Discussion
Dans la présente étude, le PEFR a progressivement augmenté post-HT/CL #1 et post-HT/CL #2 par rapport au PEFR pré-HT/CL, avec des augmentations de 5,2% et 8,7%, respectivement, ce qui a montré qu’un angle HT/CL plus important serait bénéfique pour le flux des voies respiratoires. Un nombre notable de participants ont montré une diminution du PEFR après la HT/CL #1 ; cependant, la tendance à l’augmentation ou à la diminution du PEFR s’est ralentie chez de nombreux non-répondants après la HT/CL #2. Il y avait une tendance à la baisse de l’augmentation du PEFR dans l’angle HT/CL qui indiquait un seuil d’angle au-delà duquel il n’y avait pas d’autres avantages dans le flux d’air.
La manœuvre HT/CL a été décrite pour la première fois par Peter Safar il y a près de 70 ans , sur la base des données de 50 patients inconscients respirant spontanément sous contrôle anesthésique . Il a noté que lorsque le cou était fléchi de sorte que le menton touchait la poitrine, le passage de l’air dans la gorge était complètement bloqué, et que le fait de relever le menton résolvait l’obstruction des voies respiratoires chez 50 % des patients. Les 50 % restants ont dû recourir à la manœuvre de poussée de la mâchoire ou à l’insertion d’une voie respiratoire oropharyngée, ou les deux. Par la suite, des données limitées ont été rapportées concernant la manœuvre HT/CL, et toutes les études ont dérivé des données impliquant des patients inconscients contrôlés. Aucune étude n’a évalué la performance de la manœuvre HT/CL chez des patients inconscients non contrôlés (ou inattendus) qui avaient effectivement bénéficié de la manœuvre HT/CL. Cela est probablement dû au fait que ces patients nécessitent un traitement d’urgence immédiat et ne peuvent pas facilement être examinés à des fins autres que le traitement.
Donc, en raison du manque de données disponibles et de l’impossibilité d’effectuer des études supplémentaires, des questions fondamentales concernant la manœuvre HT/CL restent sans réponse, notamment en ce qui concerne l’angle HT/CL. Premièrement, l’angle HT/CL nécessaire pour ouvrir une voie aérienne fermée reste à déterminer. Compte tenu des variations anatomiques individuelles des voies respiratoires, l’angle HT/CL pour ouvrir une voie respiratoire fermée est susceptible de varier et de ne pas faciliter l’utilisation d’un angle fixe. L’application d’un principe ou d’une formule qui correspond aux caractéristiques anatomiques d’un individu peut être appropriée. Deuxièmement, il reste à déterminer si une augmentation supplémentaire de l’angle après l’ouverture d’une voie aérienne fermée serait bénéfique. Dans ce cas, la mesure du débit des voies respiratoires avant et après la manœuvre HT/CL serait probablement utile pour aborder cette question.
La longueur totale des voies respiratoires supérieures reste inchangée avant et après la manœuvre HT/CL car l’HT/CL est un mouvement angulaire et non un mouvement de longueur. La surface de section des voies aériennes supérieures des participants a été présumée constante parce qu’ils étaient conscients. Si la force exercée sur les voies respiratoires est constante et si l’on suppose que la section des voies respiratoires supérieures est constante, la pression exercée sur les voies respiratoires est également constante. Ensuite, si la pression sur les voies respiratoires est constante, la résistance et le débit sont inversement proportionnels (loi d’Ohm). Par conséquent, si le PEFR augmente après la manœuvre HT/CL, cela suggère que la résistance des voies respiratoires a diminué. Notre modèle mathématique schématique est présenté à la figure 4. On a estimé que le PEFR post-HT/CL #1 était supérieur de 1,087 à celui du taux pré-HT/CL. Cette estimation est soutenue par les résultats de notre étude précédente, qui a montré un pourcentage de changement similaire à notre changement estimé (9,6%).
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Deux points d’intersection existent dans le rond pointillé, un point est où l’axe laryngé croise l’axe pharyngé, et l’autre point est où l’axe pharyngé croise l’axe de la cavité orale. La flèche en pointillé indique la déviation de l’axe du larynx en fonction de l’élévation du thorax. Abréviations : HT/CL, manœuvre d’inclinaison de la tête et de soulèvement du menton ; R, résistance des voies respiratoires ; , débit des voies respiratoires.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
Dans la présente étude, les changements de pourcentage de PEFR au niveau post-HT/CL #1 et post-HT/CL #2 par rapport au pré-HT/CL ont montré une augmentation graduelle (5,2% et 8,7%, respectivement) ; cependant, le montant de l’augmentation du PEFR a montré une tendance décroissante. Par rapport aux résultats de notre étude précédente, nous avons noté les différences suivantes : (1) le pourcentage de changement du PEFR en post-HT/CL #1 (5,2 %) n’a pas atteint celui de la valeur précédente (9,6 %), ni celui de la valeur estimée (8,7 %), et ; (2) un écart significatif a été constaté entre le pourcentage de changement du PEFR mesuré (8,7 %) et celui du PEFR estimé (28,4 %) en post-HT/CL #2. En ce qui concerne la première différence, nous avons considéré que le socle d’étude utilisé pour positionner les participants était un facteur pertinent. Dans l’étude précédente, nous avions utilisé un matelas en mousse PVC sur un socle en bois pour le confort et la relaxation des participants. Cependant, dans cette étude, les participants étaient allongés sur un socle en bois sans matelas en mousse rembourré afin de mieux refléter une scène d’effondrement réelle. Dans l’étude précédente, l’angle entre l’axe du larynx et l’axe de la cavité orale correspondait bien à celui du modèle mathématique schématique. Cependant, dans cette étude, l’axe du larynx serait dévié vers la droite et vers le bas (axe pointillé dans la Fig 4) pendant la manœuvre HT/CL parce que nous avons considéré que la poitrine aurait plus tendance à se soulever sur la planche dure que sur une planche molle et rembourrée lorsque la tête était inclinée. Par conséquent, l’angle aigu réel entre l’axe du larynx et l’axe de la cavité buccale serait supérieur à l’angle estimé, ce qui a entraîné une diminution du PEFR mesuré par rapport au PEFR estimé. Nous avons abordé la deuxième différence de manière similaire. Si l’axe du larynx est fixe, un angle HT/CL plus grand entraînera une forte augmentation du PEFR, comme le montre le modèle mathématique schématique. Cependant, la valeur mesurée du PEFR a montré une augmentation décroissante du PEFR, ce qui implique l’existence d’un angle seuil en termes d’augmentation du débit d’air. Nous avons considéré que la déviation de l’axe laryngé dans une direction droite vers le bas serait le mécanisme principal pour expliquer ce phénomène (Fig 4).
Lorsqu’une inclinaison de la tête était appliquée, l’extension des articulations atlanto-occipitales et de la colonne cervicale se produisait en premier. Après le verrouillage de ces articulations, le thorax (échancrure sternale) commençait à s’élever. Une fois les articulations atlanto-occipitales et cervicales verrouillées, aucune angulation supplémentaire n’était possible entre les axes du larynx et de la cavité buccale. Ainsi, toute augmentation supplémentaire du débit ne pouvait être obtenue en augmentant l’angle HT/CL. Sur la base de cette contrainte, nous avons supposé que les avantages de la manœuvre HT/CL pour ouvrir les voies aériennes supérieures seraient les plus importants à ce moment-là. De plus, cette suggestion peut s’appliquer de la même manière aux patients obtus ou paralysés qui sont susceptibles d’être angulés davantage que les participants conscients car ils présentent également une élévation de la poitrine (encoche sternale) lorsque l’angulation devient de plus en plus importante. En d’autres termes, il sera préférable pour les prestataires d’appliquer une angulation HT/CL maximale aussi loin que possible, jusqu’à ce que la poitrine (encoche sternale) des patients commence à se soulever.
Un autre résultat notable et unique de cette étude concerne la réactivité à la manœuvre HT/CL. Dans notre étude précédente, 16,6 % des participants ne répondaient pas à la manœuvre HT/CL. La présente étude a également identifié presque le même pourcentage de non-répondants parmi le nombre total de participants. Cependant, de nombreux non-répondants sont devenus réactifs à la manœuvre HT/CL lorsque l’angle HT/CL a été augmenté. Ce résultat était cliniquement significatif car la résistance des voies aériennes pouvait être augmentée par une légère angulation HT/CL chez certains patients ; cependant, le mécanisme par lequel cela s’est produit n’a pas encore été identifié. Ce résultat est illustré à la ligne B de la figure 5. Il semble bénéfique d’effectuer la manœuvre HT/CL dans la plus grande mesure possible pour minimiser la résistance des voies aériennes supérieures, ce qui signifie effectuer la manœuvre jusqu’au point où le verrouillage des articulations atlanto-occipitales et de la colonne cervicale étendues se produit et où la poitrine (encoche sternale) commence à se soulever. Certains non-répondants à l’HT/CL #1 ont montré un débit constant ou diminué des voies aériennes à l’HT/CL #2 (C et D à la Fig 5) ; cependant, la signification de cette constatation n’est pas claire.
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L’angulation HT/CL a été calculée comme 90° moins l’angle entre la ligne oreille-œil et la ligne horizontale. Abréviation : HT/CL, manœuvre d’inclinaison de la tête/de soulèvement du menton.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitations
Notre étude comportait certaines limites. Premièrement, cette étude n’a pas réussi à déterminer les variables permettant de prédire la réactivité à la manœuvre HT/CL. Les variables de base concernant la morphologie générale du corps ne différaient pas, pas plus qu’elles ne différaient dans notre étude précédente. Le LMD, le MHD et le HTD, recueillis pour refléter les caractéristiques des voies aériennes supérieures, ne différaient pas entre les groupes. Nous considérons que les caractéristiques relatives à l’extension des articulations atlanto-occipitales et de la colonne cervicale seraient des discriminateurs prometteurs entre les répondeurs et les non-répondeurs à la manœuvre HT/CL. Deuxièmement, aucune évaluation radiographique n’a été effectuée, ce qui aurait pu éventuellement révéler des corrélations axiales plus précises. De plus, une évaluation endoscopique aurait été utile pour évaluer les conditions intraluminales. Troisièmement, la taille de l’échantillon était trop petite pour généraliser la variation en pourcentage des PEFR. De plus, les participants à l’étude étaient âgés de 20 ans ; par conséquent, il n’est pas certain que la variation en pourcentage des PEFR soit similaire dans d’autres groupes d’âge de la population. Néanmoins, nous avons pu tirer de cette étude une recommandation cliniquement importante, à savoir, incliner la tête et soulever le menton jusqu’à ce que la poitrine du patient (encoche sternale) commence à se soulever.