Cette semaine, j’ai vu un patient avec une bosse/hernie discale L5-S1 qui semblait être un mystère pour ses médecins, mais en fait, il avait juste un problème légèrement atypique qui se présentait typiquement. En d’autres termes, il semblait être un mystère nécessitant un diagnostic rare, mais en fait, tout s’alignait facilement si vous saviez ce qu’il fallait chercher. Utilisons cette histoire pour vous apprendre ce qu’est le disque L5-S1.

Qu’est-ce que le disque L5-S1?

Le bas du dos a plusieurs niveaux différents, chacun ayant un numéro. L5-S1 est le disque le plus bas qui se trouve juste au-dessus du coccyx. Les disques sont des amortisseurs de chocs entre les os du dos (vertèbres). En outre, les nerfs rachidiens sortent près des disques et dans le cas de L5-S1, le nerf L5 sort sur le côté tandis que le nerf S1 sort en dessous.

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Que peut-il arriver au disque L5-S1 ?

Rappellez-vous que le disque est constitué d’un anneau extérieur épais avec beaucoup de fibres comme les payeurs d’un oignon. De plus, à l’intérieur, il y a un gel plus mou qui retient l’eau (noyau pulposé). Les dommages qui peuvent survenir à un disque L5-S1 tournent tous autour de lésions de l’anneau qui permettent au noyau de repousser les fibres annulaires (bombement, protrusion ou prolapsus du disque), de jaillir un peu (hernie ou extrusion du disque) ou de jaillir complètement (séquestration du disque). Dans l’image de gauche, vous voyez également un disque dégénéré sur le dessus, ce qui se produit lorsque l’annulus est battu et que le disque n’a plus la capacité de retenir l’eau et commence à s’effondrer.

Une hernie discale subligamentaire

Roulant le long de la face arrière des disques, il y a un ligament appelé le PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Il s’agit d’un gros morceau de ruban adhésif qui court à l’arrière de la colonne vertébrale (à l’avant du canal rachidien). Sur l’image ici (cliquez dessus pour voir une version plus grande) se trouve ce ligament en jaune. Comme vous pouvez le voir, il se dilate un peu à chaque espace discal. Une hernie discale se produit lorsque le gel plus mou qui vit à l’intérieur du disque (nucleus pulposis) est expulsé à travers un anneau endommagé (l’enveloppe extérieure du disque). Cela va généralement d’un côté ou de l’autre du PLL et entre en contact avec les nerfs rachidiens qui y sortent, ce qui peut entraîner des douleurs et une sciatique.

Parfois, l’hernie discale se produit exactement au milieu du disque et sous ce ligament (image ici) (1). Dans ce cas, on parle d’une hernie discale « subligamentaire ». Dans l’image de gauche, vous pouvez voir les différents types d’hernies discales sous-ligamentaires centrales. L’une des particularités de ce type de hernie discale est que, souvent, elle n’entre pas en contact avec les nerfs et l’espace épidural. Donc, les épidurales stéroïdiennes de routine qui devraient aider ne le font pas parce que le disque est séparé du médicament injecté par ce PLL.

Un patient typique atypique

Mon patient vient d’être diplômé de l’université avec un diplôme de comptabilité, mais l’année dernière, il a commencé à remarquer des douleurs dorsales avec un engourdissement et des picotements au bas de son pied. Il a finalement passé une IRM qui a montré le même type de hernie discale sous-ligamentaire que je décris ci-dessus. Des médecins de l’extérieur de l’État lui ont rapidement fait subir une péridurale et ils ont semblé perplexes devant son absence de réaction. Alors creusons les raisons pour lesquelles cette péridurale n’a pas été un home run pour lui.

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Qu’est-ce qu’une péridurale ?

Les injections épidurales de stéroïdes sont devenues un pilier du traitement des hernies discales et des maux de dos causés par le disque L5-S1 (2). Dans ce cas, le médecin prend une aiguille et la guide en utilisant un guidage radiographique en temps réel dans la zone située entre le disque et le nerf rachidien. Il injecte ensuite un produit de contraste radiographique pour s’assurer que le médicament pénètre dans l’espace épidural. Ensuite, un médicament stéroïdien à forte dose et un anesthésique sont injectés. La bonne nouvelle est que, comme il s’agit d’un puissant médicament anti-inflammatoire, la sciatique et les douleurs dorsales diminuent généralement rapidement. Cependant, cette approche thérapeutique présente des inconvénients qui nous ont amenés à utiliser une approche différente, dont je parlerai plus loin. Cependant, pour ce patient, il n’a pas obtenu le résultat typique. Pourquoi ?

Rappelez-vous quand j’ai dit que son disque était sous ce ligament PLL ? Comme le matériau de son disque ne communiquait pas avec l’espace épidural, le médicament injecté dans cet espace ne pouvait pas agir à cet endroit. Il n’a donc obtenu qu’un soulagement minime de son mal de dos. Malheureusement, ses médecins locaux ne l’ont pas reconnu, ce qui les a poussés à faire plus d’injections qui n’étaient pas nécessaires.

Quels sont les symptômes d’une hernie discale à L5-s1?

Sir William Osler, l’un des pères de la médecine moderne, a dit un jour que si vous écoutez le patient suffisamment longtemps, il vous dira le diagnostic. Ce qu’il voulait dire, c’est que nous, médecins, aimons parler à nos patients en pensant que nous savons tout, mais si nous écoutions plus que nous ne parlions, nos patients nous faciliteraient la tâche. C’était exactement cette situation car ce gamin m’a dit qu’il avait un problème de disque L5-S1, mais ses autres médecins au Nebraska ne l’écoutaient pas.

Après qu’il n’ait pas répondu à la péridurale, ses médecins ont commencé à faire toutes sortes d’autres tests et ont commencé à injecter plus de choses, y compris son articulation SI et ses disques lombaires (discogramme). Cependant, voici ce qu’il m’a dit être ses symptômes qui sont tous liés à son problème de disque L5-S1 :

• Nombre dans la jambe qui allait jusqu’au bas du pied. Il s’agit du nerf S1 qui devrait être irrité par une hernie discale centrale L5-S1. L’engourdissement peut également aller jusqu’au gros orteil si son disque était sorti plus d’un côté, ce qui serait le nerf spinal L5.
• Douleur/contrainte dans les ischio-jambiers, le côté de la jambe et le mollet. Ce sont tous des muscles ou des zones connectées à des muscles (comme le ITB) qui se connectent en retour au nerf S1.
• Lorsque j’ai poussé sur ses vertèbres lors d’un examen, la seule qui provoque une douleur est la L5-S1.

Il me dit donc que cette hernie discale L5-S1 est la cause de son problème.

Douleurs ailleurs-Nouveaux symptômes remontant du bas de son dos vers le haut et les côtes

Comme je l’ai dit plus haut, ses médecins ont été pris de court lorsqu’il n’a pas répondu à la péridurale (à laquelle il n’aurait pas dû répondre en raison de l’emplacement de sa hernie discale L5-S1), mais ils ont été positivement apoplectiques lorsqu’il a commencé à avoir de nouvelles douleurs remontant vers ses côtes. Pourtant, c’était à prévoir s’ils avaient compris la biomécanique simple de la lombalgie. Laissez-moi vous expliquer.

Lorsque vous avez un renflement ou une hernie discale L5-S1, cela irrite les nerfs rachidiens locaux L5 ou S1. Certaines parties de ces nerfs descendent le long de la jambe, provoquant une sciatique. Cependant, d’autres parties reviennent vers la colonne vertébrale et indiquent aux muscles multifidus locaux ce qu’ils doivent faire. Ces muscles sont des stabilisateurs profonds de la colonne vertébrale qui sont essentiels pour maintenir les os de la colonne alignés lorsque vous bougez. L’irritation à long terme de ces nerfs rachidiens provoque l’atrophie et le rétrécissement des muscles multifidus du bas du dos. (3) Ce qui se passe ensuite est prévisible.

Une fois que ces muscles multifidus rétrécissent et que la vertèbre L5 commence à avoir des mouvements incontrôlés bâclés, le corps fait intervenir les gros muscles du bas du dos pour essayer de tout resserrer. L’objectif est de donner de la rigidité à l’ensemble du système, ce qui permet d’arrêter les mouvements incontrôlés de la L5. Les patients ressentent souvent ce phénomène comme un spasme du dos. Cependant, ces gros muscles ne sont pas conçus pour rester tendus très longtemps, donc finalement, ils se fatiguent et leurs tendons sont malmenés, ce qui provoque un nouveau problème appelé tendinopathie.

Quel gros muscle de la colonne vertébrale causait son problème ? Il s’agit de l’iliocostalis pars lumborum, comme illustré ici. Il va du pelvis à l’arrière des côtes. C’est pourquoi il a ressenti une nouvelle douleur se développant du dos à la partie arrière de ses côtes. Il fallait s’y attendre en raison de l’atrophie du multifidus qui était clairement visible sur son IRM, mais qui n’a pas été lue par le radiologue chargé de la lecture. C’est pourquoi ses médecins ont ordonné une IRM thoracique totalement inutile.

Comment traitez-vous un disque L5-S1 ?

Ce patient a conduit du Nebraska à notre QG du Colorado pour obtenir des réponses que ses médecins locaux n’avaient pas. Que pouvons-nous faire différemment ? Creusons.

Premièrement, nous n’utilisons plus de stéroïdes à haute dose pour les péridurales. Au lieu de cela, nous utilisons les facteurs de croissance du patient isolés de ses plaquettes sanguines ou ce que l’on appelle le lysat de plaquettes (4). Pourquoi injectons-nous cette péridurale plutôt que des stéroïdes à haute dose ? Les stéroïdes endommagent les tissus locaux, alors que les facteurs de croissance plaquettaires peuvent aider à réparer les tissus et ils peuvent également gérer l’inflammation plus longtemps. Voir ma vidéo ci-dessous :

Suivant, si cela ne fonctionne pas, nous injecterons alors des PRP (plaquettes super concentrées) à haute dose ou des cellules souches dans son disque, car cela permettra d’accéder à la zone endommagée qui ne communique pas avec son espace épidural. Bien que ses médecins précédents aient effectué un test de ce type, appelé discogramme, ils n’ont pas réussi à injecter quoi que ce soit qui puisse aider à réparer le disque. Pour voir à quoi ressemble cette procédure, voyez ma vidéo ci-dessous :

Enfin, son multifidus est également atrophié, nous allons donc l’injecter en utilisant un guidage par ultrasons avec du PPP (Plasma Pauvre en Plaquettes) car cela a été montré dans des études comme étant meilleur pour la réparation musculaire. Nous utiliserons aussi l’échographie pour injecter les tendons abîmés de son muscle iliocostalis.

Le résultat ? En fin de compte, ce patient a un problème de disque L5-S1 typique qui s’est présenté de manière normale, mais parce qu’il est dans une position un peu atypique (sous le ligament PLL), il n’a pas répondu aux injections épidurales. Cela a mené ses médecins sur une fausse piste, car ils ne l’ont jamais écouté assez longtemps pour qu’il leur dise ce qui n’allait pas. Ils n’avaient pas non plus l’expérience nécessaire pour voir comment son problème se développait et comment le traiter avec des techniques de médecine régénérative.

(1) Appel B. Nomenclature et classification de la pathologie du disque lombaire. Neuroradiologie. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Injections épidurales de stéroïdes lombaires. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Publié le 13 juillet 2016. doi : 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Le rôle du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique : une revue. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6 ; quiz 1 p following 167. doi : 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Publié 2017 Nov 25. doi : 10.1186/s40634-017-0113-5