5. Discussion
Le diagnostic d’une inflammation granulomateuse est une pratique courante en pathologie. Les causes courantes de réaction granulomateuse sont des agents infectieux comme les mycobactéries, les champignons, les parasites, etc. et des étiologies non infectieuses comme la sarcoïdose, les corps étrangers, la granulomatose de Wegener, la maladie de Crohn, etc. En outre, certains néoplasmes sont également connus pour être associés à une réponse granulomateuse dans le parenchyme, par exemple la maladie de Hodgkin.1-3 Le diagnostic différentiel et la gestion exigent une interprétation habile des résultats cliniques et de l’histologie.
Les infections sont les causes les plus courantes de la maladie granulomateuse disséminée. Certains experts considèrent qu’une infection est la cause première de tous ces troubles, mais qu’elle reste encore non détectée dans certains cas ; au cours de la dernière décennie, les progrès des techniques de diagnostic moléculaire ont permis d’identifier des organismes causaux qui n’étaient pas reconnus auparavant.4
La tularémie est causée par la bactérie Francisella tularensis. Elle est présente naturellement chez les lapins, les lièvres et les rongeurs. La F. tularensis peut être transmise à l’homme par différents mécanismes : Morsures par des arthropodes infectés, contact direct avec des animaux infectés, manipulation de tissus ou de fluides animaux infectieux, contact direct avec du sol ou de l’eau contaminés, ingestion d’aliments, d’eau ou de sol contaminés, inhalation d’aérosols infectieux.5-8
En raison de la difficulté à cultiver F. tularensis, la plupart des cas de tularémie sont diagnostiqués sur la base du tableau clinique et/ou de la sérologie.9,10 Le diagnostic des cas humains de tularémie est généralement confirmé par la démonstration d’une réponse en anticorps contre F. tularensis, qui survient environ 2 semaines après le début de la maladie.11 La détection des anticorps sériques est le plus souvent réalisée par agglutination ou par un test ELISA.11 Les antigènes disponibles dans le commerce peuvent également être utilisés avec les tests d’agglutination standard en tube. Une multiplication par quatre au cours de la maladie ou un titre unique de 1:160 ou plus est considéré comme un diagnostic.12 Dans le premier cas, la biopsie axillaire du LAP a été rapportée comme une lymphadénite granulomateuse suppurante. Il a été adressé à notre clinique avec un diagnostic présumé de tuberculose. Toutes les autres raisons d’inflammation granulomateuse, principalement la TB, avaient été exclues grâce aux résultats cliniques, de laboratoire et radiologiques. En raison des antécédents de piqûre d’épine, un test d’agglutination de Francisella tularensis a été effectué.
La MCS ne se produit que chez les humains, en particulier ceux qui sont griffés ou mordus par des chatons et qui développent ensuite une lymphadénite régionale proximale au site de la blessure. L’atteinte primaire est celle des ganglions lymphatiques, qui présentent d’abord une hyperplasie lymphoïde. Plus tard, des granulomes épars avec des zones centrales de nécrose se regroupent pour former des abcès. Bartonella henselae est le bacille Gram négatif responsable.13 Le diagnostic clinique de la DCT repose sur la détection d’un ganglion lymphatique hypertrophié et éventuellement d’une lésion cutanée au niveau du site de contact. Les cliniciens doivent examiner les antécédents de contact du patient avec des chats, des chiens, des rongeurs, des puces, des tiques ou d’autres arthropodes suceurs de sang. La pathologie suggérant une infection par B. henselae comprend la formation de granulomes, avec des micro-abcès et une hyperplasie folliculaire.14,15 Les approches de diagnostic en laboratoire comprennent la culture, les méthodes histologiques, sérologiques et moléculaires.16 La culture de Bartonella reste un processus compliqué.17 Les inconvénients du diagnostic sérologique sont une sensibilité et une spécificité variables, l’incapacité à distinguer une infection active d’une infection antérieure et l’absence de réponse anticorps spécifique à l’espèce Bartonella, ce qui entraîne une réactivité croisée.14,15 La majorité des cas de DCT se résolvent spontanément et ne nécessitent pas de traitement antibiotique. Dans les cas de DSC compliqués, un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole, ciprofloxacine ou azithromycine est recommandé, la gentamicine étant réservée aux patients gravement malades.18
Dans notre cas, la biopsie du LAP axillaire a rapporté un micro abcès et une lymphadénite granulomateuse nécrosante. Toutes les autres raisons d’inflammation granulomateuse, principalement la TB, avaient été exclues grâce aux résultats cliniques, de laboratoire et radiologiques. Avec une anamnèse détaillée, on a appris qu’il avait des antécédents de morsure de chat il y a 1 mois. On a vu une lésion cutanée au niveau du site de contact. Il a donc été diagnostiqué comme CSD en fonction des résultats cliniques et histologiques. Au cours des 3 mois de suivi, la LAP n’a pas récidivé.
L’IGM est une maladie rare du sein d’étiologie inconnue qui tend à se produire chez les jeunes femmes.19 Elle se caractérise par une masse sensible dans le sein, imitant les caractéristiques cliniques et radiologiques du carcinome. Outre la tuberculose, la lèpre et les infections bactériennes telles que la brucellose, les infections fongiques, les infections parasitaires et les réactions à des substances étrangères peuvent également entraîner une mastite granulomateuse.20-22 L’IGM peut être observée chez des femmes âgées de 17 à 82 ans, l’âge moyen de survenue étant de 30-34 ans.20-23 Même si certaines études antérieures ont affirmé que l’IGM se développe dans les 2 ans suivant l’accouchement et qu’elle est associée à l’allaitement, à l’utilisation de contraceptifs oraux et à l’hyperprolactinémie, elles ne sont pas valables pour tous les cas.24,25 Pour que le diagnostic d’IGM soit posé, il est impératif d’exclure toutes les autres causes de mastite granulomateuse, principalement la tuberculose, après la détection d’une inflammation granulomateuse à l’examen histopathologique.22 La résection complète ou la corticothérapie peuvent être recommandées comme traitement optimal. Étant donné que 38 % des patients connaissent une récidive, un suivi à long terme est indiqué.26 Notre cas n’avait pas d’antécédents d’accouchement, d’allaitement, d’utilisation de contraceptifs oraux, d’hyperprolactinémie dans les deux ans. La biopsie du tissu mammaire a révélé des granulomes lobulaires non caséeux sans aucun signe de malignité. Les taux de marqueurs tumoraux sériques étaient normaux. Les cultures AFB et TB des échantillons de tissus, d’expectorations et de lavage bronchique étaient négatives. Tous les autres résultats de laboratoire et les examens US de l’abdomen et du cou étaient normaux. Le PPD était négatif. Malgré tous les examens, on n’a pu trouver aucun résultat lié à la TB, à une maladie fongique, à une maladie parasitaire ou à d’autres maladies provoquant des lésions granulomateuses. Ce cas a été suggéré IGM. Au cours du suivi de 9 mois, l’US du tissu mammaire était normale.
Dans les pays où l’incidence de la TB est élevée, la TB est considérée en premier lieu dans le diagnostic différentiel des maladies granulomateuses. Une anamnèse et des examens physiques détaillés doivent être effectués dans le diagnostic différentiel des maladies granulomateuses, et la TB doit être exclue. Ainsi, l’utilisation inutile de médicaments et les coûts de traitement, les effets secondaires des médicaments peuvent être évités.