Les limites annuelles sont les prestations totales qu’une compagnie d’assurance paiera au cours d’une année pendant qu’un individu est inscrit à un plan d’assurance maladie particulier.
À partir de 2014, la Loi sur les soins abordables interdit les limites annuelles en dollars. Jusque-là, les limites annuelles sont restreintes en vertu des règlements du Department of Health and Human Services (HHS) publiés en juin 2010.
Pour les années de plan commençant entre le 23 septembre 2010 et le 22 septembre 2011, les plans ne peuvent pas limiter la couverture annuelle des prestations essentielles telles que les prestations hospitalières, médicales et pharmaceutiques à moins de 750 000 $. La limite annuelle restreinte sera de 1,25 million de dollars pour les années de régime commençant le 23 septembre 2011 ou après, et de 2 millions de dollars pour les années de régime commençant entre le 23 septembre 2012 et le 1er janvier 2014. Pour les plans émis ou renouvelés à partir du 1er janvier 2014, toutes les limites annuelles en dollars sur la couverture des prestations de santé essentielles seront interdites.
Protection de la couverture des travailleurs
Un petit nombre de travailleurs et d’individus n’ont accès qu’à des plans à prestations limitées, ou « mini-med », avec des limites annuelles inférieures à celles généralement autorisées par la loi et qui peuvent fournir une protection très limitée contre les coûts élevés des soins de santé. Les employeurs et les assureurs ont estimé que le fait d’exiger que les plans mini-med se conforment aux nouvelles règles pourrait entraîner une augmentation significative des primes mini-med, obligeant les employeurs à abandonner la couverture et laissant certains travailleurs sans même la couverture d’assurance minimale dont ils disposent aujourd’hui.
Afin de protéger la couverture des travailleurs dans les plans mini-med jusqu’à ce qu’une couverture plus abordable et plus valable soit disponible en 2014, la loi et les règlements publiés sur les limites annuelles permettent au Département de la santé et des services sociaux (HHS) d’accorder des dérogations temporaires à cette seule disposition de la loi qui élimine progressivement les limites annuelles si la conformité entraînerait une diminution significative de l’accès aux prestations ou une augmentation significative des primes. Les régimes qui reçoivent des dérogations doivent se conformer à toutes les autres dispositions de la loi et doivent avertir les consommateurs que le régime comporte une couverture restrictive et des limites annuelles basses. En outre, ces dérogations sont temporaires et après 2014, aucune dérogation à la disposition relative à la limite annuelle n’est autorisée.
Le 17 juin 2011, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont introduit un processus pour les plans qui ont déjà reçu des dérogations et qui veulent renouveler ces dérogations pour les années de plan ou de police commençant avant le 1er janvier 2014. Les nouvelles directives prolongent la durée des dérogations qui ont été accordées jusqu’en 2013, si les demandeurs soumettent des informations annuelles sur leur plan et se conforment aux exigences pour s’assurer que leurs personnes inscrites comprennent les limites de leur couverture. Les bénéficiaires de dérogations existantes doivent demander la prolongation de leur dérogation actuelle et toutes les demandes doivent être soumises avant le 22 septembre 2011 ; après cette date, les demandes de prolongation ne seront plus prises en compte. Tous les plans qui n’ont pas encore demandé une renonciation doivent également faire une demande avant le 22 septembre 2011.
En outre, CCIIO a publié des directives concernant l’application des critères de renonciation à la limite annuelle existante aux accords de remboursement de la santé (« HRA »). CCIIO a publié des orientations supplémentaires le 19 août 2011 qui exemptent les HRA qui sont soumis aux limites annuelles restreintes en tant que catégorie de devoir demander individuellement une renonciation à la limite annuelle. Un HRA en vigueur avant le 23 septembre 2010 est exempté de demander une dérogation à la limite annuelle pour les années de plan commençant le ou après le 23 septembre 2010 mais avant le 1er janvier 2014. Ces HRA doivent toujours se conformer aux exigences de conservation des dossiers et de l’avis annuel aux participants et aux souscripteurs énoncées dans les directives supplémentaires publiées le 17 juin 2011. CCIIO a adapté le modèle de notification aux circonstances uniques des HRA.