Ils allaient bien hier, maintenant ils se noient !

L’œdème pulmonaire « flash » (aigu) est un état critique fréquent aux urgences, et il peut avoir de multiples facteurs précipitants et étiologies. Après avoir évalué l’infarctus aigu du myocarde, les tachydysrythmies et les pathologies valvulaires sur la base de l’examen physique et de l’ECG, le traitement de ces patients repose sur la ventilation non invasive en pression positive, la réduction aiguë de la précharge et de la postcharge et d’autres adjuvants tels que les inhibiteurs de l’ECA et le furosémide. L’œdème pulmonaire aigu, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque diastolique, peut être une affection rapidement réversible et ne nécessite généralement pas de prise en charge définitive des voies respiratoires étant donné l’amélioration rapide observée avec un traitement agressif. Après avoir lu ce post, nous espérons que vous aurez une meilleure compréhension de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique avec une fracture d’éjection préservée et que vous serez plus familier avec les diverses modalités de diagnostic et de traitement chez ces patients. C’est parti…

D’abord, le cas :

Une femme de 53 ans aux antécédents inconnus (limités par son état) a été amenée par le SAMU en tant que « notification STEMI » avec un AMS et une dyspnée. Sur le terrain, la patiente présentait une respiration agonique, des crépitations diffuses, un œdème bilatéral de la jambe, des élévations ST dans le VRC et des dépressions ST diffuses. Le patient a été intubé sur le terrain avec de l’étomidate et amené à VOTRE service d’urgence.

Quels sont vos premiers pas ?

1. Tube ET confirmé par laryngoscopie et/ou capnographie en forme d’onde
2. Tachypnée, crépitants diffus, bruits respiratoires bilatéraux
3. Tachycardie + diminution des pouls périphériques
4. Mouvements arousables et volontaires

IV : Nitroglycérine 400 mcg en bolus x 2, propofol pour sédation.

O2 : Ventilation mécanique protectrice des poumons : TV 400 RR 16 PEEP 12 O2 : 70%

Moniteur : FC 124, RR 24, PA 159/87, Sat d’O2 89% (initialement sur BVM)

Dans les urgences, le reste de l’examen est inchangé.

L’ECG montre une tachycardie sinusale avec des PAC, un RVA à élévation ST minime et des dépressions ST diffuses (présumées dues à l’hypoxémie) ; un élargissement du VG.

Une échographie au chevet du patient montre des lignes B diffuses dans tous les champs pulmonaires et une fraction d’éjection normale. Le CXR a montré une congestion bilatérale sans consolidation ou épanchement.

Des antécédents supplémentaires ont été obtenus de la famille : La patiente a des antécédents d’HTN, de DM, d’asthme et d’un « cœur élargi ». Elle n’adhère pas à son régime de médicaments. Aujourd’hui, elle était en voiture, dans son état de santé habituel, et est soudainement devenue essoufflée, puis altérée. La veille, elle se plaignait d’une légère douleur thoracique et d’une « douleur gazeuse » dans la partie supérieure de l’abdomen.

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Diagnostic

Commençons par le début, puis restreignons la discussion à notre centre d’intérêt. Ce patient présentait un œdème pulmonaire, qui est généralement classé en deux catégories : cardiogénique et non cardiogénique ; les étiologies et les traitements respectifs sont très variables. Nous avons discuté il y a quelques semaines de l’œdème pulmonaire non cardiogénique, qui implique principalement des stratégies de ventilation protectrice des poumons et certains traitements adjuvants (voir ici). Discutons maintenant du diagnostic de l’œdème pulmonaire cardiogénique, qui dépend de l’anamnèse, de l’examen et de quelques modalités diagnostiques, notamment l’échographie, les mesures du BNP et la radiographie pulmonaire (CXR).

L’échographie

De multiples méta-analyses ont montré l’utilité de l’échographie au chevet du patient pour le diagnostic de l’œdème pulmonaire cardiogénique. Il est devenu courant dans le monde de la médecine d’urgence d’aujourd’hui que les lignes B à l’échographie, en particulier dans les apex, sont hautement prédictives de l’œdème pulmonaire ; lorsqu’elles sont associées à une échocardiographie au lit du patient montrant une fraction d’éjection (FE) réduite, cela peut fortement suggérer une étiologie cardiaque de l’œdème pulmonaire (sensibilité 94%, spécificité 92%,, +LR 7,4 pour les lignes B et 4,1 pour la FE réduite,). Cependant, une étude très intéressante sur des patients souffrant d’un EPA lié à l’hypertension (début<6 heures, SBP>160, résultats d’un œdème pulmonaire sur le CXR) a montré que la moitié des patients souffrant d’un œdème pulmonaire aigu (EPA) avaient une FE normale et, plus important encore, que cette FE normale restait inchangée entre une échocardiographie effectuée PENDANT leur épisode aigu et après sa résolution. Cela suggère que jusqu’à 50 % des patients souffrant d’un œdème pulmonaire aigu présentent une dysfonction diastolique isolée, ce qui rend peut-être le diagnostic d’œdème pulmonaire cardiogénique plus difficile. En tentant de différencier l’EAP cardiogénique du SDRA dans ce contexte, une excellente étude a trouvé ces résultats pulmonaires présents UNIQUEMENT dans le SDRA : zones épargnées, glissement pulmonaire absent et consolidations, avec des anomalies de la ligne pleurale présentes chez 100 % des patients atteints de SDRA mais seulement 25 % des patients atteints d’EAP.

Interjection – Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF)

Ce sous-groupe de patients atteints d’EAP a une fraction d’éjection préservée, également appelée HFpEF. Bien que cela puisse représenter une partie des patients atteints d’EPA, même chez les patients ayant une FE réduite, la fraction d’éjection mesurée pendant et après la résolution de l’épisode d’EPA était similaire, ce qui suggère que la dysfonction diastolique peut jouer un rôle important dans l’EPA, même dans le cadre d’une FE réduite. Ceci est également soutenu par un article de Zile et al qui a montré que des pressions artérielles pulmonaires diastoliques élevées étaient un facteur significatif dans les exacerbations aiguës, indépendamment de la FE de base.

Peptide bêta-natriurétique

Les données récentes sur le BNP ont montré qu’il est utile comme « règle d’entrée » uniquement à des niveaux très élevés et plus utile comme test d’exclusion de l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë lorsqu’il est faible. Dans la grande méta-analyse de Martindale et al, le LR négatif d’un BNP<100 était de 0,11 et le +LR d’un BNP>1000 était de 7,2.3 Le LR négatif d’un NT-proBNP<300 était de 0,09 et le +LR du NT-proBNP>1550 était seulement de 3,1. Cependant, ces données peuvent se compliquer lorsque l’œdème pulmonaire et le dysfonctionnement cardiaque associés à l’APE se produisent rapidement, ce qui est probablement le cas dans les exacerbations de l’HFpEF. Il en résulterait une moindre dilatation de la paroi ventriculaire, du moins au début, et donc des taux de BNP/NT-proBNP plus faibles. Ceci est suggéré par une étude qui a rapporté que le BNP était plus élevé chez les patients atteints d’HFrEF que chez les patients atteints d’HFpEF (moyenne de 1320 contre 535).6

Radiographie thoracique:

Les radiographies thoraciques ont des caractéristiques de test médiocres pour l’EAP. Alors que le schéma habituel de l’œdème pulmonaire cardiogénique est une congestion vasculaire bilatérale, il existe un sous-ensemble d’œdème pulmonaire cardiogénique qui peut présenter un œdème unilatéral (~2%). Dans une étude portant sur ces patients, l’œdème était presque toujours du côté droit et l’étiologie était dans tous les cas une régurgitation mitrale sévère. Ces patients avaient une mortalité significativement plus élevée (39% contre 8% pour l’œdème bilatéral), probablement en raison de leur retard de diagnostic.

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Odème pulmonaire aigu cardiogénique hypertendu

Un bref aparté dans la physiopathologie

Maintenant, nous avons réduit la discussion à l’œdème pulmonaire cardiogénique par rapport à l’œdème pulmonaire non cardiogénique, et plus précisément, l’œdème cardiogénique causé par une crise hypertensive (et non par une ischémie/insuffisance valvulaire/dysrythmie/sténose des artères rénales). Il s’agit d’une augmentation soudaine des pressions du côté gauche entraînant une augmentation de la pression capillaire pulmonaire. Cela provoque par conséquent la filtration de liquide pauvre en protéines à travers l’endothélium pulmonaire vers l’interstitium pulmonaire et les espaces alvéolaires, ce qui entraîne une diminution de la capacité de diffusion, une hypoxie et un essoufflement. L’augmentation compensatoire du tonus sympathique et l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone provoquent une tachycardie, une augmentation du RVS et une rétention liquidienne, ce qui entraîne une aggravation de l’œdème pulmonaire en raison de la diminution des temps de remplissage diastolique et de l’augmentation de la postcharge.

Un concept connu sous le nom de couplage ventriculaire-vasculaire est joliment résumé dans un article de Viau et al. Essentiellement, l’HTN chronique provoque un raidissement vasculaire ainsi qu’un raidissement ventriculaire (dans l’HFpEF) et finalement une dilatation ventriculaire (dans l’HFrEF). Lors d’une augmentation aiguë de la pression artérielle systolique, une augmentation de la postcharge (vasculaire) devrait normalement entraîner une augmentation couplée du volume systolique (ventriculaire). Cependant, dans l’HFpEF, cette réponse ventriculaire est inadéquate en raison d’une réduction de la précharge (comme nous le savons, le cœur est une pompe alimentée par l’alimentation, mais lorsqu’il est rigide comme dans l’insuffisance cardiaque, toute l’alimentation du monde ne peut pas remplir le VG raidi pour augmenter le volume systolique). Cela désaccouple la correspondance ventricule-vasculaire, entraînant une augmentation marquée des pressions end-systoliques. La pression endo-systolique accrue est encore augmentée par les gros vaisseaux artériels rigides qui transmettent plus rapidement la contre-pression des petites artérioles pendant la systole (les petites artérioles sont responsables de la majeure partie de la constriction dynamique dans les épisodes aigus d’hypertension). Ces pressions sont ensuite transmises au système vasculaire pulmonaire, ce qui entraîne un œdème pulmonaire. (Figure 1 de Viau et al, 2015)

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Résolution du cas :

La patiente a été traitée par nitroglycérine IV (400mcg en bolus x2 suivi d’une perfusion à 200mcg/min) avec une amélioration significative de son oxygénation et de son état mental. Les analyses de laboratoire ont révélé une très légère élévation du BNP (133), une troponine négative (0,05), une leucocytose (15,2), une hyperglycémie (300) et un ABG avec une acidose respiratoire (pH 7,28). Le patient a été initialement mis sous propofol mais a ensuite été changé pour une perfusion de fentanyl (rappelez-vous, l’analgésie d’abord pour le patient intubé). On lui a administré 1,25 mg d’énalaprilate par voie IV et 120 mg de furosémide par voie IV. Le patient est devenu plus éveillé et était capable de suivre les ordres et de tousser suffisamment, il a donc été décidé de l’extuber. Les signes vitaux sont restés bons pendant 60 à 90 minutes. Le patient a été extubé avec succès sous BiPAP (12/6 à 50%) et a été admis dans l’unité de soins cardiaques. En tant que patient hospitalisé, le patient a eu une écho officielle qui a montré une dysfonction diastolique de grade 1 et une FE préservée de 65%.

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Traitement

Ventilation en pression positive

Une revue Cochrane de 2013 (n=32 études) a conclu que la ventilation en pression positive non invasive (CPAP ou BiPAP) peut réduire significativement la mortalité (RR 0.66), le taux de nécessité d’intubation endotrachéale (RR 0,52) et le nombre de jours passés en USI (0,89 jour) sans augmenter le risque d’infarctus pendant ou après le traitement. Il est clair que cette thérapie est bénéfique et qu’elle est devenue l’un des premiers outils que nous utilisons pour traiter un large éventail de pathologies liées à la dyspnée aiguë. Elle peut également constituer un excellent traitement initial chez le patient dyspnéique indifférencié, car elle comporte un risque minimal. Et, dans le cas où une intubation pourrait être nécessaire, la ventilation non invasive peut également fournir une excellente pré-oxygénation.,

Furosémide &Nitrates

De nombreux arguments ont été avancés pour et contre l’utilisation du furosémide IV dans une exacerbation aiguë. L’argument majeur POUR l’utilisation des diurétiques est les données montrant une prise de poids chez la majorité des patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée (principalement au cours de la semaine précédente) – cela suggère qu’il s’agit d’une décompensation plus chronique. Les arguments contre son utilisation sont principalement d’ordre physiologique, notamment une ancienne étude sur le furosémide IV (1985) chez des patients souffrant d’ICC, qui a montré que dans les 20 minutes suivant son administration, le furosémide IV entraînait une diminution du volume systolique et une augmentation de la fréquence cardiaque, de la résistance vasculaire systémique et des neuro-hormones telles que la norépinéphrine, la rénine et la vasopressine. Cependant, il est suggéré que lorsque la réduction de la postcharge et de la précharge est réduite avant le traitement par furosémide IV, que ces effets délétères peuvent être évités.

Cliniquement, il y a peu de bonnes études. Dans un essai randomisé contrôlé par placebo du furosémide IV dans l’APE hypertendu, les patients n’avaient aucune différence dans leur dyspnée perçue à 1 heure (bien que, sans doute, ce soit un résultat moins que pertinent à étudier). Une autre étude pré-hospitalière a comparé diverses combinaisons de furosémide, de nitrates et de morphine, montrant que les nitrates avec le furosémide tendaient vers de meilleurs résultats, mais 25% de leurs 57 patients ne présentaient pas d’œdème pulmonaire cardiogénique, ce qui invalide largement leur étude. Un ECR plus ancien utilisant du dinitrate d’isosorbide à forte dose (bolus IV de 3 mg x 5) après l’administration de furosémide a montré une diminution des taux d’intubation (13 % vs 40 %) par rapport à l’administration de furosémide supplémentaire et de dinitrate d’isosorbide à plus faible dose (1 mg/h IV), suggérant que peut-être les nitrates sont un traitement plus important que les diurétiques.

Le traitement par les nitrates a une base physiologique solide. Ils réduisent à la fois la précharge (sachant que des pressions diastoliques élevées contribuent à l’APE) et la postcharge, ainsi qu’ils inhibent la réponse neuroendocrine. Une revue Cochrane de 2013 sur les nitrates dans les syndromes d’insuffisance cardiaque aiguë n’a montré aucune différence significative entre les nitrates et les autres interventions alternatives en ce qui concerne les paramètres hémodynamiques et seulement une tendance à la diminution des événements indésirables à 3 heures avec les nitrates par rapport au placebo. L’examen a mis en évidence un manque de preuves de haute qualité, et ces résultats n’étaient basés en grande partie que sur une seule étude.

L’administration de nitroglycérine à haute dose pour ces patients a fait l’objet de nombreuses discussions. Un essai non contrôlé réalisé en 2007 sur des bolus de 2 mg de nitroglycérine par voie IV toutes les 3 minutes jusqu’à 10 fois a montré que ce traitement était relativement sûr ; une hypotension s’est développée chez seulement 3,5 % des patients. Par rapport à des témoins historiques (là encore, la conception de l’étude n’était pas idéale), la nitroglycérine à forte dose était associée à un moindre besoin d’intubation (13 % contre 26 %) et à une diminution de l’admission en soins intensifs (38 % contre 80 %). Cependant, cette étude a également utilisé avec parcimonie la CPAP ou le NIPPV (7-20%), ce qui démontre la différence entre les soins habituels au moment de l’essai.

Inhibiteurs de l’ECA

L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) par voie IV a été suggérée comme traitement d’appoint étant donné leurs effets de réduction de la postcharge et de régulation à la baisse de l’activation neurohormonale (système rénine-angiotensine-aldostérone). Un ECR prospectif a comparé le captopril à un placebo après un traitement par furosémide IV, nitrates et morphine. Les patients qui ont reçu du captopril par voie sublinguale ont présenté une amélioration significativement plus importante de leurs symptômes à 30 minutes (43% d’amélioration contre 25%), et une réduction non significative du besoin de ventilation mécanique (9% contre 20%). Cependant, cette étude était limitée par l’absence d’une mesure de résultat validée (l’amélioration a été mesurée par un score non validé). L’utilisation du captopril sublingual a été associée à une diminution des admissions en USI (OR 0,29) et des intubations (0,16). Sur le plan physiologique, des données suggèrent que lorsqu’ils sont associés, les dérivés nitrés et le captopril ont des effets hémodynamiques bénéfiques et synergiques. Dans une étude où les deux traitements étaient combinés, on a observé une réduction plus importante des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires ainsi qu’une augmentation plus importante du volume d’attaque.

Morphine : Non, non !

Les résultats du grand registre ADHERE suggèrent que l’administration de morphine pour une insuffisance cardiaque aiguë décompensée était un prédicteur indépendant d’une augmentation de la mortalité hospitalière avec un odds ratio de 4,8. Des études plus récentes suggèrent une forte association entre l’augmentation de la mortalité et de la morbidité (par exemple, les admissions en unité de soins intensifs ou les taux d’intubation), bien que la causalité soit difficile à établir en raison des méthodologies de recherche. Les données actuelles ne soutiennent pas l’utilisation systématique de la morphine dans le traitement de l’EAP.

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Résumé:

1. L’EAP cardiogénique peut être différencié de l’EAP non cardiogénique en utilisant une combinaison d’antécédents, d’examen physique, d’échographie, de BNP
2. L’échographie au chevet du patient est le test le plus précis et le plus facilement disponible pour l’œdème pulmonaire.
3. L’EHFp est responsable d’une grande partie des EAP cardiogéniques.
4. Même en l’absence de surcharge volumique, l’augmentation des pressions diastoliques et l’activation sympathique jouent un rôle important dans l’EAP.
5. Le traitement par ventilation non invasive peut améliorer la mortalité et est une excellente idée compte tenu de son innocuité et du traitement large de nombreuses pathologies chez le patient dyspnéique.
6. Les nitrates IV (même à fortes doses jusqu’à 2mg) et les inhibiteurs de l’ECA IV sont généralement soutenus par les preuves actuelles pour être à la fois sûrs et efficaces, bien que des preuves de haute qualité manquent.
7. Le furosémide IV, s’il est administré au patient surchargé en liquide, doit être administré APRÈS le traitement par les nitrates et les inhibiteurs de l’ECA pour éviter une augmentation involontaire du tonus vasculaire.
8. Eviter l’utilisation de la morphine chez ces patients.

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Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, Dankoff J, Barbic D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea : a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2014 Aug;21(8):843-52.

Gottlieb M, Bailitz J. Quelle est l’utilité clinique de l’échographie au lit du malade dans le diagnostic de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique chez le patient dyspnéique indifférencié ? Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):283-4.

Martindale JL, Wakai A, Collins SP, Levy PD, Diercks D, Hiestand BC, Fermann GJ, deSouza I, Sinert R. Diagnostiquer une insuffisance cardiaque aiguë dans le service des urgences : A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016 Mar;23(3):223-42.

Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW, Rankin KM, Little WC. La pathogenèse de l’œdème pulmonaire aigu associé à l’hypertension. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):17-22.

Copetti R, Soldati G, Copetti P. Chest sonography : a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound. 2008 Apr 29;6:16.

Dal-Bianco JP, Jaffe AS, Bell MR, Oh JK. Fonction cardiaque et peptide natriurétique de type cérébral dans l’œdème pulmonaire de premier flash. Mayo Clin Proc. 2008 Mar;83(3):289-96.

Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, Cho YK, Adamson PB, Aaron MF, Aranda JM Jr, Abraham WT, Smart FW, Stevenson LW, Kueffer FJ, Bourge RC. Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure : pathophysiological insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. Circulation. 2008 Sep 30;118(14):1433-41.

Attias D, Mansencal N, Auvert B, Vieillard-Baron A, Delos A, Lacombe P, N’Guetta R, Jardin F, Dubourg O. Prévalence, caractéristiques et résultats des patients présentant un œdème pulmonaire unilatéral cardiogénique. Circulation. 2010 Sep 14;122(11):1109-15.

Viau DM, Sala-Mercado JA, Spranger MD, O’Leary DS, Levy PD. La pathophysiologie de l’insuffisance cardiaque aiguë hypertensive. Heart. 2015 Dec;101(23):1861-7.

Johnson JM. Prise en charge de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique : une revue de la littérature. Adv Emerg Nurs J. 2009 Jan-Mar;31(1):36-43.

Vital FM, Ladeira MT, Atallah AN. Ventilation en pression positive non invasive (CPAP ou NPPV à deux niveaux) pour l’œdème pulmonaire cardiogénique. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31 ;(5):CD005351.

Besnier E, Guernon K, Bubenheim M, Gouin P, Carpentier D, Béduneau G, Grangé S, Declercq PL, Marchalot A, Tamion F, Girault C. Pré-oxygénation avec oxygénothérapie par canule nasale à haut débit et ventilation non invasive pour intubation en unité de soins intensifs. Intensive Care Med. 2016 Aug;42(8):1291-2.

Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, Cohen Y, Eledjam JJ, Adnet F, Jaber S. La ventilation non invasive améliore la préoxygénation avant intubation des patients hypoxiques. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 15;174(2):171-7.

Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure. Circulation. 2007 Oct 2;116(14):1549-54.

Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine TB, Cohn JN. Réponse vasoconstrictrice aiguë au furosémide intraveineux chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive chronique. Activation de l’axe neurohumoral. Ann Intern Med. 1985 Jul;103(1):1-6.

Kraus PA, Lipman J, Becker PJ. Effets de précharge aiguë du furosémide. Chest. 1990 Jul;98(1):124-8.

Holzer-Richling N, Holzer M, Herkner H, Riedmüller E, Havel C, Kaff A, Malzer

R, Schreiber W. Randomized placebo controlled trial of furosemide on subjective perception of dyspnoea in patients with pulmonary oedema because of hypertensive crisis. Eur J Clin Invest. 2011 Jun;41(6):627-34.

Hoffman JR, Reynolds S. Comparaison de la nitroglycérine, de la morphine et du furosémide dans le traitement de l’œdème pulmonaire préhospitalier présumé. Chest. 1987 Oct;92(4):586-93.

Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenstein R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93.

Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, Salter N, Fermann GJ, Pospisil C. Nitrates pour les syndromes d’insuffisance cardiaque aiguë. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 6 ;(8):CD005151.

Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A, Penugonda N, Dunne R, Zalenski R. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin : a feasibility and outcome analysis. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):144-52.

Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher EJ. Amélioration rapide de l’œdème pulmonaire aigu avec le captopril sublingual. Acad Emerg Med. 1996 Mar;3(3):205-12.

Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, McDermott P, Moyer V. Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med. 1999 Oct;17(6):571-4.

Halon DA, Rosenfeld T, Hardoff R, Lewis BS. . Cardiologie. 1994;84 Suppl 1:43-51. Italien.

Ellingsrud C, Agewall S. Morphine dans le traitement de l’œdème pulmonaire aigu-Pourquoi ? Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:870-3.

Sosnowski MA. Article de synthèse : absence d’effet des opiacés dans le traitement de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique. Emerg Med Australas. 2008 Oct;20(5):384-90.

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