Review

Matériels et méthodes

Des articles en anglais seulement, évalués par des pairs, ont été recherchés dans la base de données PubMed en utilisant les termes de recherche  » lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion « . Les critères d’inclusion étaient les suivants : articles originaux concernant les différentes approches chirurgicales utilisées pour traiter la sténose lombaire, y compris la laminectomie lombaire seule, la laminectomie lombaire et la fusion, l’ALIF autonome et la LLIF autonome. Les critères d’exclusion comprenaient les articles qui ne rapportaient aucune des corrélations mentionnées précédemment, ceux qui se concentraient sur d’autres approches chirurgicales utilisées pour traiter la sténose lombaire, les doublons dans la base de données et la littérature en langue non anglaise. Les articles ont ensuite été filtrés pour inclure les articles de revue en texte intégral ou les articles d’essais cliniques uniquement.

Résultats

Plus de 5 000 articles ont été récupérés en utilisant ces termes de recherche initiaux mentionnés précédemment. Après un aperçu des résumés et des titres des articles sélectionnés et un filtrage, les doublons ont été exclus du pool sélectionné et les articles supplémentaires ont été retirés après un nouveau filtrage des titres. Les articles restants ont été examinés à la loupe pour y trouver les informations requises. Après un examen plus approfondi, 23 articles évalués par des pairs ont été utilisés pour cette revue de la littérature pour discuter de la laminectomie lombaire seule par rapport à la laminectomie lombaire et la fusion, l’ALIF autonome et la LLIF autonome comme suit :

La laminectomie lombaire décompressive seule par rapport à la laminectomie lombaire et à la fusion

De nombreuses études ont cherché à savoir si la décompression avec fusion entraînait de meilleurs résultats que la décompression seule pour la sténose rachidienne lombaire. Forsth et al. ont mené l’étude suédoise sur la sténose spinale, dans laquelle les patients ont été randomisés entre la décompression seule et la décompression plus fusion pour traiter la sténose spinale lombaire avec ou sans spondylolisthésis dégénératif . Les données ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le principal résultat, à savoir l’indice d’invalidité d’Oswestry (ODI) à deux ans et à cinq ans (le score ODI va de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant une invalidité plus grave) . Même l’analyse du sous-groupe de patients avec et sans spondylolisthésis n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes. Les échelles visuelles analogiques (EVA) pour les douleurs du dos et des jambes étaient des mesures de résultats secondaires, et elles n’ont pas non plus montré de différence significative entre les deux groupes à deux ans. Il n’y avait pas non plus de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne la nécessité d’une intervention chirurgicale de suivi au cours d’une période moyenne de 6,5 ans, avec 22 % des patients dans le groupe fusion et 21 % des patients dans le groupe décompression seule . Bien qu’il n’y ait pas eu de différences majeures entre les groupes en termes d’efficacité ou de suivi chirurgical, il y a eu des différences importantes en termes de complications et de coût des soins. En termes de complications, les déchirures durales se sont produites au même taux dans les deux groupes, mais l’infection de la plaie nécessitant des antibiotiques mais pas de débridement était plus de deux fois plus fréquente dans le groupe fusion (10 %) que dans le groupe décompression seule (4 %). La durée moyenne de l’hospitalisation était presque deux fois plus longue dans le groupe fusion (7,4 jours contre 4,1 jours), et le groupe fusion avait également une durée d’opération plus longue, une perte de sang plus importante et un coût de chirurgie plus élevé. Dans l’ensemble, les résultats de l’étude suédoise sur la sténose spinale favorisent la décompression simple par rapport à la décompression plus la fusion pour la sténose lombaire avec ou sans spondylolisthésis.

Ghogawala et al. ont mené l’étude Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), une étude contrôlée randomisée qui s’est concentrée sur une population homogène de patients présentant un spondylolisthésis non mobile de grade 1 à un niveau . Les patients ont été randomisés entre une décompression seule et une décompression avec fusion et ont été suivis pendant quatre ans. Le principal critère d’évaluation était la qualité de vie liée à la santé, mesurée à l’aide du score sommaire de la composante physique du Short Form-36 (SF-36) (intervalle de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant une meilleure qualité de vie). Il a été constaté que deux ans après l’opération, les patients du groupe « fusion » présentaient une augmentation significativement plus importante du score résumé de la composante physique du SF-36 que ceux du groupe « décompression seule ». Cet effet s’est maintenu trois et quatre ans après l’intervention. Cependant, le score ODI, une mesure secondaire, n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes à 2, 3 ou 4 ans après l’opération. Un autre résultat important est que le taux de réopération au cours de la période post-chirurgicale de quatre ans était de 14 % dans le groupe fusion et de 34 % dans le groupe décompression seule ; cette différence était au seuil de la signification statistique (P = 0,05). Les réopérations dans le groupe décompression seule étaient toutes dues à une instabilité clinique et toutes les réopérations dans le groupe fusion étaient dues à la maladie du niveau adjacent. La perte de sang, la durée de la procédure et la durée de l’hospitalisation étaient toutes significativement plus importantes dans le groupe fusion. Les auteurs ont conclu que la laminectomie lombaire plus fusion était associée à une amélioration légèrement plus importante mais cliniquement significative de la qualité de vie liée à la santé physique par rapport à la laminectomie seule.

L’étude suédoise sur la sténose spinale et l’étude SLIP présentent des résultats contradictoires sur l’efficacité de la décompression seule par rapport à la décompression et à la fusion, cette dernière présentant des preuves de la supériorité de la décompression plus fusion, au moins pour les patients présentant une sténose symptomatique et un spondylolisthésis non mobile de grade 1 à un niveau. L’étude SLIP a été critiquée pour la petite taille de son échantillon, puisque seuls 66 patients ont été randomisés. L’étude n’a pas non plus montré de différence dans le score ODI entre les groupes, ce qui remet en question la conclusion selon laquelle le groupe fusionné avait une meilleure qualité de vie. Le score ODI était également une mesure secondaire du résultat au lieu d’une mesure primaire, ce qui a également été critiqué. Le taux de réopération de 34% dans le groupe décompression seule est également étonnamment élevé, et la technique chirurgicale a donc été remise en question par certains auteurs. Le taux de réopération du groupe fusion a été cité à 14%, ce qui est plus faible que prévu. Dans les revues de la littérature ancienne et nouvelle de 2015 et 2016 d’Epstein, une maladie au niveau adjacent a été observée chez jusqu’à 30 % des patients ayant subi une fusion, et les taux de réopération approchaient 80 % cinq ans après l’opération . Les auteurs de l’essai SLIP soutiennent que les scores ODI peuvent s’améliorer avec le temps. Le changement du score ODI par rapport au début de l’étude pour les deux groupes à quatre ans était sur le point d’être statistiquement significatif, avec une valeur p de 0,05 . Cependant, ils déclarent que le manque de puissance est un problème majeur pour se concentrer sur les scores ODI lors de l’analyse des deux groupes. D’autre part, les auteurs de l’étude SLIP font valoir que la population de l’étude suédoise était hétérogène et qu’elle n’identifiait pas les patients qui présentaient une instabilité ou le nombre de niveaux traités, ce qui fait craindre que leurs conclusions d' »aucun avantage » aient pu être influencées par ces lacunes . En résumé, l’étude suédoise fournit des preuves de niveau II indiquant qu’il n’y a pas de différence entre le groupe décompression seule et le groupe décompression plus fusion. L’étude SLIP, en revanche, fournit des preuves de niveau I de l’efficacité de la fusion pour améliorer les résultats et réduire les taux de réopération par rapport à la laminectomie décompressive seule pour les patients souffrant de sténose rachidienne et de spondylolisthésis non mobile de grade 1 à un niveau.

Ahmed et al. ont également réalisé une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés et d’études de cohorte rétrospectives et prospectives portant sur la décompression seule par rapport à la décompression plus fusion pour la sténose lombaire. Les résultats ont montré que la décompression et l’arthrodèse étaient 2,55 fois plus efficaces que la décompression seule en termes d’ODI. Le groupe décompression plus fusion s’est révélé 2,1 fois supérieur au groupe décompression seule en termes d’EVA pour les douleurs dorsales et 1,4 fois supérieur pour les douleurs dans les jambes. Dans l’ensemble, les auteurs ont conclu que la décompression plus fusion est 3,5 fois supérieure à la décompression seule en termes d’ODI et d’EVA pour les douleurs dorsales et les douleurs aux jambes .

Yavin et al. ont réalisé une méta-analyse des études comparant la prise en charge non opératoire, la décompression seule et la décompression plus fusion pour la maladie lombaire dégénérative. Ils ont conclu que les améliorations de la douleur, de l’incapacité et de la satisfaction étaient plus importantes chez les patients subissant une fusion pour un spondylolisthésis. Les complications et le risque de réopération ont limité le rôle de l’arthrodèse chez les patients sans spondylolisthésis. Resnick et al. ont effectué une revue de la littérature et publié des directives concernant l’arthrodèse lombaire chez les patients sans spondylolisthésis. Ils ont conclu qu’en l’absence d’instabilité, il n’a pas été démontré que l’arthrodèse lombaire améliore les résultats chez les patients présentant une sténose lombaire isolée, et qu’elle n’est donc pas recommandée. En résumé, de nombreuses études ont comparé la décompression seule à la décompression et à l’arthrodèse pour la sténose lombaire, mais leurs conclusions sont variables. L’anatomie, la pathologie, le mode de vie et les désirs du patient doivent tous être pris en compte pour choisir la meilleure option.

L’ALIF autonome

Lorsque la fusion intersomatique lombaire est indiquée chez un patient, il faut décider de l’approche à utiliser de manière sûre et efficace. L’approche antérieure de la colonne lombaire pour la fusion intersomatique est l’une des techniques prédominantes pour le traitement chirurgical de la douleur lombaire discogénique . Historiquement, l’ALIF a été associée à des complications peropératoires élevées et à l’échec de la fusion en raison de cages inadéquates . Avec l’avènement de nouvelles techniques opératoires et de cages, il a été démontré que la chirurgie ALIF autonome présentait des taux satisfaisants de complications et de fusion. Les avantages de l’ALIF par rapport à d’autres approches comprennent une vue directe de la ligne médiane de l’espace discal et une exposition latérale étendue des corps vertébraux, ce qui permet de dégager efficacement l’espace discal et de maximiser la taille et la surface de l’implant. Elle permet également d’épargner les muscles spinaux postérieurs et les muscles psoas antérolatéraux, ce qui réduit la douleur et le handicap postopératoires. Les inconvénients sont des complications telles que les lésions vasculaires et viscérales et l’éjaculation rétrograde. Le risque global de lésion vasculaire est compris entre 2,2 % et 6,7 %, le risque de lésion viscérale est de 5 % et le risque d’éjaculation rétrograde et de dysfonctionnement sympathique est de 3 % . La procédure ALIF est une bonne option pour le niveau L5-S1 et une option raisonnable pour le niveau L4-5 en raison de la bifurcation des grands vaisseaux. Elle n’est pas une option pour les niveaux supérieurs à L4-5.

Rao et al. ont effectué une analyse prospective de patients présentant un spondylolisthésis de bas grade qui ont subi une ALIF autonome. Ils ont constaté que le spondylolisthésis préopératoire était réduit à 6,4 % après l’opération, et que la hauteur du disque était augmentée à 175 % des valeurs préopératoires, les deux différences atteignant une signification statistique . Le score de douleur VAS s’est amélioré de 7,6 à 2,2 et l’ODI s’est amélioré de 56,9 % à 17,8 %, les deux différences étant statistiquement significatives. Le taux de fusion radiologique était de 91 %. Le taux de réussite clinique global était de 93 %. Lammli et al. ont examiné une série de patients souffrant de discopathie lombaire dégénérative qui ont subi une ALIF autonome de niveau 1 ou 2. Après deux ans de suivi, les scores ODI et VAS se sont améliorés de manière significative par rapport aux niveaux préchirurgicaux chez les patients ayant subi une ALIF. Aucun patient n’a présenté de complications peropératoires ou majeures. Sur les 118 patients, trois ont subi des réopérations non liées au niveau adjacent ou au site de fusion, trois ont subi des réopérations liées à une maladie du niveau adjacent et trois ont présenté une pseudarthrose au niveau de la fusion. Amaral et al. ont réalisé une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients présentant une sténose lombaire et un spondylolisthésis de grade 1 qui ont subi une ALIF autonome L5-S1. L’EVA pour les douleurs dorsales a diminué de 7,4 avant l’opération à 4,2 à trois mois, et l’EVA pour les membres inférieurs a diminué de 5,1 avant l’opération à 2,8 à trois mois, les deux différences atteignant une signification statistique. L’indice ODI est passé de 44 avant l’opération à 31 après trois mois, ce qui est également statistiquement significatif. Sur les 87 patients, deux ont eu des lésions veineuses peropératoires et deux ont eu une ouverture accidentelle du péritoine. Un patient a eu un hématome rétropéritonéal postopératoire et un autre une hernie incisionnelle, mais aucun patient n’a eu d’éjaculation rétrograde. Il n’y a pas eu beaucoup d’études concernant la chirurgie ALIF autonome pour la sténose lombaire, mais depuis les progrès des cages intersomatiques, elle a montré des résultats très prometteurs.

LLIF autonome

L’approche latérale du rachis lombaire est une nouvelle technique décrite par Ozgur et al. qui consiste à accéder à l’espace discal par un couloir chirurgical rétro-péritonéal et transpsoas latéral . Cette approche peut être utilisée pour aborder le rachis latéral du niveau T12-L1 au niveau L4-L5 . Elle ne convient pas pour le niveau L5-S1 en raison de l’obstruction par les crêtes iliaques. Les avantages de la LLIF comprennent une discectomie importante, une libération annulaire bilatérale, l’insertion de greffons de grande taille, la correction de la déformation et la décompression indirecte des nerfs rachidiens. Par rapport à l’approche antérieure, cette approche est moins invasive et évite la rétraction des grands vaisseaux et de la chaîne sympathique . L’approche latérale, contrairement à l’approche antérieure, préserve aussi généralement les structures ligamentaires, y compris le ligament longitudinal antérieur. L’obésité peut faciliter l’approche latérale du disque cible en tirant le contenu péritonéal vers l’avant, ce qui facilite l’approche par le corridor rétropéritonéal. Inversement, l’obésité peut être un obstacle à la réussite de l’approche antérieure utilisée dans la LLIF. Les contre-indications relatives à la LLIF comprennent une anatomie vasculaire ou plexique anormale ou difficile ainsi qu’une chirurgie rétropéritonéale antérieure. Avec la LLIF, il existe des risques potentiels pour le plexus lombaire, le muscle psoas, les reins et l’intestin, et des précautions suffisantes doivent être prises pendant l’approche pour éviter ces structures clés .

Ahmadian et al. ont réalisé une étude multicentrique d’examen des dossiers pour les patients qui ont subi une LLIF autonome mini-invasive, et 59 patients ont finalement été inclus avec des pathologies telles que la discopathie dégénérative, le spondylolisthésis et la scoliose . Le taux de fusion était de 93 % à 12 mois et seuls deux patients ont dû être réopérés. L’EVA s’est améliorée de 69,1 à 37,8 et l’ODI de 51,8 à 31,8, les deux différences étant statistiquement significatives. Il convient de noter que 70 % des patients présentaient un affaissement de grade 0, tandis que 30 % présentaient un affaissement de grade I et II. Marchi et al. ont mené une étude observationnelle prospective sur 52 patients ayant subi une LLIF autonome pour un spondylolisthésis de grade I/II à un seul niveau. Les données ont montré que les scores moyens VAS pour le dos sont passés de 78 à 31 et que les scores moyens VAS pour les jambes sont passés de 54 à 31, les deux différences étant statistiquement significatives. Les scores ODI moyens se sont également améliorés de manière significative, passant de 66 % à 30 %. Une fusion a été observée dans 86,6 % des niveaux traités, tandis qu’une croissance osseuse incomplète a été observée dans le reste des cas ; toutefois, aucune pseudarthrose n’a été observée. En postopératoire, 10 patients (19,2 %) ont présenté une faiblesse du psoas et cinq patients (9,6 %) un engourdissement de la partie antérieure de la cuisse, mais ces deux problèmes ont disparu en six semaines. Il y a eu un total de sept niveaux (13,5 % des cas) où une chirurgie de révision a été nécessaire. Cinq cas de révision étaient dus à un affaissement de haut grade entraînant une instabilité ou une resténose et deux révisions étaient dues à l’impossibilité de réaliser une décompression. Agarwal et al. ont réalisé une analyse rétrospective sur 55 patients de plus de 70 ans ayant subi une LLIF autonome. Le score ODI a diminué de manière significative, passant de 46,2 à 31,1 . Cinq patients ont dû subir une chirurgie de révision pour affaissement du greffon. L’étude a conclu que le LLIF autonome peut être réalisé de manière sûre et efficace chez les personnes âgées. Watkins et al. ont trouvé un taux de non-union de 19% par niveau et 27% par patient. Nemani et al. ont effectué une analyse rétrospective de 117 patients qui ont subi une LLIF autonome et ont constaté qu’après 16 mois de suivi, 10,3 % d’entre eux ont dû subir une chirurgie de révision pour une décompression postérieure, principalement pour une resténose. Les auteurs ont conclu que la LLIF autonome représente une procédure acceptable chez les patients atteints de sténose rachidienne lombaire.

Laws et al. ont comparé les différences biomécaniques entre l’ALIF autonome et la LLIF autonome. Par rapport à l’état intact, la LLIF autonome a réduit de manière significative l’amplitude des mouvements en flexion, en extension et en flexion latérale . D’autre part, les auteurs ont constaté que l’ALIF autonome ne stabilisait pas les segments de mouvement par rapport à l’état intact. Dans l’ensemble, la procédure LLIF autonome peut être utilisée efficacement dans certaines populations de patients.

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