L’utilisation de thrombolytiques pour l’embolie pulmonaire n’est pas controversée — c’est-à-dire si l’EP est massive avec hypotension (donner des thrombolytiques) ou légère, avec une pression artérielle et une fonction ventriculaire droite normales (ne pas les donner).
Ce sont les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire — avec une pression artérielle normale mais des signes de dysfonctionnement du ventricule droit à l’échocardiographie, souvent avec des troponines anormales — qui donnent du fil à retordre à leurs médecins. La mortalité à court terme de ces patients peut atteindre 5 à 15 %, mais la plupart d’entre eux s’en sortiront très bien, et lorsque les thrombolytiques peuvent provoquer des hémorragies intracrâniennes catastrophiques dans 2 à 3 % des cas, il n’y a souvent aucun moyen de recommander en toute confiance une voie de traitement.
Les thrombolytiques dirigés par cathéter sont une thérapie en cours d’étude, principalement dans le cadre d’essais de dispositifs financés par l’industrie. L’essai MOPPETT a démontré que les thrombolytiques à demi-dose (50 mg de tPA) pouvaient réduire en toute sécurité le taux d’EP récurrente et d’hypertension pulmonaire tardive dans les cas d’embolie pulmonaire à risque intermédiaire. Ce mois-ci, l’essai randomisé multicentrique et multinational PEITHO, rapporté dans le New England Journal of Medicine, fait avancer la conversation de quelques pas.
Les auteurs ont randomisé 1 000 patients dans 13 pays présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire (« submassive ») pour recevoir un bolus unique de 30-50 mg de tenecteplase (ou TNKase — une forme mutante de l’activateur tissulaire du plasminogène / tPA, dosé en fonction du poids) ou un placebo, ainsi qu’une perfusion d’héparine chez tous les patients. Les patients étaient normotendus, mais présentaient un dysfonctionnement du ventricule droit à l’échocardiogramme et une troponine élevée ; la moitié d’entre eux étaient âgés de >70 ans.
Cette dose doit être considérée comme une dose complète de tPA : 50 mg de tenecteplase est la dose standard indiquée dans la notice. La demi-dose dans MOPPETT était de 50 mg d’alteplase, dont la dose standard est de 100 mg (dans MOPPETT, le tPA était administré à raison de 10 mg en une minute, puis de 40 mg en 4 heures pour les patients >50 kg).
A 7 jours, deux fois moins de patients recevant de la tenecteplase présentaient un décès ou un choc que ceux traités par héparine seule (~3% vs ~6%). La majeure partie de cette différence concernait le taux de choc, et non le décès : seuls 15 patients sont décédés au total (6 vs 9) au cours de la première semaine. Les patients ayant reçu du tenecteplase avaient également un taux de ventilation mécanique deux fois moins élevé.
Après un mois (une période plus pragmatique pour considérer les résultats), la mortalité était similaire (2,4% vs 3,2%, favorisant de manière non significative le tPA). Notamment, près de 5 % des patients sous placebo ont reçu un traitement thrombolytique de sauvetage après avoir développé un choc, comme le permettait la conception de l’essai ; généralement, cela se produisait après 7 jours.
Environ 1 patient sur 50 recevant du tenecteplase a développé une hémorragie intracrânienne ; la plupart sont décédés ou ont été handicapés par la suite. Environ 1 patient sur 15 recevant du tenecteplase a eu des hémorragies graves en dehors du cerveau. Seul 1 patient sous placebo a eu une hémorragie intracrânienne.
Qu’est-ce que l’essai PEITHO nous apporte ? Nulle part confortablement, mais il pourrait nous orienter vers le bon sens.
Les chiffres de la mortalité à 30 jours ne doivent pas être pris comme une comparaison entre la tenecteplase et l’héparine seule, car les patients les plus malades du bras placebo ont reçu un traitement thrombolytique de sauvetage. Leur mortalité aurait probablement été plus élevée autrement, et les avantages du tPA plus clairs. Les patients se sont globalement très bien portés, mieux que la mortalité plus élevée décrite dans plusieurs essais précédents chez les patients présentant une EP à risque intermédiaire.
L’essai peut donc être considéré de manière pragmatique comme comparant le tPA précoce administré aux patients normotendus présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire, par rapport à l’observation sous héparine, le tPA tardif étant réservé à ceux dont l’état se détériore de manière significative. Interprétée de cette manière, une stratégie de tPA précoce a conféré un avantage de 0,8 % en termes de survie absolue à 30 jours, soit un nombre nécessaire à traiter de 125 pour sauver une vie. Cela s’est fait au prix de 2 ou 3 hémorragies intracrâniennes dévastatrices et de 8 hémorragies non crâniennes graves. (Tout cela à pleine dose de tPA.)
Vu comme cela, pour moi PEITHO fournit une voie pour le traitement des patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire : discuter de toutes les options de traitement et de leurs risques et avantages avec un patient et sa famille, avec une recommandation douce pour une observation étroite et un traitement conservateur avec de l’héparine seule initialement, en particulier chez les patients plus âgés. Pour ceux qui échouent au traitement conservateur, le tPA semble raisonnable. « D’abord, ne pas nuire » est un conseil qui a été construit pour durer.
Maintenant, ce « tPA tardif » doit-il être à dose complète ou à demi-dose ? Ou est-ce que le tPA précoce à faible dose (ou la thrombolyse dirigée par cathéter) pour toutes les EP à risque intermédiaire est en fait la meilleure stratégie ? Répondre à ces questions va nécessiter un autre essai (ou 3, ou 4…).
Guy Meyer et al. Fibrinolyse pour les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire. N Engl J Med 2014 ; 370:1402-1411.