US Pharm. 2013;38(3):33-41.
ABSTRACT : Les maladies de la vésicule biliaire, en particulier la cholélithiase(calculs biliaires), touchent plus de 20 millions d’Américains chaque année. Les patients ne sont souvent pas diagnostiqués car la cholélithiase ne présente souvent pas de symptômes. Les symptômes vont des nausées ou de l’inconfort abdominal à la biliarité et à la jaunisse. Les maladies de la vésicule biliaire sont diagnostiquées avec plus de précision par des techniques d’imagerie. Cependant, les valeurs de laboratoire telles que la NFS, les tests de la fonction hépatique, l’amylase et la lipase sériques doivent être incluses pour aider à distinguer le type de maladie de la vésicule biliaire et/ou identifier les complications associées. Le traitement le plus efficace pour les patients atteints d’une maladie de la vésicule biliaire est la chirurgie. Les maladies de la vésicule biliaire sont influencées par le régime alimentaire, l’exercice physique et la nutrition, et les patients doivent être encouragés à intégrer ces habitudes saines dans leur mode de vie afin de réduire leur risque de troubles de la vésicule biliaire.
La forme la plus courante de maladie de la vésicule biliaire est la cholélithiase (calculs biliaires).1 La cholélithiase affecte plus de 20 millions d’Américains chaque année, entraînant un coût direct de plus de 6,3 milliards de dollars.2Les calculs biliaires sont généralement asymptomatiques et sont découverts lors d’une intervention chirurgicale pour une pathologie non liée ou lors d’une autopsie.1,2 Aux États-Unis, la cholélithiase est le diagnostic le plus fréquent chez les patients hospitalisés parmi les maladies gastro-intestinales et hépatiques.3,4 Bien que les calculs biliaires soient généralement asymptomatiques, certains patients évoluent vers une maladie symptomatique. La principale manifestation clinique et complication de la cholélithiase est la cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire).1,2 Moins fréquemment, les patients présentant des cas graves peuvent développer une pancréatite biliaire, une perforation de la vésicule biliaire ou d’autres maladies de la vésicule biliaire (TABLEAU 1).1,5-8
Pathophysiologie
Les calculs biliaires sont des structures dures, semblables à des cailloux, qui obstruent le canal cystique. La formation de calculs biliaires est souvent précédée par la présence de boues biliaires, un mélange visqueux de glycoprotéines, de dépôts de calcium et de cristaux de cholestérol dans la vésicule biliaire ou les canaux biliaires.5 Aux États-Unis, la plupart des calculs biliaires sont constitués en grande partie de bile sursaturée en cholestérol1,2.Cette hypersaturation, qui résulte d’une concentration de cholestérol supérieure à son pourcentage de solubilité, est principalement causée par une hypersécrétion de cholestérol due à une altération du métabolisme hépatique du cholestérol1,3. Une distorsion de l’équilibre entre les protéines pronucléantes (favorisant la cristallisation) et antinucléantes (inhibant la cristallisation) dans la bile peut également accélérer la cristallisation du cholestérol dans la bile.1-3,5 La mucine, mélange aglycoprotéique sécrété par les cellules épithéliales biliaires, a été documentée comme une protéine pronucléante. C’est la diminution de la dégradation de la mucine par les enzymes lysosomales qui favoriserait la formation de cristaux de cholestérol.3
La perte de la motilité de la paroi musculaire de la vésicule biliaire et la contraction sphinctérienne excessive sont également impliquées dans la formation de calculs biliaires.1 Cette hypomotilité entraîne une stase biliaire prolongée (vidange retardée de la vésicule biliaire), ainsi qu’une diminution de la fonction de réservoir.3,5 Le manque de flux biliaire entraîne une accumulation de bile et une prédisposition accrue à la formation de calculs. Un remplissage inefficace et une proportion plus élevée de bile hépatique détournée de la vésicule biliaire vers le petit canal biliaire peuvent se produire en raison de l’hypomotilité.1,5
Occasionnellement, les calculs biliaires sont composés de bilirubine, un produit chimique qui est produit à la suite de la décomposition standard des GR. L’infection des voies biliaires et l’augmentation du cycle entéro-hépatique de la bilirubine sont les causes suggérées de la formation de calculs de bilirubine. Les calculs de bilirubine, souvent appelés calculs pigmentaires, sont observés principalement chez les patients souffrant d’infections des voies biliaires ou de maladies hémolytiques chroniques (ou de GR endommagés).1,3,6 Les calculs pigmentaires sont plus fréquents en Asie et en Afrique.3,6
La pathogenèse de la cholécystite implique le plus souvent l’impaction de calculs biliaires dans le col de la vessie, la poche de Hartmann ou le canal cystique ; les calculs biliaires ne sont cependant pas toujours présents dans les cholécystites.5 La pression exercée sur la vésicule biliaire augmente, l’organe s’élargit, ses parois s’épaississent, l’apport sanguin diminue et un anexudat peut se former.2,5 La cholécystite peut être aiguë ou chronique, des épisodes répétés d’inflammation aiguë pouvant conduire à une cholécystite chronique. La vésicule biliaire peut être infectée par divers micro-organismes, y compris ceux qui forment des gaz. Une vésicule biliaire enflammée peut subir une nécrose et une gangrène et, si elle n’est pas traitée, peut évoluer vers une septicémie symptomatique.1,2,5 L’absence de traitement approprié de la cholécystite peut entraîner une perforation de la vésicule biliaire, phénomène rare mais potentiellement mortel.2,5,7La cholécystite peut également entraîner une pancréatite biliaire si les calculs se déplacent jusqu’au sphincter d’Oddi et ne sont pas éliminés, bloquant ainsi le canal pancréatique.1
Facteurs de risque
Les facteurs génétiques et environnementaux contribuent aux maladies de la vésicule biliaire.Le sexe féminin, les grossesses antérieures et les antécédents familiaux de maladie biliaire sont fortement corrélés à la cholélithiase.1,3 Environ 60 % des patients souffrant de cholécystite aiguë sont des femmes ; cependant, la maladie a tendance à être plus grave chez les hommes.2 Les œstrogènes augmentent le cholestérol et sa saturation dans la bile et favorisent l’hypomotilité de la vésicule biliaire.1 La diminution de la motilité de la vésicule biliaire est fréquemment observée pendant la grossesse9.
Les autres facteurs de risque comprennent un apport alimentaire élevé en graisses et en hydrates de carbone, un mode de vie sédentaire, le diabète sucré de type 2 et la dyslipidémie (augmentation des triglycérides et faible taux de HDL).3,9 Un régime riche en graisses et en hydrates de carbone prédispose le patient à l’obésité, qui augmente la synthèse du cholestérol, la sécrétion biliaire de cholestérol et l’hypersaturation du cholestérol. Cependant, une corrélation directe entre un apport alimentaire élevé en graisses et le risque de cholélithiase n’a pas été établie, car les études précédentes ont donné des résultats controversés.9La cholécystite aiguë se développe plus fréquemment chez les patients atteints de cholélithiase symptomatique et de diabète de type 2 que chez les patients non symptomatiques qui n’en souffrent pas.2 Ces patients sont également plus susceptibles de présenter des complications.
Les Indiens d’Amérique ont la prévalence la plus élevée de cholélithiase, la maladie atteignant des proportions épidémiques dans cette population. La cholélithiase est également prévalente chez les Hispaniques chiliens et mexicains.3,9En plus de l’ethnicité, l’âge joue un rôle dans la maladie des calculs biliaires.Les patients qui développent une cholélithiase symptomatique compliquée ont tendance à être plus âgés, et la patiente typique avec des calculs biliaires a la quarantaine.1,2
Présentation clinique
Les calculs biliaires sont généralement asymptomatiques. Dans le cas rare où un patient développe une cholélithiase symptomatique, la présentation peut aller de légères nausées ou d’un inconfort abdominal à une colique biliaire et un ictère.1,5,10La colique biliaire, généralement de nature aiguë, est une douleur postprandiale épigastrique ou du quadrant droit qui dure de quelques minutes à plusieurs heures. La douleur irradie souvent vers le dos ou l’épaule droite et, dans les cas plus intenses, elle peut être accompagnée de nausées et de vomissements. L’examen physique révèle une sensibilité du quadrant supérieur droit et un infiltrat palpable dans la région de la vésicule biliaire5,10.La cholécystite se présente de la même manière ; cependant, l’obstruction du canal cystique est persistante (plutôt que transitoire) et la fièvre est fréquente.10 Un patient atteint de cholécystite peut également présenter le signe de Murphy (malaise si intense que le patient cesse d’inspirer lors de la palpation de la vésicule biliaire) ou une jaunisse. La jaunisse, une décoloration jaune de la peau et de la sclérotique des yeux, se produit lorsque le canal biliaire commun est obstrué en raison de la présence d’un calcul dans la poche de Hartmann (syndrome de Mirizzi). D’autres symptômes non spécifiques, tels que l’indigestion, l’intolérance aux aliments gras ou frits, les éructations et la flatulence, peuvent également être présents.1,5,10
Diagnostic
Les techniques actuelles de diagnostic de la maladie de la vésicule biliaire sont moins invasives et permettent aux patients de se rétablir plus rapidement que ce n’était le cas avec les procédures de diagnostic antérieures.10 Bien que l’incidence de la cholélithiase soit assez élevée aux États-Unis, peu de patients présentent des symptômes.4 Cela peut compliquer et prolonger le diagnostic. La NFS, les tests de la fonction hépatique, l’amylase et la lipase sériques doivent être inclus dans les tests de laboratoire pour aider à distinguer les différents types de maladie de la vésicule biliaire et/ou identifier les complications causées par la maladie de la vésicule biliaire (TABLEAU 2).5,10
Le diagnostic de cholélithiase, de cholécystite et d’autres maladies de la vésicule biliaire peut être confirmé par un certain nombre de techniques d’imagerie différentes.L’échographie et la cholécintigraphie sont les études d’imagerie les plus couramment utilisées pour diagnostiquer la cholélithiase et la cholécystite.10Les résultats positifs de l’échographie comprennent les calculs, l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, le liquide péricholectique et le signe de Murphy (c’est-à-dire la douleur) au contact de la sonde ultrasonographique10.L’échographie réalisée à jeun révèle le bon diagnostic dans plus de 90% des cas, mais les calculs du canal biliaire peuvent passer inaperçus dans 50% des cas.3
La cholécintigraphie, également appelée scintigraphie à l’acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA),est utilisée pour évaluer la fonction de la vésicule biliaire et pour diagnostiquer une cholécystite aiguë. La scintigraphie HIDA n’est pas utile pour identifier une cholélithiase ou une cholécystite chronique.11 Chez les patients ambulatoires, la cholécintigraphie fournit un diagnostic correct dans plus de 95 % des cas. Cependant, la cholécintigraphie peut produire des résultats faussement positifs chez 30 à 40 % des patients hospitalisés, en particulier ceux qui reçoivent une nutrition parentérale. L’échographie est la méthode diagnostique préférée chez ces patients.10 Les résultats de la cholécintigraphie sont considérés comme anormaux lorsque le traceur ou le colorant radioactif ne visualise pas la vésicule biliaire, se déplace lentement dans les voies biliaires ou est détecté à l’extérieur du système biliaire.12
Si une cholédocholithiase est suspectée, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être bénéfique. L’ERCP est utilisée pour identifier les calculs du canal biliaire commun et peut également être utilisée pour les retirer.L’ERCP est associée à des complications telles que la pancréatite. Des techniques non invasives, comme l’échographie endoscopique, peuvent être utilisées pour détecter la cholédocholithiase, mais pas pour retirer les calculs.4,11 La tomodensitométrie peut être utilisée, mais elle est considérée comme moins précise que les autres méthodes d’imagerie, car elle détecte environ 75 % des calculs biliaires.4,10 La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est une méthode d’imagerie utilisée pour détecter la cholédocholithiase et d’autres anomalies des voies biliaires. La MRCP a une sensibilité d’environ 98%.4,11
Traitement
Les patients souffrant de cholédocholithiase asymptomatique n’ont pas besoin de traitement.5Le traitement de choix pour la cholédocholithiase symptomatique est actuellement la cholécystectomie laparoscopique, alors qu’auparavant c’était la cholécystectomie ouverte.3,10 La cholécystectomie laparoscopique est associée à un séjour hospitalier plus court et à une période de récupération plus rapide que la cholécystectomie ouverte. Les contre-indications absolues à cette intervention sont l’incapacité à supporter une anesthésie générale, un trouble hémorragique réfractaire et une maladie hépatique au stade terminal.3,5 Chez les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas subir d’intervention chirurgicale, la décompression endoscopique par une endoprothèse biliaire interne peut aider à prévenir les complications et servir de traitement palliatif à long terme.5 Le traitement non opératoire, qui comprend la dissolution des calculs biliaires à l’aide d’acides biliaires oraux et la lithotripsie par ondes de choc, peut être une autre option pour ces patients. Cependant, le traitement non opératoire prend du temps et est associé à un coût élevé, une faible efficacité et un taux de récidive élevé.5,13
Les acides biliaires oraux utilisés pour la dissolution des calculs biliaires comprennent l’acide chénodésoxycholique (chenodiol) et l’acide ursodésoxycholique (ursodiol) (TABLEAU 3).5,14Les acides biliaires oraux sont plus efficaces pour les petits calculs biliaires (0,5-1 cm) et peuvent prendre jusqu’à 24 mois pour éliminer les calculs. L’ursodiol est l’acide biliaire oral le plus couramment utilisé, en raison de son profil d’effets secondaires plus sûr que celui du chénodiol. Le chénodiol est associé à une diarrhée dose-dépendante ainsi qu’à une hépatotoxicité, une hypercholestérolémie et une leucopénie, autant de facteurs qui limitent son utilisation.14
La nutrition et les changements de mode de vie peuvent être bénéfiques pour la prévention et le traitement de la cholélithiase. L’obésité étant associée à un risque accru de cholélithiase, la perte de poids peut contribuer à prévenir la formation de calculs biliaires.15 Cependant, une perte de poids trop rapide peut favoriser la formation de calculs biliaires. Les facteurs alimentaires qui peuvent aider à prévenir la formation de calculs biliaires comprennent les graisses polyinsaturées, les graisses monoinsaturées, les fibres et la caféine.15 Il a été démontré que l’huile de poisson et la consommation modérée d’alcool abaissent les triglycérides, diminuent la saturation du cholestérol biliaire et augmentent les HDL.3,9
Les patients atteints de cholécystite aiguë doivent être hospitalisés pour un repos intestinal complet, des fluides et une nutrition parentérale, et des antibiotiques par voie intraveineuse.5 Les options de traitement chirurgical de la cholécystite comprennent la cholécystostomie percutanée, la cholécystostomie ouverte et la cholécystostomie laparoscopique.10
Conclusion
Les maladies de la vésicule biliaire sont le plus souvent secondaires à une cholélithiase.Si la plupart des cas de calculs biliaires sont asymptomatiques, certains peuvent évoluer vers une maladie symptomatique. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque ou la susceptibilité aux maladies de la vésicule biliaire sont le sexe, l’origine ethnique, les antécédents médicaux, les antécédents familiaux, le régime alimentaire et la nutrition. Les maladies de la vésicule biliaire sont principalement diagnostiquées par des techniques d’imagerie. Ces techniques de diagnostic ont leurs avantages et leurs inconvénients et, surtout, leur précision varie. Une technique peut être préférée à une autre selon le type de maladie de la vésicule biliaire ou les symptômes présentés. Les patients asymptomatiques n’ont généralement pas besoin de traitement. La chirurgie est le traitement le plus courant, mais des alternatives non chirurgicales sont disponibles pour les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas subir d’intervention chirurgicale. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle dans le traitement de la maladie de la vésicule biliaire en informant les patients sur les facteurs de risque de la maladie de la vésicule biliaire – en particulier la cholélithiase – et sur la façon dont le risque peut être réduit par une nutrition, un régime alimentaire et un exercice physique appropriés.
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