Discussion
Nous avons constaté que les patients épileptiques présentant des foyers frontaux gauches avaient des vocalisations ictales non vocales significativement plus fréquentes que les patients présentant des foyers frontaux droits.
Une seule étude a mentionné des différences de latéralisation des vocalisations ictales dans l’épilepsie du lobe frontal (FLE). En étudiant les données de 210 patients atteints d’EPL, Bancaud et Talairach ont déclaré que la vocalisation était caractéristique des crises provenant du gyrus frontal inférieur dominant.6 Cependant, cette constatation n’était mentionnée que dans un tableau, sans définir la fréquence relative ou la valeur de latéralisation de la vocalisation ictale. De plus, ces données étaient basées sur des constatations personnelles sans investigateurs en aveugle. Dans cette étude, la vocalisation était également une caractéristique importante des crises provenant de l’aire motrice supplémentaire et du gyrus cingulaire antérieur ; toutefois, les différences de latéralisation n’ont pas été signalées. Une autre étude portant sur 16 patients atteints de FLE,3 n’a trouvé aucune association entre la latéralisation et la vocalisation ; cependant, aucune distinction n’a été mentionnée entre le PIV et les sons dus à une activité ictale motrice ou végétative. Gabr et al ont trouvé que les patients atteints de TLE avec des foyers dominants avaient des vocalisations ictales plus souvent que les patients avec des foyers non dominants (62%v 37%), mais cette tendance n’était pas significative.1
Il existe certains arguments physiologiques pour la latéralisation de la vocalisation. La vocalisation a pu être provoquée par la stimulation électrique directe de deux zones du lobe frontal. En stimulant l’aire de Broca, la réponse commune est une interférence avec la production du langage7 ; cependant, dans certains cas, une vocalisation pourrait également être évoquée à partir de l’aire de Broca et aussi de l’aire homologue de Broca controlatérale.8 En stimulant l’aire motrice supplémentaire, la vocalisation est apparue plus souvent dans l’aire motrice supplémentaire dominante que dans l’aire motrice supplémentaire non dominante.910 La présence de symptômes aphasiques après l’infarctus ou l’ablation de l’aire motrice supplémentaire gauche soutient également une participation latéralisée de la région dans la génération du son.1112 Lors de la parole automatique, l’aire motrice supplémentaire dominante présente une hyperperfusion plus marquée que l’aire non dominante.13 Par ailleurs, la latéralisation de la production des sons n’est pas un phénomène spécifiquement humain ; les vertébrés sous-humains semblent avoir une dominance hémisphérique gauche des productions vocales.14
Nous ne sommes pas en mesure d’expliquer le mécanisme de la latéralisation de la vocalisation ictale. La relation entre les manifestations cliniques et le site précis de l’origine de la crise est généralement problématique dans le cas du FLE en raison de la propagation rapide dans le cortex adjacent ou distant, ou même dans le lobe frontal controlatéral.15 Par conséquent, de nombreuses manifestations ictales peuvent résulter de la propagation de la crise.3 En gardant cette limitation à l’esprit, nous pouvons suspecter deux zones, le Broca et les aires motrices supplémentaires, dans la génération du PIV. Ces zones présentent des caractéristiques latéralisées et non latéralisées dans la génération de la production de sons. La tendance à la localisation dorso-latérale du foyer épileptogène chez nos patients atteints de PIV et les résultats de Bancaud et Talairach peuvent soulever la possibilité que la latéralisation du PIV dans l’EPF soit principalement causée par l’activation de la région de Broca.
Bien que la distinction entre le PIV et les sons dus à l’activité épileptique motrice et végétative puisse avoir des éléments subjectifs, nous avons trouvé un accord inter-observateur suffisant. Cette distinction, difficile à exprimer sémantiquement, est comparable à celle entre postures dystoniques versus toniques, version de la tête versus déviation de la tête,16 cloni versus « shaking » dans les pseudo-crises, et clignement unilatéral versus cloni facial.17
La crise tonique était le type de crise le plus fréquent chez nos patients. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la vocalisation dans les crises toniques est le résultat d’une contraction ictale involontaire des muscles diaphragmatiques et laryngés.18 Cette hypothèse n’a pas été confirmée. Chez sept patients présentant des crises toniques, nous avons évalué la production de sons ictaux comme étant une PIV, car un événement apnéique n’était pas évident. La plupart de ces crises ne concernaient qu’un seul membre, sans caractéristiques « généralisées ». Le fait que la PIV chez la plupart des patients avait un caractère répétitif, soutient également l’idée que la PIV dans les crises toniques n’est pas une conséquence d’une contraction tonique du pharynx.
Une des limites de notre étude est que nous avions des données sur la latéralisation de la parole chez seulement 12 patients ; par conséquent, nous n’avons pas pu étudier si la PIV est liée à la latéralisation droite-gauche ou à la dominance de la parole. Une autre limite est que le nombre de patients est faible. De plus, la sélection des patients a été rétrospective, et nous n’avons évalué que les patients dont la zone épileptogène était circonscrite et qui n’avaient pas eu de crise après l’opération, ce qui pourrait également entraîner un biais de sélection. En raison de ces limites, la valeur diagnostique de la PIV doit être évaluée dans des études prospectives.
En conclusion, nous avons constaté que la vocalisation ictale pouvait être un signe de latéralisation dans les crises du lobe frontal. La présence fréquente de la PIV chez les patients atteints de FLE du côté gauche (75%) et sa rareté chez les patients atteints de FLE du côté droit (13%) peuvent améliorer la probabilité d’une latéralisation correcte de la zone épileptogène lors du processus diagnostique. La latéralisation de la PIV suggère que non seulement la parole mais aussi la vocalisation à un niveau subverbal montrent également une dominance hémisphérique gauche chez les humains.