Numéro : Mai 2008

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Douglas W. Jackson, MD, pose 4 questions à Alejandro González Della Valle, MD, sur la raideur du genou survenant après une arthroplastie totale du genou.

L’une des séquelles chirurgicales les plus frustrantes pour le patient et le chirurgien est le développement d’une raideur du genou après la chirurgie. Alors que, cela peut se produire de manière inattendue après presque n’importe quelle procédure du genou, ce n’est pas un problème peu fréquent après une prothèse totale du genou. Pour cette interview, j’ai demandé à Alejandro González Della Valle, MD, de partager son point de vue et son approche de ce problème.

Douglas W. Jackson, MD
Rédacteur médical en chef

Douglas W. Jackson, MD : Quelle est la prévalence de la raideur après une prothèse totale du genou ?

Alejandro González Della Valle, MD : Elle se situe entre 5 % et 7 % et, à mon avis, c’est la complication locale précoce la plus répandue de la chirurgie de remplacement total du genou (TKR), dépassant la prévalence combinée de l’infection, de la thromboembolie et de la défaillance mécanique précoce. Pariente et al. ont récemment examiné 5 714 arthroplasties totales du genou réalisées chez 4 106 patients entre 1997 et 2003. Une manipulation sous anesthésie a été nécessaire dans 399 cas (6,9 %). De même, Yercan et al. ont récemment rapporté que parmi 1 188 patients consécutifs ayant subi une arthroplastie totale du genou, 63 (5,3 %) ont développé une raideur. Sur les 56 patients disponibles pour l’analyse, 46 patients ont dû être manipulés et 10 (0,84%) ont dû subir une révision chirurgicale pour cause de raideur.

Jackson : Quelle est la définition de la raideur ?

González Della Valle : Les chiffres qui viennent d’être mentionnés doivent être interprétés avec prudence car la définition de la rigidité des TKR a changé au fil du temps, reflétant les attentes élevées des patients et des médecins en matière de fonction et d’amplitude de mouvement (ROM) après la chirurgie. Les patients ont besoin d’une flexion du genou de 65° pour marcher, de 70° pour soulever un objet du sol, de 85° pour monter des escaliers, de 95° pour s’asseoir et se tenir debout confortablement et de 105° pour faire ses lacets.

Alejandro González Della Valle

Nichols et Dorr en 1990, ont défini la raideur après TKR quand il y avait une contracture de flexion de 25° ou que l’arc de mouvement était inférieur à 45°. Christiensen et al. en 2002 ont défini la raideur lorsque l’arc de mouvement était inférieur à 70°. Enfin, Yercan et ses collègues, en 2006, ont défini la raideur comme une contracture de flexion égale ou supérieure à 10° ou un arc de mouvement inférieur à 95°. Beaucoup de ces patients, en particulier ceux qui présentent une limitation sévère de l’amplitude de mouvement, souffrent de douleurs invalidantes qui interfèrent avec leurs activités quotidiennes et leur qualité de vie. En conséquence des problèmes discutés précédemment, et malgré l’utilisation de conceptions modernes d’implants TKR qui permettent une flexion élevée, la fréquence relative de la raideur va probablement augmenter.

Jackson : Quelles sont les étiologies les plus courantes qui provoquent cette perte de mouvement postopératoire du genou ?

González Della Valle : La raideur après TKR est un problème multifactoriel et mal compris dans lequel des facteurs préopératoires, opératoires et postopératoires peuvent être identifiés. L’identification des facteurs prédisposants permet au chirurgien de mieux répondre aux attentes des patients en matière de ROM postopératoire.

Ritter et Stringer ont rapporté en 1979 que les patients ayant des antécédents d’arthrose post-traumatique, ceux qui ont subi une ostéotomie tibiale haute, ceux qui ont subi plusieurs chirurgies du genou et ceux qui présentent une ROM préopératoire limitée ont un risque accru de développer une raideur postopératoire. Le rôle de l’obésité est controversé.

Ostéophytes postérieurs persistants et composant fémoral fléchi composés au développement de la raideur en extension et en flexion.

Image : González Della Valle A

Les erreurs techniques conduisant à la raideur après une TKR peuvent être classées dans les groupes suivants : ostéophytes retenus dans les condyles postérieurs, déséquilibre des écarts de flexion et d’extension, mauvais alignement, composants de taille inappropriée et reconstruction inexacte de l’articulation fémoro-patellaire. Ces erreurs peuvent souvent être détectées sur des radiographies simples et peuvent être différenciées des autres sources de raideur (c’est-à-dire l’arthrofibrose). Si une reprise chirurgicale pour cause de raideur est indiquée, la correction de ces erreurs techniques augmente les chances de réussite (voir figure). L’effet de la fermeture de la capsule en flexion sur la ROM postopératoire est controversé.

Les facteurs postopératoires conduisant potentiellement à une raideur du genou incluent une mauvaise motivation et/ou sélection des patients, une infection profonde, une ossification hétérotopique, le régime de gestion de la douleur et un traitement anticoagulant agressif qui peut entraîner le développement d’hématomes intra-articulaires avec une raideur secondaire. Keays et al. ont démontré que l’anticoagulation avec l’énoxaparine (Sanofi Aventis) retardait le retour de la flexion précoce après une TKR. Leur étude a comparé l’effet de la thromboprophylaxie pharmacologique avec l’énoxaparine et l’aspirine, sur la restauration de la ROM de 2 groupes de 75 patients consécutifs, appariés pour l’âge, la sévérité de l’arthrite, et la ROM préopératoire. Les patients sous énoxaparine ont atteint 90°, 100° et 110° de flexion en 8,4, 10,4 et 12,4 jours, respectivement. Les patients sous aspirine ont atteint les mêmes objectifs en 6,8, 8,5 et 10,6 jours, respectivement (P<0,001). Aucune différence statistiquement significative en matière de flexion n’a été observée entre les groupes 15 mois après la chirurgie.

Jackson : Quels patients répondent le mieux à une manipulation fermée sous anesthésie ?

González Della Valle : Le meilleur candidat est un patient motivé avec une ROM restreinte détectée dans les 3 mois suivant la chirurgie. Un minimum de 90° de flexion est nécessaire pour négocier des escaliers et s’asseoir confortablement ; par conséquent, les patients qui n’ont pas réussi à atteindre au moins 90° de flexion après la chirurgie sont des candidats à la manipulation.

Je crois que la manipulation fonctionne mieux pour corriger une flexion restreinte que pour surmonter une contracture de flexion. Pendant la manipulation, un mouvement accru est obtenu par la lyse mécanique des adhérences intra-articulaires, ainsi les manipulations qui sont effectuées dans les 3 premiers mois de la chirurgie ont tendance à être plus sûres et plus efficaces que celles effectuées plus tard. En outre, la première manipulation a tendance à être plus efficace que les suivantes.

Il est primordial que le patient entame un programme intensif de physiothérapie après la manipulation. Je recommande qu’ils soient déchargés avec une machine CPM qu’ils utilisent à la maison et qu’ils commencent un programme de physiothérapie avec cinq visites par semaine pendant 3 semaines, suivies de trois visites par semaine pendant 3 semaines supplémentaires. Ils doivent également effectuer des exercices non supervisés à la maison, utiliser des compresses froides et avoir un bon contrôle de la douleur. Je les encourage à tenir un registre quotidien de la ROM des genoux mesurée avec un goniomètre et je surveille de près leurs progrès.

La manipulation réussit à contrôler la douleur et à augmenter l’amplitude des mouvements dans 75 à 90 % des cas. Malheureusement, certains patients, même quelques-uns sans facteurs prédisposant à la raideur, développeront une arthrofibrose, une complication qui est encore mal comprise.

Pour plus d’informations :

• Alejandro González Della Valle, MD, est un chirurgien orthopédique assistant traitant à l’Hospital for Special Surgery de New York et un professeur adjoint de chirurgie orthopédique au Weill Medical College de l’Université Cornell. On peut le joindre à l’Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021 ; 212-774-7124 ; courriel : [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Révision de l’arthroplastie totale du genou rigide. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. L’effet de l’anticoagulation sur la restauration de l’amplitude du mouvement après une arthroplastie totale du genou : énoxaparine contre aspirine. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Chirurgie de révision pour une arthroplastie totale du genou rigide. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr, Berend KR, et al. Manipulation avec analgésie épidurale prolongée pour le traitement de l’ATG compliqué par l’arthrofibrose. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Prédiction de l’amplitude de mouvement après une arthroplastie totale du genou. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Raideur après arthroplastie totale du genou : Prévalence, gestion et résultats. Knee. 2006;13:111-117.

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