Les pilules contraceptives orales (PCO) peuvent être une option de traitement efficace pour les femmes souffrant d’acné, mais il est essentiel de comprendre les risques et d’identifier les candidats idéaux pour le traitement. À venir, les experts discutent quand les OCP sont le bon choix, quelles patientes sont des candidates idéales, les obstacles au traitement et l’importance de l’éducation des patients et du dépistage.

Quand les pilules contraceptives orales sont-elles le mieux indiquées dans le traitement de l’acné ? Qui est le candidat idéal pour le traitement ?

« Les contraceptifs oraux combinés (COC) sont un traitement utile pour les femmes, soit seul, soit en association avec d’autres thérapies contre l’acné. L’approbation de la FDA impose qu’ils soient utilisés chez les femmes qui souhaitent également une contraception », explique Linda Stein Gold, MD, directrice de la recherche clinique en dermatologie au Henry Ford Health System de Détroit et chef de division en dermatologie au Henry Ford Health System de West Bloomfield, MI. « Il existe un certain nombre de contre-indications à l’utilisation des COC (par exemple, la grossesse, l’hypertension) et des considérations particulières (par exemple, le tabagisme, les maladies du foie). Les COC se sont avérés efficaces dans les lésions inflammatoires et comédoniennes. »

Andrew Krakowski, MD, un dermatologue pour enfants et adolescents exerçant à Bryn Mawr, PA, dit qu’il envisagera d’ajouter les OCP à l’arsenal acnéique pour les femmes appropriées ayant une acné modérée à sévère. Et bien qu’il aime généralement envisager les antibiotiques oraux avant les OCP, il explique qu’il abordera souvent le concept d’utiliser les deux « médicaments systémiques » en même temps pour offrir des options au patient et pour lancer la discussion sur la possibilité de traiter avec des OCP – une conversation qu’il espère poursuivre à la maison avec la famille du patient en plus de la conversation dans son cabinet.

« En vérité, vous pouvez presque entrer dans la salle d’examen et savoir si le patient bénéficierait des OCP : Des lésions d’acné concentrées autour de la mâchoire et du menton sont des signes révélateurs. Des antécédents d’acné  » flamboyante  » qui coïncident avec les cycles menstruels – en particulier les règles particulièrement longues et douloureuses – sont également un indice clinique utile « , dit le Dr Krakowski.

Les contraceptifs oraux peuvent être bénéfiques à toute femme souffrant d’acné qui ne présente pas de contre-indication, dit Julie Harper, MD, professeur agrégé clinique de dermatologie à l’Université d’Alabama-Birmingham. Pour le traitement de l’acné, le Dr Harper précise que la pilule contraceptive doit être une pilule combinée, associant un œstrogène et un progestatif, ajoutant qu’il est conseillé aux dermatologues de ne pas intégrer les OCP dans le plan de traitement de leurs plus jeunes patientes. Le traitement par les OCP doit être retardé jusqu’à deux ans après la ménarche.

« En dehors des risques potentiels, le plus gros point négatif d’un OCP pour l’acné est que le traitement est à long terme », explique le Dr Harper. « Par conséquent, ces traitements conviennent mieux aux femmes qui désirent également une contraception et qui prévoient de rester sur les OCP pendant de longues périodes. »

Joshua Zeichner, MD, directeur de la recherche cosmétique et clinique au département de dermatologie de l’hôpital Mount Sinai convient que les OCP sont une bonne option pour les patientes qui souffrent d’une acné résistante aux traitements traditionnels et qui désirent également une contraception.

Les contraceptifs oraux sont depuis longtemps une option de traitement de l’acné pour les bonnes patientes, mais cette option thérapeutique est-elle suffisamment utilisée en dermatologie ? Pourquoi ?

Il existe plusieurs OCP approuvés par la FDA pour l’acné, et les OCP offrent une option de traitement qui ne contribue pas à la résistance aux antibiotiques. Par conséquent, le Dr Harper affirme que les dermatologues devraient envisager de prescrire davantage d’OCP pour l’acné. « Ils sont négligés parce que les dermatologues ne savent pas toujours comment les prescrire correctement, comment conseiller les patients sur les risques et les avantages, et les prescripteurs ont des idées fausses sur le type de bilan à effectuer avant d’initier un traitement par OCP », explique-t-elle.

Le Dr Stein Gold convient que de nombreux dermatologues ne sont pas à l’aise pour prescrire des contraceptifs oraux combinés pour l’acné. « Il existe un certain nombre de contre-indications et de circonstances particulières qui doivent être examinées avant la prescription », dit-elle, ajoutant qu’un frottis et un examen ne sont pas nécessaires avant d’initier le traitement.

Le Dr Zeichner dit qu’il pense que seule une minorité de dermatologues rédige effectivement des ordonnances pour des pilules contraceptives pour le traitement de l’acné. « Beaucoup d’entre eux ne connaissent pas les produits de marque ou génériques ou peuvent ne pas se sentir à l’aise avec les risques potentiels associés aux pilules. Il peut être plus facile pour le dermatologue d’orienter le patient vers le gynécologue, ce qui explique pourquoi ils ne rédigent pas eux-mêmes d’ordonnances pour des pilules contraceptives. »

Quels sont les principaux obstacles à la prescription de ce traitement ? Les patients sont-ils préoccupés par les effets secondaires ou les risques ? Si oui, quels sont les risques/effets secondaires pour lesquels les patients expriment le plus souvent des inquiétudes ?

L’un des principaux obstacles à l’utilisation des PCO peut être les croyances personnelles des patients et de leur famille, dit le Dr Krakowski. « C’est une grande responsabilité de s’engager à prendre un médicament « systémique » que vous devez prendre non seulement pendant quelques semaines ou quelques mois, mais potentiellement pendant des années. Savoir que le médicament agit comme une hormone qui modifie d’autres aspects de votre physiologie ‘normale’ soulève des questions et des inquiétudes évidentes, dont la plupart peuvent être apaisées avec un bon cœur à cœur », dit-il.

Le docteur Zeichner constate les mêmes obstacles dans sa pratique. « Beaucoup de femmes sont préoccupées par l’idée de traitements à long terme avec n’importe quel médicament. Elles peuvent être opposées à l’utilisation d’hormones qui peuvent affecter leur corps, ainsi qu’aux effets secondaires potentiels, notamment le changement d’humeur, la prise de poids ou la sensibilité des seins », explique-t-il.

La prise de poids, en particulier, est préoccupante pour la plupart des patients, s’accordent à dire les personnes interrogées. « Les patients doivent être rassurés sur le fait que les OCP ne doivent pas provoquer de variations importantes de poids, que ce soit à la hausse ou à la baisse », indique le Dr Harper.

Un autre obstacle important est les préoccupations médico-légales qui s’attachent à la rédaction des ordonnances pour les OCP, dit le Dr Krakowski. Certains médecins s’inquiètent du risque qu’une patiente subisse un accident vasculaire cérébral ou développe un cancer du sein. « Je ne minimise pas le risque (même si je pense personnellement qu’il est exagéré). Cependant, les COC sont l’un des médicaments les plus étudiés que connaisse l’être humain. Des décennies d’utilisation au sein d’une population particulièrement vulnérable m’ont amené à me sentir très en sécurité lorsque je les prescris. J’ai tendance à consulter mes collègues gynécologues-obstétriciens ou hématologues dès qu’il y a un signal d’alarme, mais la plupart du temps, je n’ai aucun problème à prescrire des OCP de mon propre chef », dit-il.

Comment éduquer les patients sur les effets secondaires et les risques potentiels pour s’assurer qu’ils comprennent le rapport risque-bénéfice et l’efficacité de ce traitement ?

Il est toujours important de discuter en détail des risques et des avantages d’un médicament particulier avec votre patient, le Dr. Zeichner, et il conseille aux dermatologues de s’assurer de documenter la discussion dans le dossier du patient.

« Je passe en revue une longue liste d’effets secondaires potentiels, notamment la sensibilité des seins, les règles irrégulières, ainsi que certains des effets secondaires rares, comme les troubles de l’humeur et la prise de poids », offre-t-il. « Il est important d’éduquer les patients sur les avertissements spéciaux tels que les risques de caillots afin qu’ils comprennent comment et pourquoi ils sont étiquetés dans la notice d’un médicament. »

« De nombreux patients ont vu des publicités sur le risque de caillots sanguins », ajoute le Dr Stein Gold. Elle essaie de surmonter cette barrière en expliquant que chez les patients appropriés, le risque est très faible et, en fait, beaucoup plus faible que le risque chez les patientes enceintes ou post-partum.

Le Dr Harper parle également à ses patients des risques de thromboembolie veineuse (TEV). « Je leur dis que leur risque de base de subir une TEV est d’environ trois pour 10 000 femmes en un an. J’explique que la prise d’une pilule contraceptive double le risque, qui passe à six pour 10 000 femmes en un an. Les pilules contraceptives orales qui contiennent le progestatif drospirénone sont associées à un risque triple (neuf pour 10 000 femmes en un an). Si une femme tombe enceinte, son risque est de 12 pour 10 000 femmes en un an », précise le Dr Harper.

Le Dr Harper s’assure également que ses patientes ne fument pas, ne souffrent pas de migraines et d’hypertension et qu’elles comprennent que tous ces facteurs augmentent les risques d’une pilule contraceptive.

Quel dépistage/anamnèse standard faites-vous pour vous assurer que les patients sont les bons candidats au traitement ?

Le Dr Krakowski commence par une anamnèse directe qui permet de dépister les risques accrus. Il explique son approche : Je base mes questions sur les questions de dépistage utilisées par l’Organisation mondiale de la santé et je le signale, ce qui contribue généralement à mettre les parents à l’aise – une organisation qui, comme chacun sait, doit faire quelque chose de bien!

« D’abord, j’obtiens un historique complet de la « médication actuelle » qui inclut les suppléments à base de plantes et les médicaments complémentaires et je passe en revue toutes les conditions médicales connues pour détecter les éventuelles complications connues avec les PCO. Ensuite, je passe en mode ‘liste de contrôle standard’ et je demande à la patiente la date de son premier cycle menstruel (c.-à-d. l’âge de la ménarche), son dernier cycle menstruel, ses antécédents de cancer du sein, d’hypertension, d’accident vasculaire cérébral, ses antécédents familiaux de crise cardiaque et de problèmes de coagulation (plus précisément, dans la poitrine et les jambes), son diabète, ses maladies du foie, son déficit familial en facteur V Leiden et ses antécédents de migraines avec aura. La « liste de contrôle » est cruciale pour ma méthode, car elle standardise le processus, ce qui m’aide à me souvenir de poser toutes les questions et contribue à calmer le patient et sa famille dans le processus d’initiation de ce nouveau traitement. C’est comme s’ils pouvaient raisonner ainsi :  » Eh bien, si le Dr K peut égrener les questions aussi minutieusement, alors nous ne devons pas être les premiers à faire cela dans sa clinique.’

 » Ensuite, j’incorpore généralement une déclaration affirmative dans la discussion du type :  » Et, bien sûr, vous ne pouvez pas fumer pendant que vous prenez des PCO « . Oh, vous ne fumez pas ? Super, ne commencez pas ! Je termine par la confirmation que la patiente n’est pas actuellement en train d’allaiter ou d’être enceinte ou d’essayer de l’être, et qu’elle comprend que les OCP ne protègent pas une personne ou un partenaire contre les infections sexuellement transmissibles comme le VIH.

« Après tout cela, j’explique ensuite : ‘Eh bien, vous avez réussi à passer le processus de sélection de l’Organisation mondiale de la santé pour commencer les pilules contraceptives. Maintenant, vous devez passer mes deux tests. Je dois vous faire faire pipi dans un gobelet pour prouver que vous n’êtes pas enceinte, et je dois prendre votre tension artérielle pour obtenir votre valeur de référence. Faites-le pour les avocats, s’il vous plaît.

« Une fois que tout cela est terminé, je fournis un document qui donne des méthodes alternatives de « démarrage » aux patients pour initier leurs OCP. »

Le Dr Zeichner souligne qu’il est important de connaître l’âge du patient, ses antécédents de tabagisme, ses antécédents de cancer du sein ou de l’ovaire, ses antécédents de migraines et ses antécédents de tout trouble de la coagulation.

Le Dr. Harper dit qu’il est important de documenter la pression artérielle dans le dossier et, comme indiqué ci-dessus, de prendre les antécédents complets du patient, notamment en lui demandant ses antécédents de tabagisme, de migraine et d’hypertension.

Si vous prescrivez des contraceptifs oraux à des mineurs, comment faites-vous participer les parents/tuteurs au plan de traitement global ?

Le Dr Stein Gold dit qu’elle ne prescrit pas de contraceptifs oraux aux mineurs qui ne sont pas sexuellement actifs. « Si les patients n’ont pas passé d’examen, je les oriente vers le gynécologue. J’écrirai la prescription initiale mais j’exige qu’ils fassent un suivi avec le GYN », ajoute-t-elle.

« J’essaie d’encourager une discussion ouverte entre le patient et le parent pour m’assurer que tout le monde est sur la même longueur d’onde », offre le Dr Zeichner.

« Cela peut être difficile », dit le Dr Harper. « Expliquer que les OCP sont un traitement hormonal de l’acné approuvé par la FDA peut aider. Il est également utile d’insister sur les attributs positifs des PCO, comme la régulation du cycle menstruel et même la protection contre certaines tumeurs malignes, comme le cancer colorectal et le cancer des ovaires et de l’utérus. »

Le Dr Krakowski explique que les parents viennent avec leur propre bagage psychosocial et que souvent, la perception erronée selon laquelle « les PCO mènent au sexe » peut entrer en jeu. Cependant, l’éducation des patients et des parents peut grandement contribuer à atténuer certaines de ces préoccupations.

« Je dois dire que les pères ont tendance à avoir une mauvaise réputation dans tout cela. J’ai vu beaucoup de pères qui ne veulent que ce qu’il y a de mieux pour leurs filles et qui sont ouverts à la discussion sur les options de traitement disponibles », dit-il. « C’est surtout une question d’éducation. »