26 août 2011 – La chimiothérapie peut sauver la vie d’un patient cancéreux, mais l’exposition involontaire à ces agents puissants peut mettre en danger la vie des travailleurs de la santé. L’exposition à la « chimio secondaire » peut conférer des risques importants pour la santé, tels que des effets immédiats sur le système nerveux, des effets aigus et à long terme sur la reproduction (par exemple, infertilité et fausses couches), et un risque ultérieur d’hémopathies malignes.
Selon une nouvelle étude, publiée en ligne le 16 août dans BMJ Quality & Safety, le taux global d’exposition à la peau ou aux yeux au cours de l’année écoulée chez les infirmières travaillant en milieu ambulatoire, était de 16.9%.
Les auteurs ont constaté qu’un environnement de travail favorable, une charge de travail infirmière plus faible et le respect de la vérification de la chimiothérapie par 2 infirmières étaient associés à une exposition réduite.
Il y a eu une grande poussée pour la sécurité des aiguilles, mais la manipulation sûre de la chimiothérapie ne reçoit pas beaucoup d’attention. « Nous avons minimisé les incidents de piqûre d’aiguille de sorte qu’ils sont des événements rares qui suscitent une réponse robuste des administrateurs », a déclaré l’auteur principal Christopher Friese, RN, PhD, professeur adjoint à l’école des sciences infirmières de l’Université du Michigan, Ann Arbor. « Les infirmières se rendent immédiatement sur place pour une évaluation et un traitement prophylactique. Mais nous n’avons pas cela avec l’exposition à la chimiothérapie. »
Mais nous n’avons pas cela avec l’exposition à la chimiothérapie.
« Je pense que les domaines inexploités sont l’utilisation cohérente de l’équipement de protection individuelle et l’élimination sûre des médicaments/tubes », a-t-il déclaré à Medscape Medical News. « Ce qui se résume vraiment à la formation et au changement de comportement. Le Dr Friese estime qu’il faut consacrer plus de temps à ces questions. « La clé est d’amener les infirmières praticiennes à penser différemment à leur approche de la manipulation de ces agents », a-t-il déclaré.
L’exposition accidentelle est sous-déclarée ?
Il est également fort possible que l’exposition accidentelle soit sous-déclarée par les infirmières. « En discutant avec les infirmières de nos résultats, nous avons également appris que très peu d’entre elles signalent les déversements, les fuites, etc. à leurs gestionnaires », a déclaré le Dr Friese. « Cela réduit la capacité des gestionnaires à dépanner les pratiques actuelles pour améliorer la sécurité. »
« J’ai l’impression que les infirmières sont gênées lorsque des déversements se produisent », a-t-il ajouté. « Tout comme nous avons mis l’accent sur une culture sans blâme en matière de sécurité des patients, il est temps de faire de même pour la sécurité des employés. »
L’absence de réglementation
Les soins qui étaient autrefois prodigués à l’hôpital sont maintenant de plus en plus souvent prodigués en milieu ambulatoire, et l’administration des chimiothérapies est aussi largement assurée par des infirmières. Mais malgré les risques liés à l’exposition à ces agents, il n’existe pas de cadre réglementaire pour l’administration de la chimiothérapie en milieu oncologique ambulatoire. L’Institut national pour la sécurité et la santé au travail a publié en 2004 une alerte sur l’exposition professionnelle aux médicaments antinéoplasiques et autres médicaments dangereux, qui présente peut-être les arguments les plus solides concernant les dangers associés à ces médicaments.
Au début du document, un avertissement encadré proéminent et sinistre indique :
« Travailler avec ou à proximité de médicaments dangereux dans des établissements de soins de santé peut provoquer des éruptions cutanées, l’infertilité, des fausses couches, des malformations congénitales, et éventuellement la leucémie ou d’autres cancers. »
Cependant, l’alerte est consultative et n’a aucune application réglementaire. Les Centers for Medicare and Medicaid Services exercent également peu de surveillance sur l’administration de la chimiothérapie, notent les auteurs.
En 2009, l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) et l’Oncology Nursing Society (ONS) ont publié des normes de sécurité volontaires pour l’administration de la chimiothérapie en milieu ambulatoire (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Cependant, on ne sait pas combien de pratiques intègrent ces normes et, jusqu’à présent, seules 74 d’entre elles sont certifiées par la Quality Oncology Practice Initiative de l’ASCO pour le respect des normes.
Les 17 normes qui ont été évaluées pour la certification de la Quality Oncology Practice Initiative sont largement axées sur la sécurité des patients et ne traitent pas des pratiques de manipulation sûres et des politiques connexes, soulignent le Dr Friese et ses coauteurs. En outre, il n’existe actuellement aucun mécanisme permettant de suivre les expositions involontaires à la chimiothérapie ou les conditions dans lesquelles l’exposition s’est produite.
Charge de travail et culture de la sécurité
La majorité des chimiothérapies sont administrées en milieu ambulatoire, ce qui souligne l’importance de cette étude, a commenté Martha Polovich, PhD, RN, directrice associée de la pratique clinique au Duke Oncology Network, Durham, Caroline du Nord, qui a été approchée pour un commentaire extérieur.
« Cette étude est utile dans la mesure où elle montre comment la sécurité est affectée – non seulement pour les patients mais aussi pour les employés », a déclaré le Dr Polovich, qui est également l’un des coauteurs des lignes directrices de l’ASCO/ONS. « Tout est lié car cela concerne la santé des prestataires de soins de santé. »
Il existe des variations entre les pratiques, mais la charge de travail était l’un des facteurs les plus significatifs du risque d’exposition, a souligné le Dr Polovich. « La charge de travail des infirmières a été liée à d’autres problèmes dans les soins de santé », a-t-elle déclaré. « Ce n’est pas nouveau dans le secteur, que la charge de travail est liée à la sécurité. Nous le savons depuis les années 1970, mais personne n’a essayé de l’appliquer aux soins de santé jusqu’à récemment. »
Cependant, l’un des problèmes dans le milieu ambulatoire est qu’il n’existe pas vraiment de bons outils pour mesurer l’acuité. « Il n’y a pas vraiment de bonne mesure qui ait été bien validée », a-t-elle dit.
Autre constatation intéressante, l’exposition était réduite lorsque les doses de chimiothérapie étaient vérifiées par 2 infirmières. « La double vérification décrit une culture de la sécurité », a déclaré le Dr Polovich.
Les lignes directrices de l’ASCO/ONS ont récemment été révisées, et la version actualisée sera publiée en janvier. « Le plus grand changement dans les recommandations est qu’elles s’appliqueront à tous les milieux, et pas seulement au milieu ambulatoire », a-t-elle expliqué. « Et il y a un contenu supplémentaire sur la sécurité du personnel, ainsi que sur la sécurité des patients. »
Un environnement favorable, une charge de travail moindre
Dans l’étude actuelle, le Dr Friese et ses collègues ont envoyé des questionnaires à 1339 infirmières en oncologie qui étaient employées en dehors des unités d’hospitalisation. Leur enquête a examiné la probabilité de l’exposition autodéclarée à la chimiothérapie en tant que « fonction de la qualité perçue de l’environnement de pratique », de la charge de travail des infirmières et de 7 normes de sécurité pour l’administration ambulatoire de la chimiothérapie.
De ce groupe, 402 infirmières ont répondu à l’enquête (taux de réponse de 30,5%).
Bien que ce ne soit pas un résultat statistiquement significatif, 62.La charge de travail était également plus élevée chez les infirmières qui ont déclaré avoir été exposées à la chimiothérapie – elles avaient une affectation moyenne de 11,1 patients par quart de travail, contre 8,43 patients par quart de travail pour les infirmières non exposées (P = 0,02). La fourchette de la charge de travail déclarée par les infirmières de l’échantillon s’étendait de 0 à 38 patients lors du dernier poste.
Les ordonnances de chimiothérapie ont été vérifiées par 2 infirmières ou plus de manière fréquente ou très fréquente 94,5 % du temps pour l’ensemble de la cohorte. Cependant, seulement 82,9 % des infirmières exposées à la chimiothérapie ont indiqué que cela était vrai pour elles, contre 96,9 % des infirmières non exposées à la chimiothérapie (P < .01). Les années d’emploi en tant qu’infirmière ne différaient pas de manière significative selon le statut d’exposition (P = 0,58).
Cette étude a été financée par une bourse Pathway to Independence Award du National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, et en partie par le Comprehensive Cancer Centre de l’Université du Michigan. L’auteur n’a révélé aucune relation financière pertinente.
BMJ Qual Safety. Publié en ligne le 16 août 2011.