Les principaux symptômes de la fibromyalgie sont la douleur musculaire, la raideur et la fatigue musculaire. En 1981, lorsque nous avons commencé nos études sur la fibromyalgie, nous avions beaucoup de patients présentant de tels symptômes dans notre clinique. Aucun d’entre eux ne souffrait d’arthrite ou de signes d’inflammation en laboratoire, ce qui est la clé qui ouvre la porte de l’unité de rhumatologie. Les patients atteints de fibromyalgie dans nos propres études ont tous été diagnostiqués selon les critères de Yunus de 1981 à 1990 et selon les critères de l’ACR depuis 1990 .

Les premières questions à se poser sont celles-ci : Quand ressent-on une douleur dans les muscles ? Quels types de changements dans le tissu musculaire produisent la douleur ? Y a-t-il des preuves que de tels changements existent dans le muscle dans la fibromyalgie ?

Les fibres musculaires ne sont pas pourvues de nocicepteurs . Les troubles musculaires dégénératifs chroniques ne sont pas douloureux. L’inflammation peut provoquer une sensibilisation des récepteurs de la douleur, mais d’autre part la polymyosite peut exister sans douleur. L’hypoxie associée au travail musculaire provoque des douleurs ainsi qu’une déplétion énergétique.

À la fin des années 1980, nous avons réalisé plusieurs études pour savoir s’il existait une contribution périphérique à la douleur de la fibromyalgie. Un cathéter épidural a été inséré chez les patients. Selon la méthode introduite par Cherry et al, les patients ont reçu deux fois du sérum physiologique, puis un opioïde, de la naloxone par voie intraveineuse et enfin un anesthésique local (lidocaïne). Les neuf patients ont été placés sur un vélo ergométrique et ont été invités à s’exercer à une intensité de 40 et 80 % de leur absorption maximale d’oxygène. Ces études ont montré que les patients n’ont pas réagi au placebo, qu’ils ont pu travailler sans aucune augmentation de la douleur pendant l’administration de l’opioïde, et que lorsqu’ils ont reçu l’anesthésique local, ils n’ont plus ressenti de douleur. La conclusion était qu’il existe probablement une composante périphérique dans la fibromyalgie.

Comme les principaux symptômes de la fibromyalgie (douleur, raideur et fatigue) sont localisés dans les muscles – du moins selon les patients – des biopsies musculaires, principalement du muscle trapèze, ont été étudiées . Des biopsies ont également été prélevées dans les muscles deltoïde, brachioradial, tibial antérieur et quadriceps. Des études au microscope optique, histochimique et électronique ont été réalisées, ainsi que des analyses spécifiques, par exemple la teneur en substance P dans les biopsies musculaires, qui est augmentée dans le muscle fibromyalgique. La sérotonine a été mesurée par microdialyse dans le muscle masséter et s’est avérée plus élevée chez les patients atteints de fibromyalgie que chez les témoins.

Des études de biopsies musculaires ont été réalisées par notre groupe ainsi que par Yunus et al, Bartels et Danneskiold-Samsoe, Kalyan Raman et al, Pongratz et Spath et Drewes et al. Drewes et al. ont étudié le muscle quadriceps par microscopie électronique, et dans la plupart des cas, ils ont trouvé des manchons vides de membrane basale, des dommages cellulaires se manifestant par des inclusions de lipofuchsine, et des mitochondries avec des motifs irréguliers de cristaux. Des études au microscope électronique ont également été faites par Kalyan Raman et al, Fassbender et Wegner, Yunus et al et Lindman et al, et ces études ont montré des anomalies mitochondriales mineures.

En général, il n’y a pas eu de signe de dégénération ou de régénération ou d’inflammation. Une atrophie des fibres de type 2 a été rapportée dans plusieurs études. Les fréquences des fibres de type 1 et de type 2 ont été déterminées chez les patients et les témoins, de même que la surface transversale moyenne des fibres, et aucune différence n’a été trouvée. La plupart des études ont été réalisées dans la partie supérieure du muscle trapèze. Les études sur le trapèze normal indiquent un approvisionnement relativement faible en capillaires ainsi qu’une faible densité de volume mitochondrial par rapport aux muscles des membres. Dans le trapèze normal, il y a quelques différences entre les hommes et les femmes, les femmes ayant des sections transversales plus petites des fibres de type 1 et de type 2. La densité de volume mitochondrial d’un muscle étant directement liée à sa capacité d’endurance, nos résultats pourraient indiquer une capacité oxydative relativement faible des fibres musculaires et donc une faible aptitude au travail d’endurance.

La présence de fibres rouges mitées et en lambeaux indique une distribution et une prolifération inégales des mitochondries. L’accumulation de mitochondries est observée dans la coloration au trichrome de Gomori, ce qui donne l’aspect déchiqueté. La prolifération mitochondriale peut être un phénomène compensatoire dans les troubles ou les états pathophysiologiques affectant le métabolisme oxydatif. Les fibres rouges déchiquetées semblent être liées à un apport sanguin insuffisant, comme l’ont montré Heffner et Barron en 1978 .

Les fibres rouges déchiquetées et mitées ne sont pas spécifiques de la fibromyalgie, mais sont souvent observées dans les troubles neuromusculaires chroniques. Elles ont également été trouvées chez des témoins. Les fibres rouges déchiquetées sont également présentes dans les douleurs chroniques localisées de l’épaule, principalement du côté douloureux et si le patient a été exposé à une charge statique. Elles peuvent également être trouvées dans la polymyalgie rhumatismale, les maladies mitochondriales et l’ischémie expérimentale.

La microcirculation musculaire peut être mesurée de différentes manières. Lund et al. ont utilisé une électrode multipoint à oxygène sur la surface du muscle chez 10 patients et huit témoins. Les muscles trapèze et brachioradial ont été étudiés. Une distribution pathologique des valeurs de pression d’oxygène tissulaire a été trouvée chez tous les patients mais chez un seul des témoins. Ces résultats indiquent une microcirculation capillaire anormale, au moins dans la zone du point sensible. Le flux sanguin dans la zone du point sensible a également été examiné à l’aide d’une électrode à aiguille intramusculaire, et des valeurs plus faibles ont été trouvées chez les patients.

La densité capillaire a été examinée dans le muscle trapèze chez 10 patients et neuf témoins, et aucune différence n’a été trouvée entre les deux groupes . Lindh et al. ont examiné le muscle vaste latéral et ont trouvé une plus faible densité de capillaires (nombre de capillaires par fibre et par mm2) chez les patients atteints de fibromyalgie. Lindman et al. ont constaté une plus grande épaisseur de l’endothélium des capillaires des patients fibromyalgiques. Des changements similaires avaient été observés par Fassbender et Wegner en 1973 . Ces changements sont soit causés par une hypoxie localisée, soit en sont la cause. Ces résultats sont similaires à ceux de Gidlöf et al, qui ont observé un dérèglement des capillaires des muscles des membres après une ischémie induite par un garrot. Les modifications endothéliales ont également été constatées chez les témoins, mais elles étaient plus fréquentes dans la fibromyalgie. Le flux sanguin musculaire a également été examiné par Bennett et al. en utilisant la clairance du xénon 133, et des valeurs inférieures ont été trouvées dans la fibromyalgie.

La microcirculation dans le muscle est contrôlée par des métabolites produits localement, le système nerveux sympathique et des facteurs humoraux. Lorsque huit patients ont reçu un blocage du ganglion stellaire avec l’anesthésique local bupivacaïne, les patients avec un blocage sympathique total étaient exempts de douleur et de points sensibles dans le bras. Le blocage simulé n’a pas eu cet effet. Larsson et al. ont étudié le flux sanguin à l’aide d’une technique Doppler laser dans le muscle trapèze chez des patients souffrant de douleurs à l’épaule d’un seul côté. Du côté indolore, on a constaté une augmentation du flux sanguin à mesure que la charge augmentait. En revanche, du côté douloureux, le flux sanguin n’augmentait pas avec la charge. Cela indique également une régulation locale perturbée de la microcirculation.

Les niveaux d’ATP et de phosphocréatine ont été analysés dans des biopsies musculaires du trapèze et du muscle tibialis anterior chez des patients atteints de fibromyalgie et dans le muscle trapèze de témoins sains, et des valeurs plus faibles ont été trouvées chez les patients que chez les témoins.

Les études utilisant la spectroscopie par résonance magnétique (SRM) ont donné des résultats différents des études sur les biopsies musculaires. Les études MRS ont toutes été réalisées dans des circonstances différentes et dans des muscles différents.

Dans notre clinique, des patients fibromyalgiques et des témoins ont été étudiés au repos et sous différentes charges de travail. Au repos et sous charge submaximale, il n’y avait pas de différences entre les deux groupes, mais sous charge maximale, les patients produisaient deux fois moins de travail que les témoins (A. Bengtsson et al., soumis pour publication). La réduction du pH était la même chez les témoins et les patients, comme l’ont également constaté, par exemple, Vestergaard-Poulsen et al. Les patients ont donc atteint le niveau de réduction du pH auquel la douleur et la fatigue inhibent le travail après un temps beaucoup plus court et sous une charge de travail moindre par rapport aux témoins. Park et al. ont trouvé des valeurs d’ATP plus faibles au repos chez les patients atteints de fibromyalgie . Les enzymes oxydatives ont été étudiées par Lindh et al , qui ont trouvé que la 3-hydroxy CoA déshydrogénase et la citrate synthase étaient plus faibles chez les patients que chez les témoins.

La contraction volontaire maximale a été examinée chez les fibromyalgiques dans plusieurs études, et toutes ont trouvé une réduction de la force musculaire, mais lorsque le muscle était stimulé électriquement, on trouvait des valeurs normales. Jacobsen et al. ont constaté une réduction significative de la force isométrique et isocinétique du muscle quadriceps. Mengshoel et al. ont testé la force de préhension dans la main dominante et ont trouvé une réduction significative de l’endurance musculaire, testée par une pression de préhension maximale répétée, un travail d’endurance dynamique et un travail d’endurance statique.

Bäckman et al. ont présenté des preuves que la force réduite était due à une activation centrale altérée des unités motrices. Dans une étude d’Elert et al, on a demandé aux patients et aux témoins de faire 100 flexions répétées de l’épaule. L’EMG était contrôlé simultanément. La douleur et la perception de l’effort n’ont pas été enregistrées. Cependant, cette étude a montré que les patients atteints de fibromyalgie présentaient une activité EMG entre les contractions musculaires. Une hypothèse est que cela était dû au temps de relaxation prolongé enregistré dans la fibromyalgie . Lorsque le muscle n’est pas détendu entre les contractions, la microcirculation du muscle pourrait être affectée.

Lorsque la microcirculation et le métabolisme du muscle sont affectés, des douleurs musculaires peuvent apparaître au travail, mais les patients atteints de fibromyalgie ont des douleurs au repos ainsi que des douleurs généralisées et une allodynie qui ne peuvent être expliquées par les résultats des biopsies musculaires. La douleur ne peut pas être expliquée par les résultats des biopsies musculaires si un état de sensibilisation centrale n’existe pas.

Les analyses pharmacologiques de la douleur dans la fibromyalgie ont montré que les patients étaient tous indolores après un blocage épidural . La douleur au repos disparaissait, de même que les points sensibles.

Les effets de la perfusion intraveineuse de morphine, de lidocaïne, de kétamine et de placebo ont été analysés chez 18 patients. Seuls deux patients ont répondu au placebo . Treize ont répondu à un ou plusieurs médicaments mais pas au placebo. Seuls trois patients n’ont répondu à aucun médicament ni au placebo. Treize patients ont répondu à la kétamine, qui bloque les récepteurs NMDA (N-méthyl-d-aspartate). Cela indique que la sensibilisation centrale est un facteur important dans la fibromyalgie et que différents patients fibromyalgiques ont probablement des mécanismes de douleur différents.

Sörensen et al. ont étudié la douleur musculaire induite expérimentalement par perfusion de solution saline hypertonique et ont montré que l’hyperalgésie de la fibromyalgie est présente dans le muscle fibromyalgique sans douleur. Dans le liquide cérébral, la concentration de substance P est plus élevée chez les patients fibromyalgiques que chez les témoins, et ces résultats ont été confirmés par Russell .

Les études de biopsie musculaire montrent qu’il n’y a pas de modifications spécifiques concluantes pour la fibromyalgie. Cependant, les fibres mitées, les fibres rouges déchiquetées et l’atrophie des fibres de type 2 indiquent que les muscles sont impliqués dans la pathogenèse de la fibromyalgie. Les études mentionnées ci-dessus indiquent que la régulation de la microcirculation est perturbée dans la fibromyalgie d’une manière qui pourrait conduire à une sensibilisation des nocicepteurs intramusculaires. Ma conclusion à partir des études sur le métabolisme musculaire dans la fibromyalgie est qu’il y a un défaut qui n’est pas vu au repos et lorsque le patient travaille à une charge submaximale, mais qui est vu sous charge maximale et sous contraction statique.

Les mécanismes de la douleur ne sont pas les mêmes chez tous les patients atteints de fibromyalgie. Il se peut que cela nous déconcerte tous parce que différents patients fibromyalgiques sont vus selon que nous travaillons dans une unité de rhumatologie, un cabinet de médecine générale ou une clinique psychiatrique.

Cependant, chez la majorité des patients, il existe un état de sensibilisation centrale. Chez ces patients, des changements dans les muscles, tels que des changements mitochondriaux, un changement dans la microcirculation et/ou un changement dans le métabolisme musculaire, pourraient sensibiliser les nocicepteurs musculaires et ainsi provoquer la douleur, la fatigue et la faiblesse musculaire.

Il est important pour nous de comprendre les influences d’autres mécanismes de douleur chronique, tels que les voies inhibitrices et facilitatrices de la douleur, et les processus corticaux et sous-corticaux impliqués dans l’établissement de la douleur chronique. Des études sur les facteurs périphériques et centraux seront nécessaires avant de parvenir à une compréhension complète de la douleur dans la fibromyalgie.

.