CLASSIFICATION DES NEUROPATHIES DIABÉTIQUES

Sur la base d’une modification de la classification proposée par PK Thomas, un certain nombre de syndromes distincts sont identifiables (tableau 2).

Névropathie hyperglycémique

Paresthésie fourmillante, douleur ou hyperesthésie dans les pieds ont été décrits depuis longtemps chez les patients avec un diagnostic récent de DM ou ceux avec un très mauvais contrôle glycémique, ceci étant le phénomène de neuropathie hyperglycémique. Les symptômes, et le ralentissement de la conduction nerveuse, sont rapidement inversés par l’amélioration du contrôle glycémique.

Polyneuropathie diabétique symétrique distale avec neuropathie autonome

C’est la neuropathie diabétique la plus fréquente et elle est caractérisée par une distribution distale liée à la longueur des symptômes et des signes sensoriels et moteurs. Comme l’implication autonome se produit chez de nombreux patients atteints de polyneuropathie distale symétrique diabétique (PDSD), et qu’elle constitue une partie importante du complexe clinique, il est préférable que les deux soient considérées ensemble.

Il est très probable qu’au moment où la PDSD est diagnostiquée, le patient atteint de diabète de type 1 ou de type 2 aura eu une période prolongée (parfois sur des années) de métabolisme anormal du glucose. C’est particulièrement le cas chez les personnes atteintes de diabète de type 2, dont on a tendance à « découvrir » qu’elles sont diabétiques lorsqu’elles présentent des symptômes et des signes de neuropathie. Il est également utile de rappeler qu’il est habituel de trouver des preuves de rétinopathie ou de néphropathie dans tous les cas de DSDP – qu’ils soient nouvellement diagnostiqués ou établis depuis longtemps.

Certains patients atteints de DSDP n’ont aucun symptôme, mais la plainte la plus fréquente est celle de sensations de picotements, de bourdonnements ou de piquants affectant les pieds, qui peuvent également être serrés ou chauds ou froids. Les symptômes sont souvent, mais pas exclusivement, symétriques dans leur distribution. Le patient peut se plaindre d’un engourdissement ou d’avoir l’impression que ses pieds sont enveloppés dans du coton. Les douleurs dans les pieds sont souvent plus fortes la nuit – bien que ce phénomène ne soit pas propre au DSDP.

Signes cliniques

Le signe cardinal est l’absence de réflexes de cheville (tableau 3). Sans cela, il est difficile de poser un diagnostic de DSDP. La perte des réflexes du genou se produit dans environ deux tiers des cas, mais la perte de tout réflexe des membres supérieurs ne se produit que chez un quart des patients atteints de DSDP. La faiblesse musculaire est généralement légère et limitée aux pieds, principalement dans la distribution du nerf péronier commun et affectant plus manifestement l’extenseur hallucis longus et l’extenseur digitorum brevis que la dorsiflexion et l’éversion. Une faiblesse proximale des jambes peut être observée, mais ceci, ainsi que la présence d’une faiblesse significative des membres supérieurs, doit faire suspecter un autre diagnostic et ce n’est qu’après que les investigations appropriées soient négatives qu’un diagnostic de DSDP peut être posé dans ces cas.

Les troubles sensoriels sont très fréquents. Le sens des vibrations au niveau des orteils est le plus fréquemment affecté. Les sensations de piqûre d’épingle, de température et de toucher léger sont perdues dans une distribution en chaussettes ou en bas, et s’il y a une perte sensorielle des membres supérieurs dans une distribution en gants, le niveau d’atteinte des jambes doit avoir atteint la mi-cuisse. Si ce n’est pas le cas, cherchez une autre explication à la perte sensorielle du membre supérieur. Le test de la sensation de douleur profonde peut être effectué en appliquant une pression sur l’ongle du gros orteil avec le manche du marteau à rotule. Toute perte sensorielle expose le pied diabétique à un risque d’ulcération. Sur la base de la perte relative des modalités sensorielles, on peut arbitrairement diviser la neuropathie en « type grandes fibres » (perte prédominante des vibrations, du toucher léger et des sens de position articulaire) et « type petites fibres » (perte prédominante de la douleur et de la température), mais ces sous-groupes sont peu fréquents et représentent les deux extrémités du continuum du DSDP.

Dans les cas les plus graves, la perte sensorielle peut s’étendre pour impliquer le tronc, affectant initialement la paroi thoracique/abdominale antérieure dans une distribution en « cuirasse », et peut s’étendre latéralement autour du tronc.

La neuropathie autonome symptomatique cliniquement significative est relativement rare, mais les tests spécifiques de la fonction autonome montreraient une anomalie chez 97% des patients atteints de DSDP. S’il y a une neuropathie autonome proéminente mais seulement une DSDP très légère ou pas de polyneuropathie distale chez un patient diabétique, pensez à une autre cause de perturbation autonome.

Qu’est-ce qui doit être considéré dans un diagnostic différentiel ?

Bien que le diabète soit une condition commune, il y a la possibilité qu’il y ait une autre cause pour la neuropathie distale. Une bonne anamnèse (alcool, antécédents familiaux de neuropathie, antécédents médicamenteux, etc.) et quelques analyses sanguines de base (tableau 4) devraient suffire à assurer le diagnostic de DSDP.

Quelles caractéristiques atypiques pourraient suggérer une neuropathie alternative ou supplémentaire ?

1. Sévère neuropathie autonome avec DSDP légère : On doit considérer la neuropathie amyloïde qui peut produire une neuropathie à petites fibres avec des douleurs spontanées, mais où les caractéristiques autonomes sont proéminentes. Les caractéristiques cliniques de l’amyloïdose familiale et non familiale seront très similaires

2. Composante motrice rapidement progressive : Lorsqu’il y a une faiblesse proéminente, la possibilité d’une polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (PIDC) superposée doit être envisagée. Il existe des preuves que la PIDC serait plus fréquente chez les patients diabétiques que dans la population générale. Les études de conduction nerveuse peuvent être utiles. Les protéines du LCR seront élevées dans la CIDP et la DSPD, mais la présence de bandes oligoclonales indiquerait la CIDP.

Variantes douloureuses de la DSDP

Bien qu’il ne soit pas clair si l’un ou l’autre des deux syndromes décrits ci-dessous sont des entités distinctes ou font simplement partie du spectre de la DSDP douloureuse, il est utile de connaître leur existence.

Névrite insulinique

Une neuropathie sensorielle douloureuse sévère peut être observée en relation avec le resserrement du contrôle du glucose. Cela peut être observé lorsqu’on essaie d’améliorer le contrôle du glucose chez un patient déjà établi sous insuline, ou chez les patients qui sont mis sous insuline pour la première fois. La douleur est souvent difficile à contrôler et, comme pour les autres syndromes douloureux de neuropathie diabétique, elle est plus intense la nuit. Il n’est pas rare que les signes cliniques soient minimes, voire absents. Les études de conduction nerveuse peuvent être normales.

Sur une période allant jusqu’à 12 mois, la récupération est habituelle.

Névropathie douloureuse aiguë avec perte de poids sévère

Originalement appelée « cachexie neuropathique diabétique », cette condition peu commune se produit principalement chez les patients masculins avec un diabète de type 1 mal contrôlé. Les femmes qui tentent de contrôler leur diabète en ne mangeant pas et deviennent anorexiques développent également une neuropathie douloureuse similaire. La perte de poids prononcée est la caractéristique principale. La douleur des membres inférieurs distaux est sévère, avec des brûlures et des tiraillements au niveau des pieds. La dépression n’est pas rare.

La perte de poids est spectaculaire, et lorsque le poids corporel se stabilise – généralement après une période d’amélioration du contrôle du glucose par l’insuline – la douleur commence à s’atténuer. Il peut falloir jusqu’à 12 mois pour que l’amélioration se produise et 1 à 2 ans supplémentaires pour que le poids corporel revienne à la normale et que la douleur disparaisse complètement.

Résumé

Le développement du DSDP est plus fréquent avec un diabète de longue date, étant masculin et grand. Il est généralement, voire invariablement, associé à une rétinopathie et/ou une néphropathie. Chez un patient atteint de diabète qui a développé des symptômes et des signes de polyneuropathie distale, il faut vérifier les tests sanguins décrits dans le tableau 4, et s’ils sont tous normaux, le diagnostic de DSDP est sûr. Les études de conduction nerveuse n’apportent pas grand-chose.

Lorsqu’il y a des caractéristiques cliniques atypiques, des examens supplémentaires, y compris des études de conduction nerveuse, seront nécessaires, et on peut également envisager une biopsie nerveuse (et musculaire) (tableau 5).

Aetiologie

Il y a encore du chemin à parcourir avant de pouvoir réunir une hypothèse unificatrice pour la pathogénie du DSDP. A partir de la neuropathie diabétique expérimentale, un large éventail de changements métaboliques a été trouvé avec certains facteurs interconnectés (tableau 6). Le fait qu’aucun de ces dérèglements métaboliques n’ait reproduit les changements pathologiques observés dans le DSDP humain, a favorisé la recherche d’une étiologie vasculaire.

De nombreuses questions restent sans réponse, notamment celles relatives à la façon dont les changements métaboliques au sein du nerf d’un patient diabétique pourraient le prédisposer à une lésion vasculaire. Lorsque nous serons plus près de trouver la réponse, la recherche de traitements efficaces plus spécifiques pourra commencer.

Traitement

Un contrôle strict du glucose dès le diagnostic du DM est l’aspect le plus important du traitement. Cela a été clairement démontré dans le cas du DM de type I, où un contrôle rigoureux de la glycémie réduit de 69 % le risque de développer un DSDP à cinq ans. La même chose n’a pas encore été démontrée pour le diabète de type 2, mais on peut s’attendre à des résultats similaires. Une fois établi, le DSDP est irréversible et lentement progressif. À ce stade, le contrôle strict du glucose n’apporte aucune amélioration cliniquement significative du point de vue du patient, malgré une amélioration modeste du seuil de vibration et des études de conduction nerveuse.

À partir des études de recherche qui ont identifié les anomalies métaboliques, une variété de traitements potentiels ont été étudiés – par exemple, les inhibiteurs de l’aldose réductase, la supplémentation en myo-inositol, l’acide α lipoïque et l’administration de facteur de croissance nerveuse – mais aucun n’a eu un impact suffisant sur le DSDP pour être approuvé comme traitement spécifique à long terme. La transplantation pancréatique n’est réellement bénéfique que chez ceux qui ont une insuffisance rénale avancée et qui pourraient subir une transplantation combinée de rein et de pancréas, malgré des études qui ont montré que la transplantation pancréatique peut arrêter la progression du DSDP.

Le traitement de la douleur associée au DSDP a reçu une attention considérable au cours de la dernière décennie, mais cela pose toujours l’un des aspects les plus difficiles de la prise en charge, car il n’existe pas de traitement unique efficace. La liste des médicaments approuvés s’allonge, mais elle est souvent basée sur des preuves issues d’essais à court terme – par exemple, l’acide α lipoïque par voie intraveineuse, qui a obtenu une licence d’utilisation pour le DSDP douloureux en Allemagne, mais pas au Royaume-Uni.

Avec une telle variété de médicaments disponibles, la meilleure façon d’aborder le traitement de la douleur dans le DSDP est d’avoir une séquence de médicaments de choix préférés (souvent dictée par l’expérience personnelle), et lorsque cela est possible de s’en tenir à une monothérapie (tableau 7). Bien que l’utilisation des opiacés soit souvent désapprouvée, ils ont un rôle à jouer lorsque les antidépresseurs et les anticonvulsivants ont échoué ou n’ont apporté qu’un contrôle modeste de la douleur. Le tramadol (jusqu’à 400 mg/jour) est le meilleur opiacé pour commencer, et dans certaines circonstances la morphine peut être nécessaire.

.