Un panel d’experts aborde les obstacles et les avancées dans la réalisation d’une gestion optimale de l’hyperkaliémie visant à améliorer les résultats concernant les maladies rénales et les événements cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète.

avec Peter McCullough, MD, MPH, et George Bakris, MD

L’hyperkaliémie est à la fois prévalente et souvent récurrente chez les patients diabétiques qui ont également une insuffisance cardiaque (HF) diagnostiquée, une maladie rénale chronique et / ou une hypertension1.

La gestion efficace de ces patients est compliquée par l’utilisation de médicaments standard pour traiter ces comorbidités communes, car ils ont tendance à provoquer une élévation du potassium sérique ainsi qu’à augmenter le risque de voir l’hyperkaliémie se produire à maintes reprises.

La gestion de l’hyperkaliémie est complexe – L’objectif est d’éviter le trop peu, trop tard

Des solutions à long terme sont nécessaires, ont déclaré les experts lors d’une présentation au Congrès sur la santé cardiométabolique à Chicago, Illinois. S’il est nécessaire d’être attentif à l’hyperkaliémie, un défi tout aussi important est celui que doivent relever les cliniciens pour résister à l’hésitation typique à traiter ces complications concomitantes du diabète par crainte que les patients ne développent une hyperkaliémie, a déclaré le panéliste Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, professeur de médecine et directeur de programme pour la bourse de recherche sur les maladies cardiovasculaires au Baylor University Medical Center, à Dallas.

Souvent, la possibilité de présenter une hyperkaliémie est dans l’esprit d’un médecin, Dr. McCullough, et même si cette conséquence ne s’est pas encore manifestée,  »il y a la crainte permanente qu’elle se manifeste » Et cette inquiétude, a-t-il dit, peut se traduire par des soins moins qu’optimaux, comme le fait de diminuer la dose du traitement par le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAAi).

Le Dr. McCullough et les autres membres du panel ont exploré la question de la gestion de l’hyperkaliémie et des meilleures approches avec une élaboration et une perspective fournies par le président du symposium, George Bakris, MD, professeur de médecine et directeur de l’American Heart Association Comprehensive Hypertension Center à l’Université de Chicago dans l’Illinois.

Une approche prudente est justifiée étant donné que les effets potentiels de l’hyperkaliémie sont graves, voire mortels. Les concentrations de potassium supérieures à la limite supérieure de la normale (5,0 mEq/L) sont devenues plus fréquentes dans les pratiques endocriniennes et cardiovasculaires, a déclaré le Dr McCullough à EndocrineWeb. Cela est attribuable à la population croissante de patients atteints de maladie rénale chronique (MRC) et à l’utilisation plus large de médicaments qui modulent l’excrétion du potassium.2

L’hyperkaliémie non traitée, lorsqu’elle est grave, peut entraîner une mort cardiaque subite. Traditionnellement, la prise en charge de l’élévation du potassium comprend la diminution du potassium alimentaire, l’arrêt des suppléments de potassium, le retrait des médicaments exacerbants et le traitement aigu avec du gluconate de calcium IV, de l’insuline et du glucose, ainsi que la correction de l’acidose avec du bicarbonate de sodium pour les déplacements à court terme hors du pool plasmatique et l’échange d’ions GI avec du polystyrène sulfonate de sodium oral dans du sorbitol. Ce dernier, a-t-il mentionné d’après les résultats d’une publication récente, est principalement administré à l’hôpital et est mal toléré en raison d’effets gastro-intestinaux indésirables.2

Lorsqu’une hyperkaliémie aiguë survient, les patients signalent généralement des crampes et une faiblesse musculaires, évoluant parfois vers la paralysie. Les autres symptômes sont les suivants : somnolence, hypotension, modifications de l’ECG, dysrythmies, crampes abdominales, diarrhée et oligurie.1

Parmi les raisons pour lesquelles l’hyperkaliémie se manifeste, le Dr McCullough a déclaré que les facteurs de risque comorbides courants, notamment l’IRC et l’insuffisance cardiaque, le traitement par le RAASi et les diurétiques d’épargne potassique, sont des facteurs de risque communs.1

L’hyperkaliémie est une maladie qui se manifeste par des troubles de l’humeur.

Importance du traitement par RAASI chez les patients diabétiques à risque d’HF et d’IRC

Le traitement par le système rénine-angiotensine-aldostérone chez les personnes atteintes d’IRC, de diabète et d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HRrEF) a été présenté dans les directives de plusieurs organisations professionnelles, dont l’American Heart Association, l’American College of Cardiology et l’American Diabetes Association

Une conséquence à prévoir chez les patients diabétiques qui interrompent ou reçoivent un traitement SRAAi sous-optimal est un risque accru d’événements indésirables rénaux et cardiovasculaires. a déclaré le Dr McCullough. Sur la base des résultats publiés en 2015,3 il a déclaré que lorsque les patients atteints d’IRC, d’HF et de DM ont été évalués ensemble, plus de 34% de ceux qui ont arrêté le RAASi ont eu des résultats indésirables ou une mortalité, contre moins d’un patient sur quatre qui avait reçu la dose maximale ou même une dose sous-maximale.

« En effet, si nous pouvions amener les patients à une dose plus élevée de RAASi, ils auraient des résultats rénaux et CV bien meilleurs », a-t-il dit.

Le liant potassique polystyrène sulfate (Kayexalate, Klonex) existe depuis 1958, et il existe deux thérapeutiques plus récentes : le patiromère (Veltassa), de Relypsa, et le cyclosilicate de zirconium sodique (Lokelma), plus récemment approuvé, d’AstraZeneca. « Ces deux cof médicaments plus récents peuvent être administrés aux patients une fois par jour », a déclaré le Dr McCullough.

Le message à retenir pour les cliniciens, a-t-il dit, est de résister à la réponse consistant à gérer les patients atteints d’hyperkaliémie en réduisant le RAASi, car cela est lié à de mauvais résultats cardio-rénaux1.

Dans un rapport connexe, des chercheurs du Portugal, de la France et des États-Unis se sont concentrés sur les problèmes de mise en œuvre concernant les pratiques de prescription des chélateurs de potassium pour prévenir l’hyperkaliémie chez les patients diagnostiqués avec une insuffisance cardiaque3.

Les auteurs ont écrit que les nouveaux médicaments  »ont été suggérés comme potentiellement bénéfiques en permettant le maintien (ou l’augmentation) de la dose de médicaments qui améliorent les résultats ion plusieurs conditions cardiovasculaires, mais qui ont en commun la propension à augmenter le potassium sérique.’

Ils poursuivent : « Cependant, les médicaments liant le potassium doivent encore prouver leur association causale avec l’amélioration du pronostic des patients avant que leur utilisation généralisée puisse être recommandée. « 3

Les nouveaux liants du potassium sont mieux tolérés, permettent moins de restrictions alimentaires

Les nouveaux liants du potassium présentent des avantages par rapport à la première pharmacothérapie approuvée, a déclaré le Dr Bakris. « Ils sont beaucoup mieux tolérés et peuvent être pris quotidiennement « 4

De plus, en ce qui concerne l’utilisation des nouveaux liants, ils offrent aux patients un peu plus de latitude dans leurs choix alimentaires, permettant une consommation plus libérale d’aliments riches en potassium. Il faut néanmoins avertir les patients que l’apport alimentaire ne sera pas gratuit, comme il l’a dit, un « régime de fruits et légumes 24 heures sur 24 ». Malgré tout, le Dr Bakris croit que de nombreux médecins ne prescrivent peut-être pas les nouveaux médicaments.

Ayant interrogé des collègues, il a constaté qu’ils manquaient de ces connaissances, a-t-il dit. Ce qui est également nécessaire, a déclaré le Dr Bakris à EndocrineWeb, c’est l’éducation de nos patients (et même de certains cliniciens) concernant la teneur en potassium de divers aliments. Les endocrinologues en parlent rarement à leurs patients, a-t-il dit, laissant souvent cette tâche à un diététicien, si le patient est orienté vers lui et le suit.

Compte tenu de cela, il souligne la nécessité pour les praticiens de s’engager à accroître votre sensibilisation aux aliments à forte teneur en potassium afin que vous soyez prêt à informer vos patients sur les aliments à éviter, mais avec une certaine compréhension de l’adaptation des recommandations aux besoins alimentaires individuels. Vous pourriez imprimer pour partager L’Académie de nutrition et de diététique fournit une liste utile des niveaux de potassium dans les aliments courants, que vous pouvez imprimer ou diriger vos patients à consulter.

Un autre obstacle pour les patients est le coût. Il a reconnu un prix beaucoup plus élevé pour les liants de potassium plus récents. Alors que le polystyrène sulfonate de sodium générique coûte environ 7 dollars pour 120 ml, Veltassa peut coûter plus de 800 dollars pour 30 sachets et Lokelma plus de 650 dollars pour 30 sachets,5 selon les prix indiqués sur GoodRx. Cependant, avec le remboursement des assurances, ces coûts peuvent baisser pour permettre un copay plus abordable, a déclaré le Dr Bakris.

Le Dr McCullough est consultant pour Astra Zeneca et le Dr Bakris est consultant pour Relypsa et Astra Zeneca. Le symposium a été parrainé conjointement par l’Institut postuniversitaire de médecine et le CMHC, avec des subventions à l’éducation d’AstraZeneca et de Relypsa, fabricants des nouveaux agents de liaison du potassium.

Sources

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Congrès sur la santé cardiométabolique, du 13 au 15 octobre 2019, à Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Effets cardiovasculaires aigus et chroniques de l’hyperkaliémie : nouvelles perspectives de prévention et de gestion clinique. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Évaluation de l’écart de traitement entre les directives cliniques et l’utilisation des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21 : S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Liants potassiques pour la prévention de l’hyperkaliémie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque : questions de mise en œuvre et développements futurs. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Liants potassiques. Disponible à l’adresse www.goodrx.com/potassium-binders. Consulté le 20 octobre 2019.

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