American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

J’ai reçu un autre « Pathway » à utiliser dans nos urgences aujourd’hui – pour la gestion de l’obstruction œsophagienne. Il devrait être assez utile, car il définit quels sont les différents rôles et responsabilités des départements en cas d’échec de la prise en charge médicale – c’est-à-dire qui gère la sédation pendant les désimpacts GI via l’endoscope et ce qui se passe ensuite si l’endoscopie sous sédation procédurale seulement échoue.

Mais, j’ai été surpris que la seule prise en charge médicale recommandée soit le glucagon IV. J’ai abandonné cela il y a des décennies – cela n’a jamais fonctionné pour moi (sauf lorsque le patient vomit à cause du glucagon, et fait exploser le bol alimentaire par ses globes oculaires – si vous essayez ce truc, donnez-le vraiment lentement), et dans les études, il semble être généralement surpassé par le placebo.

Quelque part au début des années 70, j’ai appris – et je ne me souviens pas de qui ou d’où – que le GTN (trinitrite de glycéryle, ou NTG alias nitroglycérine pour ceux qui se trouvent dans la moitié supérieure du globe) fonctionnait bien pour les impactions alimentaires de l’œsophage inférieur. Au fil des ans, j’ai eu l’impression qu’il fonctionnait – probablement plus de la moitié du temps – avec une dose standard de 0,4 mg par voie sublinguale toutes les 5 minutes pendant 3 doses ou jusqu’à ce que les symptômes disparaissent. J’ai utilisé un verre d’eau en guise d’apéritif – en partie dans l’espoir que le poids de l’eau favorise le passage, mais surtout comme test diagnostique – le patient peut vous dire si l’eau passe dans l’œsophage ou non. Ces personnes sont souvent un peu dépourvues de volume – elles n’ont pas pu manger ou boire pendant un certain temps – c’est pourquoi elles viennent vous voir. Si vous leur donnez simplement le GTN d’un seul coup, ils font tous une syncope, alors c’est une bonne idée de les avertir qu’ils vont s’évanouir (ce qui permet une résolution très spectaculaire des symptômes), ou peut-être mieux, de leur administrer un bolus rapide de solution saline avant le GTN – moins dramatique, mais peut-être un peu plus facile pour le patient.

La plupart des patients sont capables de désigner le niveau d’impaction – base du cou pour le niveau d’obstruction du muscle cricopharyngien, bas du sternum pour l’obstruction au niveau du sphincter œsophagien inférieur. On pourrait s’attendre à ce que le GTN agisse au niveau du SIO mais pas au niveau du cricopharynx – muscle lisse contre muscle strié, et tout cela – et cela s’est avéré vrai dans mon expérience. Je suppose qu’un essai d’un benzo pourrait fonctionner au niveau du cricopharynx, mais je ne me souviens pas l’avoir fait.

J’ai utilisé le truc du GTN pendant environ 40 ans, et je ne l’ai jamais remis en question, je n’ai jamais cherché à savoir s’il avait été étudié, et maintenant je suis plutôt surpris qu’il semble en fait n’avoir aucune base de preuve que ce soit.

J’étais curieux et j’ai fait une recherche rapide sur Google et j’ai pu trouver peu de choses dans la littérature, sauf que David Munter dans le livre « Procédures » de Rogers et Hedges le recommande sur la base de 2 lettres à l’éditeur dans les Annals of Emergency Medicine de 1980 – maintenant, il y a une véritable approche de médecine basée sur les preuves. Mais, ça marche, je vous le dis, ça marche, je l’ai vu de mes propres yeux.

À l’époque où l’endoscopie flexible n’était pas encore facilement disponible, et où les chirurgiens et les ORL pratiquaient l’oesophagoscopie rigide, cela ne se faisait pas la nuit – alors, on endormait le patient avec de la pétédine (Demerol ou meperedine, pour les Ricains) et du Valium, on mettait un tube NG jusqu’au niveau de l’obstruction et on aspirait les sécrétions pour minimiser le risque d’aspiration à moins de 75%, et on attendait le jour. Un certain nombre d’entre eux se sont en fait ouverts spontanément avant que la procédure ne soit effectuée.

Puis il y a eu la brève et méritoire popularité de l’utilisation d’un agent produisant du CO2 (« Pop Rocks » étaient populaires) plus de l’eau volumineuse pour « faire sauter » le corps étranger. Malheureusement, l’endroit où il était expulsé semblait ne pas être bien contrôlé, et le steak dans le médiastin n’était pas bien digéré.

Une autre technique qui peut être apocryphe : un patient avec une obstruction était transporté vers la suite d’endoscopie, le long d’une rampe inclinée, lorsque le transporteur a perdu le contrôle du chariot et qu’il a descendu la rampe à grande vitesse, s’écrasant contre un mur, et faisant sortir le hot-dog incriminé de l’œsophage du patient. Etant un gars entreprenant qui pense vite, le transporteur a couru vers le patient et s’est exclamé : « Wow, vous êtes si chanceux, parfois nous devons faire cela 3 ou 4 fois avant que cela ne fonctionne. »

Peut-être devrions-nous essayer les Mentos et le Coca Light pour un effet quelque peu similaire (YouTube a quelques vidéos divertissantes de personnes qui se font sauter des substances étrangères dans les poumons en mélangeant des Mentos et du Coca Light dans leur bouche – n’essayez pas cela à la maison, ou aux urgences).

Une autre note sur les jours anciens : Nous disions plutôt en plaisantant que si vous donniez du GTN à un patient et qu’il faisait une syncope, ce n’était pas vraiment une ischémie myocardique – c’est-à-dire que la syncope due au GTN était un puissant prédicteur de l’absence d’ischémie. Maintenant, il est probable que nous ayons manqué quelques infarctus du VR par cette approche diagnostique. Mais, peut-être y a-t-il une certaine réalité dans cette observation : les personnes souffrant d’ischémie myocardique ont un tonus sympathique très élevé, et une vasoconstriction conséquente (et peut-être des pressions de remplissage élevées), et toléreront et, en fait, bénéficieront du GTN. Par contre, le patient non malade, sans augmentation du tonus sympathique, sans vasoconstriction, avec des pressions de remplissage normales, a un risque beaucoup plus élevé d’hypotension et de syncope à cause du GTN. La médecine était tellement plus amusante quand nous n’avions pas de réelle base de preuves pour opérer.

Donc, vous l’avez, un peu d’histoire. Et, un certain nombre de candidats potentiels pour des études cliniques : Mentos et Diet Coke pour traiter l’obstruction œsophagienne (OK, désolé, œsophage) ; évaluation de la syncope en réponse au GTN comme prédicteur négatif de l’ischémie myocardique : et (celui-ci est en fait sérieux, mes excuses) GTN comme gestion médicale pour les corps étrangers obstruant le bas œsophage (ce satané auto-correcteur continue de changer l’orthographe de œsophage – même lorsque j’essaie de l’épeler correctement en australien).

Plus tard, mes amis.

La prochaine fois : Notes de la SAEM 2014

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