Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. Le risque élevé de 10 ans de précancer et de cancer du col de l’utérus chez les femmes avec le papillomavirus humain (HPV) type 16 ou 18 et l’utilité possible du test HPV spécifique au type dans la pratique clinique. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.
Le dépistage du VPH qui distingue les types 16 et 18 des autres types de VPH oncogènes (à haut risque) permet d’identifier les femmes présentant le plus grand risque de CIN 2/3+ et peut permettre une prise en charge moins agressive des femmes présentant d’autres infections à VPH à haut risque.
La solution au dilemme de devoir attendre 6 à 12 mois pour répéter les tests Pap et HPV chez les femmes ayant une cytologie normale mais un test HPV positif avant de déterminer la nécessité d’une colposcopie peut être résolue par un test HPV spécifique au type. L’incidence cumulée sur 10 ans de CIN 3 et de cancer du col de l’utérus (CIN 3+) chez 20 810 femmes testées une fois pour le VPH lors de l’inscription n’était que de 0,8 % chez les femmes dont le test Hybrid Capture 2 était négatif pour le VPH à haut risque. En revanche, une CIN 3+ s’est développée chez 17% des femmes positives pour le VPH-16 et 14% des femmes positives pour le VPH-18 dans les 10 ans.
Les femmes positives pour d’autres types de VPH à haut risque, mais négatives pour les VPH 16 et 18 présentaient beaucoup moins de risques : seulement 3% ont développé une CIN 3+.
Une fois stratifiée par âge pour limiter l’analyse aux femmes âgées de 30 ans et plus, l’incidence cumulée de CIN 3+ était de 20 % chez les femmes positives pour le HPV-16 et de 15 % chez les femmes positives pour le HPV-18 (FIGURE 1). Comparez ces résultats à la valeur prédictive à 10 ans de 11 % d’un frottis LSIL pour le même niveau de néoplasie cervicale. En d’autres termes, un seul test HPV 16 ou 18 positif est presque deux fois plus susceptible d’identifier les femmes à haut risque de CIN 3+ qu’un résultat de frottis LSIL, au fil du temps.
FIGURE 1 Un VPH 16 ou 18 positif lié à une incidence de 14% à 17% de CIN3+
L’incidence cumulée de CIN 3+ sur une période de 10 ans, en fonction d’un seul résultat de test VPH à l’inscription. Les femmes positives pour le VPH 16 ou 18 avaient une incidence beaucoup plus élevée de CIN 3+, par rapport aux femmes négatives pour le VPH 16 et 18 mais positives pour d’autres types de VPH à haut risque par Hybrid Capture 2, ou négatives pour tous les types de VPH à haut risque. Adapté de Khan et al.
Suivi en fonction du risque
Ces résultats soutiennent une stratégie de suivi qui permettrait de stratifier le risque des femmes infectées par le VPH pour lesquelles l’intervalle optimal de répétition du dépistage n’a pas été clairement défini.
- Les femmes positives pour le VPH 16 ou 18 justifient une orientation vers la colposcopie, car elles présentent la majorité du risque lié à un test VPH à haut risque positif.
- Les femmes positives uniquement pour d’autres types à haut risque pourraient être rassurées sur la sécurité d’un intervalle de 12 mois sans colposcopie, et orientées vers la colposcopie uniquement si le nouveau frottis montre pire que des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US) ou si le test HPV est à nouveau positif (FIGURE 2).
FIGURE 2 Test spécifique au type dans la pratique clinique
Prise en charge proposée des femmes âgées de 30 ans ou plus, qui sont dépistées simultanément par un test Pap et un test HPV, avec typage pour les HPV 16/18. Adapté de Khan et al.
2 tests spécifiques de type dans le pipeline
À l’heure actuelle, le seul test approuvé par la FDA pour le dépistage combiné des femmes âgées de 30 ans et plus est le test Hybrid Capture 2 High-risk HPV, qui teste un panel des 13 types de VPH les plus courants connus pour causer le cancer du col de l’utérus, mais ne rend pas compte des types individuels.
Mais 2 tests HPV spécifiques de type pourraient être disponibles en 2006, ce qui permettrait aux cliniciens de suivre cette stratégie.
Digene est presque prêt à lancer un test « réflexe » spécifique au type 16, 18, 45 (à un panel HPV Hybrid Capture 2 positif), et Roche se prépare à faire approuver son test HPV Linear Array spécifique au type.
2 Meilleure gestion des tests de dépistage positifs
Nouveau bulletin de pratique sur la gestion des tests anormaux
Bulletin de pratique de l’ACOG, numéro 66. Gestion des anomalies de la cytologie et de l’histologie cervicales. Washington, DC : American College of Obstetricians and Gynecologists ; septembre 2005.
Le nouveau bulletin de pratique publié en septembre dernier reflète à la plupart des égards les directives de consensus les plus récentes de l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).1
Points clés
- Les ASC-US peuvent être gérés par une orientation vers une colposcopie immédiate, par un nouveau frottis ou par un test HPV. Cependant, le « test HPV réflexe » lorsque l’ASC-US provient d’une cytologie en milieu liquide présente des avantages. (On estime qu’une grande majorité des ASC-US est maintenant prise en charge par le test HPV.)
- La prise en charge initiale de toutes les autres anomalies du frottis est une orientation immédiate vers la colposcopie, c’est-à-dire que la découverte de cellules malpighiennes atypiques ne peut pas exclure les lésions de haut grade (ASC-H), les cellules glandulaires atypiques (AGC), les LSIL et les lésions intraépithéliales de haut grade (HSIL).
- Prise en charge des ASC-US et des LSIL à l’adolescence et après la ménopause : L’ACOG propose une stratégie alternative pour les adolescents présentant une cytologie ASC-US ou LSIL, qui peuvent avoir soit une cytologie répétée à 6 et 12 mois, soit un seul test HPV à 12 mois. L’ACOG n’a pas différencié les femmes ménopausées présentant des ASC-US ou des LSIL comme des « situations spéciales » avec des stratégies de gestion supplémentaires.
- Les CIN 2/3 doivent généralement être traitées, disent les deux directives. La seule exception est l’adolescente présentant une CIN 2, qui peut être suivie par une cytologie et une colposcopie répétées à 4 ou 6 mois si elle est jugée fiable pour le suivi, si la colposcopie est adéquate et si le prélèvement endocervical est négatif.
- Les ASC-US, ASC-H ou LSIL positifs au HPV et soit une CIN 1, soit des résultats normaux à la colposcopie doivent être suivis par une répétition du frottis à 6 et 12 mois, ou un seul test HPV à 12 mois, avec orientation vers la colposcopie si soit les résultats du frottis montrent un ASC-US ou une anomalie plus avancée, soit le test HPV est positif.
- En revanche, une procédure d’excision est nécessaire pour des résultats normaux, ou une colposcopie non satisfaisante chez les femmes non enceintes orientées pour des cellules glandulaires atypiques « en faveur d’une néoplasie » (AGC-H), ou un adénocarcinome in situ (AIS), ou des cellules glandulaires atypiques répétées « non spécifiées autrement » (AGC-NOS), ou une HSIL. La seule exception est une adolescente présentant une cytologie HSIL et une colposcopie et une biopsie satisfaisantes et normales, qui peut être suivie de près.
- Les femmes traitées pour une CIN 2/3 peuvent être suivies après le traitement par un dépistage cytologique à 6 mois d’intervalle 3 ou 4 fois ou par un seul test HPV à 6 mois, avant de revenir au dépistage annuel. Tout frottis anormal répété au seuil de l’ASC-US ou d’une anomalie plus avancée ou un test HPV positif nécessite une évaluation colposcopique.