Commentaire d’expert
Les données de Trend Watch confirment qu’il existe des différences faibles mais significatives dans les pratiques de prescription d’antidépresseurs des médecins de soins primaires et des psychiatres, qui reflètent dans une certaine mesure les différences dans les types de patients vus par les deux disciplines. Les données montrent également qu’une minorité importante des prescriptions de cette classe de médicaments semble concerner des maladies autres que l’anxiété et la dépression. Les données illustrent également de façon spectaculaire l' »état actuel du marché » des antidépresseurs, qui figurera sans doute en bonne place dans la planification de la façon dont les nouveaux antidépresseurs seront introduits au cours de la prochaine décennie.
En ce qui concerne le premier point, les psychiatres sont beaucoup plus prescripteurs d’antidépresseurs tricycliques (ATC) et de l’inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine, le bupropion, que leurs collègues des soins primaires. Les TCA demeurent une troisième ligne de traitement consacrée pour les patients qui ne répondent pas aux ISRS, seuls ou en association avec un ISRS, ce qui explique sans doute leur utilisation toujours plus importante par les psychiatres.1 Les résultats de l’étude STAR*D n’ont toutefois pas confirmé que la nortriptyline, un TCA, était supérieure à la mirtazapine après deux cures de thérapies plus récentes,2 et les mesures de l’adéquation du traitement, notamment la dose quotidienne moyenne, font craindre que les TCA, lorsqu’ils sont utilisés, ne soient pas prescrits avec suffisamment de vigueur. Le bupropion représente environ 15 % des ordonnances d’antidépresseurs rédigées par les psychiatres, contre seulement 9 % de celles rédigées dans le cadre des soins primaires. Il y a plusieurs bonnes raisons à cela : 1) le bupropion est un médicament privilégié pour le traitement de la phase dépressive du trouble bipolaire depuis plus de 10 ans3 et ces patients sont plus susceptibles d’être suivis par un psychiatre ; 2) le bupropion est l’un des médicaments privilégiés pour l’utilisation de stratégies antidépressives combinées pour les syndromes dépressifs résistants au traitement1, une pratique plus souvent utilisée par les psychiatres que par les médecins de soins primaires ;4 et 3) le bupropion continue d’être utilisé par certains médecins comme antidote des dysfonctionnements sexuels au cours d’un traitement par ISRS et IRSN, ce qui, là encore, est lié à la plus grande volonté des psychiatres de combiner les antidépresseurs. Il ne fait aucun doute que le bupropion est un médicament utile et qu’il est le seul des antidépresseurs largement prescrits qui soit essentiellement dépourvu d’effets secondaires sexuels.5 Ironiquement, certaines des raisons pour lesquelles les psychiatres utilisent de préférence le bupropion n’ont pas été confirmées par les résultats d’études contrôlées récentes sur la dépression bipolaire, dans lesquelles son efficacité et sa tolérabilité étaient comparables à celles des ISRS sertraline6 et paroxétine7, et pas plus efficaces que le placebo.7 De même, sa supériorité en tant que médicament d’appoint n’a pas été démontrée par rapport à la buspirone dans l’étude STAR*D pour la prise en charge des patients résistants au traitement8, et sa valeur en tant qu' »antidote » pour la dysfonction sexuelle induite par les ISRS n’a pas été confirmée dans une petite étude contrôlée par placebo.9
En ce qui concerne la prescription d’antidépresseurs pour des indications cliniques autres que la dépression et l’anxiété, il semblerait qu’environ un cinquième de l’utilisation des antidépresseurs concerne un autre trouble. On ne sait jamais dans quelle mesure ces chiffres sont brouillés par des artefacts (c’est-à-dire qu’un médecin code pour un trouble médical concomitant, comme le syndrome du côlon irritable, même s’il prescrit pour atténuer les symptômes de l’anxiété ou de la dépression afin d’éviter de stigmatiser le patient). Néanmoins, il est également vrai que deux des antidépresseurs sont véritablement aberrants à cet égard : La duloxétine et l’amitriptyline sont toutes deux largement prescrites pour les patients souffrant de divers syndromes douloureux, l’amitriptyline étant également prescrite pour une variété d’autres conditions dans le domaine somatique/psychosomatique. Comme la duloxétine est le seul des antidépresseurs modernes à avoir une indication officielle de la FDA pour le traitement de la douleur (c’est-à-dire le traitement de la douleur neuropathique diabétique), cela n’est pas trop surprenant, bien qu’il faille noter que l’amitriptyline est actuellement beaucoup moins prescrite pour la dépression et l’anxiété que pour d’autres troubles. Cela reflète peut-être le fait qu’il existe de nombreuses bonnes alternatives pour le traitement de l’anxiété et de la dépression non compliquées, mais peu pour les troubles somatoformes courants.
En ce qui concerne le marché actuel des antidépresseurs, les données confirment que nous pratiquons maintenant dans une ère où les médicaments génériques sont prescrits en premier et, généralement, en second, avant que les médicaments de marque ne soient envisagés ; cette observation est également vraie dans les soins primaires et les milieux psychiatriques. En effet, les trois antidépresseurs encore protégés par un brevet qui figurent sur la liste de Trend Watch – l’escitalopram, la venlafaxine XR et la duloxétine – représentent un peu plus d’un quart de toutes les prescriptions. Comme les ISRS génériques et les diverses formulations génériques du bupropion représentent des options bon marché raisonnablement sûres et efficaces, les fabricants de nouveaux composés encore en cours de développement ont un objectif relativement exigeant à atteindre pour obtenir un succès commercial : Nous avons besoin de médicaments qui soient soit nettement plus efficaces (et également bien tolérés), soit nettement mieux tolérés (et également efficaces), soit efficaces pour un sous-ensemble identifiable de patients qui ne sont pas traités efficacement par les normes existantes.