inclure les effets résiduels lorsque sa durée était beaucoup plus longue et qu’elle durait souvent jusqu’à l’application suivante. L’intervalle entre les injections a été établi en fonction de la durée de l’effet observé lors des injections précédentes. Le dosage et l’intervalle entre chaque application ont respecté les recommandations générales visant à minimiser le risque de formation d’anticorps BTX dans le traitement des affections neurologiques6-8. Les règles générales pour chaque procédure étaient les suivantes : utilisation de la dose minimale permettant d’obtenir la meilleure efficacité ; évitement des injections de rappel ; intervalle le plus long toléré et non inférieur à 3 mois. La prévalence de l’effet collatéral a été rapportée par chaque patient dans une variable tout ou rien qui indiquerait sa survenue au moins une fois pendant le traitement.
RESULTATS
Un total de 379 traitements avec des injections de BTX en sites multiples a été administré à 30 patients atteints de BP sur une période de 10 ans. L’âge moyen des patients au début des symptômes était de 53,1 ans (écart-type 9,87) et l’âge moyen au début du traitement était de 58 ans ; 80 % d’entre eux étaient des femmes. Vingt-deux pour cent des patients répondaient aux critères du syndrome de Meige (hyperactivité dystonique affectant non seulement les muscles périoculaires mais aussi les muscles de la partie inférieure du visage, tels que les muscles périoraux, les muscles de la mâchoire et les muscles platismaux9), et 23 % d’entre eux présentaient une dystonie affectant d’autres régions crâniennes ou cervicales, principalement une dystonie cervicale (66 % de ces patients). Avant le traitement par BTX, 63% des patients avaient utilisé des médicaments par voie orale pour la dystonie (73% utilisaient le bipéridène, 63% une benzodiazépine, 21% le baclofène ; d’autres médicaments étaient utilisés par une minorité de patients). Seuls 15% de ces patients ont rapporté une bonne réponse avec les médicaments oraux.
Nonante-trois pour cent des patients ont montré une amélioration significative avec la première injection de BTX. L’amélioration moyenne à la première application pour ceux qui ont répondu était de 69%. La réponse moyenne aux injections pour ceux qui prenaient des médicaments par voie orale avant le traitement BTX était de 74% et pour ceux qui ne prenaient pas de médicaments de 62% ; cependant, cette différence a été analysée à l’aide du test t de Student et s’est révélée non significative (p=0,5272). La durée moyenne du suivi était de 4,95 ans, la moyenne de 12,63 applications par patient et 60,93 unités par application (SD=19,38). La durée moyenne de l’amélioration était de 2,64 mois. Le bénéfice moyen rapporté lors de la dernière application de tous les patients toujours suivis était de 71,96 %. Cinq patients ont atteint 10 ans de suivi, chez eux la réponse moyenne à la dernière application était supérieure de plus de 10% à la réponse à la première application, mais cette différence n’a pas été analysée en raison du petit nombre de patients. En général, il n’y a pas eu de diminution de la réponse des patients pendant la période de suivi comme on peut le voir sur la Fig 2.
Des effets indésirables, pour la plupart mineurs, sont apparus au moins une fois pendant le traitement chez 53% des patients, le plus fréquent étant le ptosis (81%) suivi de la diplopie (12,5%). Six patients (20 %) ont interrompu le traitement pour diverses raisons. Parmi eux, 3 présentaient une résistance primaire. Deux d’entre eux présentaient une apraxie oculaire confirmée par élétroneuromyographie. Un patient n’a eu qu’une seule application sans résultat, et a abandonné le traitement. Il n’y a pas eu de cas de résistance secondaire. Une patiente qui n’a pas répondu de manière adéquate aux injections de BTX au début de son traitement a été orientée vers une neurectomie et après cette procédure a présenté une réponse satisfaisante aux applications de BTX avec un taux de réponse moyen de 60%.
DISCUSSION
Les résultats ont montré que les injections de BTX offraient un très bon taux de réponse avec des effets durables alors que l’utilisation de médicaments oraux était très insatisfaisante et n’interférait pas avec la réponse au traitement BTX. A notre avis, un essai de médication orale (également suggéré dans la littérature10) est recommandé puisque dans les services publics la liste d’attente pour le traitement BTX est généralement très longue.
Dans la littérature, certains auteurs ont publié des résultats similaires de traitements à long terme pour différents troubles neurologiques du mouvement11,12, l’hyperhidrose13, ainsi que d’autres maladies14. En ce qui concerne le blépharospasme, certains cas ont été inclus dans de grandes séries de traitement pour divers troubles neurologiques et leurs résultats ressemblaient à ceux observés dans la présente étude15. Les inquiétudes concernant l’utilisation à long terme de la BTX dans le muscle peuvent être réfutées puisque Borodic16 a montré qu’il n’y avait pas d’atrophie musculaire irréversible dans l’analyse histologique des muscles orbiculaires de 11 patients qui avaient reçu de la toxine botulique pendant 3,5 ans.
Le taux apparemment élevé d’effets indésirables (53%) peut s’expliquer dans cette analyse puisque les effets collatéraux ont été notés s’ils se sont manifestés au moins une fois. Cela contraste avec d’autres données de la littérature17 qui considèrent la proportion d’injections liées à l’effet collatéral parmi le nombre total d’injections sur une courte période. Cela tend à réduire le pourcentage d’effets indésirables signalés puisqu’ils peuvent être évités par des modifications de la procédure, diminuant ainsi le taux d’effets collatéraux dans les injections futures. Néanmoins, les effets collatéraux ont été bien tolérés dans notre série et n’ont pas été liés à l’abandon du traitement. Le ptosis est lié à l’action du BTX sur le muscle levator palpebrae, tandis que la diplopie est plus rare et est généralement liée à l’effet du BTX sur le muscle rectus latéral18, soit pour une diffusion excessive de la toxine, soit pour un mauvais placement des points d’application dans le palpebrae supérieur. Ces deux phénomènes peuvent être évités en corrigeant le site d’injection, en diminuant la dose ou en diluant le produit. Le ptosis peut être évité en évitant la partie centrale de la paupière et la diplopie en plaçant l’aiguille plus latéralement par rapport au site d’injection. L’apraxie de l’ouverture des yeux, bien qu’assez rare, a été précédemment liée à la résistance au BTX19, et dans notre série, les patients abandonnent le traitement. Bien que la résistance secondaire au traitement du blépharospasme par la toxine botulique ait déjà été rapportée dans la littérature20, aucun de nos patients n’a présenté cette évolution.
Dans l’ensemble, les résultats ont montré que le BTX était un traitement sûr et efficace du blépharospasme et que la plupart des effets secondaires étaient bien tolérés. Les niveaux de réponse dans la présente étude étaient comparables à ceux obtenus dans la littérature générale. Dans ces séries, la plupart des patients ont fait état d’un degré d’amélioration subjectif compris entre 70 % et 90 %20. Les abandons pour diverses raisons étaient également peu nombreux après 10 ans de suivi. Dans notre série, l’efficacité a été maintenue après de longues périodes de traitement avec un degré élevé de satisfaction des patients.
Reconnaissance – Pour son aide dans l’analyse des données des patients, nous remercions le Dr Alexandre Maria Santos du Département de neurologie, Division de neurochirurgie, Hôpital das Clínicas, École de médecine de l’Université de São Paulo.
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