Description du cas

Un chien Labrador retriever mâle de 9 ans, cryptorchide, a été envoyé à l’hôpital universitaire de médecine vétérinaire William R. Pritchard de l’Université de Californie-Davis pour l’évaluation d’une grande masse intra-abdominale et d’une masse inguinale gauche. Le patient avait été présenté au vétérinaire référent 3 semaines auparavant pour une plainte de léthargie, une diminution de l’appétit, et une masse ferme et à croissance rapide dans la région inguinale gauche. Un hémogramme complet (CBC) réalisé dans un laboratoire commercial (Sysmex XT 2000iv ; Sysmex, Kobe, Japon) a révélé une leucocytose marquée caractérisée par une neutrophilie, un décalage vers la gauche et une thrombocytopénie modérée (20 jours avant l’opération ; Tableau 1). En outre, une lymphocytose et une monocytose (7915 cellules/μL ; RI : 150 à 1350 cellules/μL) ont été détectées. La biochimie sérique n’a révélé aucune anomalie cliniquement significative. Une échographie abdominale a révélé une grande masse intra-abdominale qui semblait communiquer avec la masse inguinale gauche à travers l’anneau inguinal. Une laparotomie exploratoire et une biopsie incisionnelle ont été réalisées à la clinique de référence, et l’histopathologie était apparemment compatible avec un TSC ou une néoplasie surrénalienne.

À la présentation, le patient était alerte avec des signes vitaux normaux. L’abdomen était tendu et modérément distendu et les structures abdominales discrètes ne pouvaient pas être palpées. Une masse ferme et fixe de 15 cm était présente dans la région inguinale gauche. La patiente présentait également des mamelons légèrement élargis et un érythème préputial linéaire.

Les changements hématologiques significatifs (ADVIA 120 ; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) comprenaient une légère anémie normocytaire, normochrome non régénérative, un nombre de globules blancs et un différentiel normaux et une thrombocytopénie marquée (1 jour avant l’opération, tableau 1). Les valeurs biochimiques cliniquement significatives (Roche Hitachi 917 ; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA) identifiées lors de cette visite étaient une hypoalbuminémie (21 g/L ; RI : 34 à 43 g/L) et une hyperglobulinémie (37 g/L ; RI : 17 à 31 g/L). Le temps de thromboplastine partielle activée était légèrement élevé (13,4 s ; RI : 10,4 à 12,9 s), le fibrinogène était modérément élevé (20,8 μmol/L ; RI : 3,2 à 9,1 μmol/L) et les D-Dimères étaient légèrement élevés (196 ng/mL ; RI : 0 à 186 ng/mL). La concentration sérique d’estradiol était nettement élevée à 145 pg/mL (IR homme intact : 10 à 30 pg/mL). La cytologie de l’aspirat de moelle osseuse présentait de rares mégacaryocytes matures dispersés de façon isolée dans les échantillons, ce qui correspond à une hypoplasie mégacaryocytaire marquée. La lignée érythroïde présentait une maturation ordonnée, avec des nombres accrus sur les frottis. La lignée granulocytaire était adéquate avec une maturation ordonnée, et des bandes géantes occasionnelles interprétées comme une dysplasie granulocytaire. Le rapport granulocytes/érythroïdes était de 1 à 2,5:1 sur la base d’un différentiel de 500 cellules (figure 1).

Les radiographies thoraciques n’ont montré aucun signe de métastase pulmonaire. L’échographie abdominale et la tomodensitométrie (CT) ont confirmé la présence d’une grande masse lobulée et très vasculaire qui s’étendait de la région inguinale gauche, à travers l’anneau inguinal, et dans toute la cavité péritonéale jusqu’à l’aspect caudal du foie ventral droit (figure 2). La masse était fortement kystique et présentait une prise de contraste hétérogène. Dans la région sub-lombaire caudale gauche, une masse supplémentaire présentant le même aspect et le même schéma de prise de contraste déplaçait l’aorte et la veine cave caudale ventralement et vers la droite. Cette masse s’étendait crânialement jusqu’à toucher le corps principal de la masse abdominale. Cette masse hypaxiale a été interprétée comme un ganglion lymphatique iliaque médian gauche massivement agrandi, étant donné l’absence d’un ganglion lymphatique iliaque médian gauche normal. L’uretère gauche traversait un nid de vaisseaux sanguins anormalement tortueux alimentant la masse, et était en étroite apposition avec son bord ventrolatéral. Une hypertrophie des autres ganglions lymphatiques abdominaux a été notée et le tissu testiculaire gauche normal était absent.

Un diagnostic présumé de toxicité œstrogénique secondaire à une GCS dans un testicule cryptorchide inguinal a été posé. Comprenant le risque d’hémorragie peropératoire dû à une thrombocytopénie sévère et le pronostic à long terme réservé dû à la myélosuppression, les propriétaires ont choisi de procéder à une tentative d’ablation chirurgicale de la masse. Les finances du client ont limité l’utilisation de produits sanguins, mais le patient a été transfusé avec 1 unité de concentré de plaquettes (Animal Blood Resources International, Dixon, Californie, États-Unis) par voie IV et a reçu de la desmopressine (DDAVP Injection ; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, États-Unis) 1 μg/kg de poids corporel (BW), SQ avant la chirurgie. Une incision de céliotomie de ligne médiane déviant à gauche du prépuce et sur la région inguinale gauche a été réalisée pour exposer les parties intra- et extra-abdominales de la masse. La masse a suivi la région inguinale sous-cutanée, à travers l’anneau inguinal, et le long de l’artère et de la veine testiculaires apparentes jusqu’au pôle caudal du rein gauche. La partie intra-abdominale de la masse était énorme, très vasculaire et multilobulée, et adhérait à l’uretère gauche et au pôle caudal du rein (Figure 3). La partie inguinale de la masse a été disséquée des attaches sous-cutanées et passée à travers l’anneau inguinal dans l’abdomen afin que la masse puisse être retirée en bloc. Le ganglion lymphatique iliaque médian gauche hypertrophié a été visualisé latéralement à l’aorte. L’ablation en bloc de ce ganglion lymphatique métastatique a été tentée, mais a été abandonnée en raison de l’hémorragie continue associée à la dissection de la musculature hypaxiale et de la diminution du volume globulaire et des protéines totales du patient à 22 % et 52 g/l, respectivement, au cours de l’intervention. Après l’ablation de toutes les autres attaches vasculaires et l’isolement soigneux des autres structures viscérales, la masse a été ligaturée et sectionnée au niveau de l’isthme le plus étroit de l’attachement au ganglion lymphatique iliaque interne gauche élargi. Le défaut expansif de l’anneau inguinal créé par l’extension de la masse à travers celui-ci et dans l’abdomen a été reconstruit avec des sutures simples interrompues de 2-0 PDS pour empêcher une future hernie viscérale, et la céliotomie de la ligne médiane ventrale a été fermée. Le testicule droit a été enlevé par castration fermée avec une approche pré-scrotale standard. Le patient s’est rétabli sans problème. Des ecchymoses parapréputiales, inguinales et abdominales modérées ont été notées après l’opération. Le patient est sorti de l’hôpital avec des instructions pour une restriction stricte de l’exercice et une surveillance vigilante des signes de saignement. De l’amoxicilline/acide clavulanique (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg de poids corporel, PO, toutes les 12 heures, et du tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3 à 2,6 mg/kg de poids corporel, PO, toutes les 8 à 12 heures selon les besoins pour la douleur, ont été prescrits à la sortie.

L’histopathologie de la masse a confirmé le diagnostic de TCS. L’anisocytose et l’anisocaryose étaient modérées et 4 figures mitotiques ont été vues dans 10 champs de haute puissance (400×). De nombreux petits nodules se sont étendus au-delà de la capsule testiculaire et se sont propagés le long des lymphatiques locaux. Un séminome intratubulaire était présent dans le testicule droit. Le patient a été suivi en postopératoire par des examens physiques en série, des analyses de sang et des taux d’œstradiol afin de suivre la progression de la toxicité des œstrogènes (Tableau 1). Une chimiothérapie adjuvante postopératoire a été discutée avec les clients, mais ils l’ont refusée en raison des risques d’exacerbation de la myélosuppression et de son bénéfice incertain. Malgré la maladie macroscopique résiduelle, la concentration sérique d’œstradiol avait considérablement diminué 12 j après la chirurgie pour se situer dans les limites normales.

L’amoxicilline/acide clavulanique a été poursuivie en raison de la neutropénie progressive, qui a atteint un nadir de 1265 cellules/μL 12 j après la chirurgie. La numération plaquettaire a également atteint sa valeur la plus basse de 7000/μL à ce moment-là. Une anémie non régénérative continuait à s’aggraver au 29e jour avec un hématocrite de 20 %. La cytologie de la moelle osseuse a été répétée au jour 29, avec une hypocellularité marquée des particules unitaires secondaire à une hypoplasie mégacaryocytaire et granulocytaire sévère (figure 4). La série érythroïde était présente avec une maturation ordonnée, cette réponse étant considérée comme inadéquate, étant donné l’anémie établie. Le rapport granulocytes/érythroïdes était nettement diminué à 1:20.

Quarante-sept jours après la chirurgie, une nouvelle NFS a montré les premiers signes de régénération de la moelle osseuse avec une augmentation de l’hématocrite, de la concentration en neutrophiles, de la concentration en plaquettes et de la réticulocytose. L’amoxicilline/acide clavulanique a été interrompu à ce moment-là. Une anémie non régénérative persistante mais légère et une concentration plaquettaire normale ont été présentes pendant le reste de la période de suivi. Avec la stabilisation des paramètres hématologiques, une seconde laparotomie exploratoire pour tenter d’enlever le ganglion lymphatique iliaque médian infiltré par la tumeur a été proposée, mais a été refusée.

Lors d’une nouvelle évaluation de contrôle 75 jours après la chirurgie, la concentration sérique d’œstradiol s’est avérée avoir augmenté à 56 pg/mL et l’échographie abdominale a confirmé une masse lobulaire s’étendant de la rate, le long de l’aorte et de la veine cave caudale à la région de la vessie urinaire et de la prostate. Des masses sphériques distinctes ont été détectées dans la région des ganglions lymphatiques sublombaires et dans le pôle caudal du rein gauche, s’étendant à travers le parenchyme jusqu’au bassin rénal. Ces résultats étaient compatibles avec une récidive tumorale et de nouvelles métastases.

Au jour 125, la masse abdominale était à nouveau palpable, et s’étendait de l’abdomen crânial vers la vessie. Un érythème préputial, un prépuce pendulaire et une légère gynécomastie étaient également évidents lors de cette visite. Au 166e jour, le chien a développé une anorexie, une léthargie, des efforts pour déféquer et un abdomen nettement distendu. L’examen physique a permis d’identifier une masse ferme palpable occupant la majeure partie de l’abdomen, à la fois crânialement et caudalement, et le chien semblait avoir la jaunisse. L’euthanasie a été décidée à ce moment-là en raison de sa mauvaise qualité de vie et de son pronostic grave. Les propriétaires n’ont pas autorisé de nécropsie et aucune autre prise de sang n’a été effectuée avant l’euthanasie.