Par Ryan Jacobsen

La vidéo « Pneumothorax de tension et thoracostomie à l’aiguille » prétend montrer la décompression à l’aiguille d’un grand pneumothorax de tension depuis « l’intérieur » de la cavité thoracique du patient en utilisant un thoracoscope. Après le visionnage, mes premières pensées ont été « C’est très cool », mais en pensant à cette vidéo comme outil d’éducation du SAMU, je voulais appeler à la prudence.

La chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS) est un moyen peu invasif de réaliser une chirurgie à l’intérieur de la poitrine alors que le patient est sous anesthésie générale. Elle utilise plusieurs ports (pensez à la chirurgie laparoscopique à l’intérieur du thorax). VATS contient une caméra, une source de lumière et plusieurs ports pour laisser entrer des outils afin d’effectuer des tâches telles que : inciser, saisir et retirer des tissus.

Physiologie et traitement du pneumothorax sous tension

Un pneumothorax sous tension se produit lorsqu’une quantité suffisante d’air pénètre dans l’espace pleural (généralement en raison d’un traumatisme, mais peut se produire spontanément) et que l’augmentation de la pression intra-pleurale qui en résulte entraîne une compression des grandes structures vasculaires du médiastin, principalement le système cardiaque et cavalier droit, ce qui entraîne les résultats classiques de distension veineuse jugulaire, d’hypotension et de tachycardie, de déplacement trachéal loin du côté affecté et de sons respiratoires diminués ou absents.

Le traitement d’urgence par le SAMU d’un pneumothorax sous tension consiste à décompresser l’espace pleural en insérant un grand angiocath entre le deuxième espace intercostal (ligne médio-claviculaire) ou le cinquième espace intercostal (ligne médio-axillaire).

Ce que montre la vidéo

La vidéo est de très haute qualité, elle dure moins de deux minutes et a apparemment été enregistrée par un certain Dr Oleksandr Linchevskyy, décrit comme un chirurgien thoracique qui exerce en Ukraine. À environ 20 secondes, la plèvre pariétale luisante qui tapisse l’intérieur de la cavité thoracique est clairement visible. Un petit blob de poumon effondré dans la partie inférieure de l’écran monte et descend avec la ventilation, scintillant avec sa propre couverture pleurale viscérale, est discernable.

Immédiatement après un angiocath typique, blanc, entre dans la paroi thoracique antérieure entre les côtes (haut/centre de l’écran), avance, suivi par le retrait de l’aiguille, laissant juste le cathéter reposant dans l’espace pleural. Jusqu’à présent, c’est une vidéo étonnante du placement correct d’un angiocath pour décompresser un pneumothorax sous tension.

La suite de la vidéo démontre une expansion extrêmement rapide du poumon, l’angiocath impactant la surface antérieure du poumon alors qu’il s’étend apparemment jusqu’à sa taille maximale et que la vidéo se termine. L’ensemble du processus, de l’entrée de l’aiguille à l’expansion presque complète, a pris environ 60 secondes !

Les SMU ne doivent PAS s’attendre à des résultats similaires

Cette expansion pulmonaire rapide n’est PAS ce à quoi les prestataires de SMU doivent s’attendre lorsqu’ils décompressent à l’aiguille un pneumothorax sous tension sur le terrain pour les raisons suivantes :

1. L’environnement du SAMU est moins contrôlé avec moins de ressources

Cette vidéo a probablement été filmée dans une salle d’opération, qui est un environnement bien contrôlé, sur un patient qui était probablement intubé et un thoracoscope a été utilisé à des fins d’enregistrement. Cet environnement n’imite pas le monde préhospitalier et dispose probablement de ressources que la plupart des services de SMU n’ont pas à leur disposition.

2. La décompression à l’aiguille sur le terrain est un traitement salvateur, mais temporaire

Le but de la décompression à l’aiguille sur le terrain est de soulager de manière urgente une grande quantité de pression qui est restée piégée dans l’espace pleural. Bien que cela puisse sauver des vies, ce n’est qu’une mesure temporaire et il faut encore des soins définitifs qui impliquent généralement une thoracostomie par tube.

3. La résolution du pneumothorax est beaucoup plus lente

Les prestataires de services médicaux d’urgence ne doivent PAS s’attendre à une résolution rapide et complète du pneumothorax ou à une réexpansion complète du poumon lorsqu’ils placent un angiocath pour décompresser un pneumothorax sous tension. Après avoir regardé cette vidéo, on pourrait avoir l’idée qu’il suffit de placer un angiocath et qu’en 60 secondes le poumon est à nouveau complètement gonflé et que tout va bien.

Rappellez-vous la description du fonctionnement de la thoracoscopie. Les grands trous de port à travers lesquels le thoracoscope est inséré auraient immédiatement décompressé l’espace pleural lors de l’entrée dans le thorax et immédiatement soulagé toute tension. Il semble qu’il s’agisse plutôt d’une tension fabriquée à des fins de démonstration (ce qui est tout de même assez étonnant). Le VATS n’est pas le traitement pour un pneumothorax sous tension, ni l’attente pour aller au bloc opératoire, mais pourrait fournir (comme cette vidéo l’a fait) un fac-similé raisonnable de ce à quoi ressemble l’aiguilletage d’un thorax de « l’intérieur ».

4. La résolution du pneumothorax est souvent incomplète aux urgences

Il est fréquent que nous ne voyons pas une résolution complète des pneumothorax même après la réalisation d’une thoracostomie tubulaire aux urgences (pensez au petit diamètre du tuyau d’arrosage par rapport à l’angiocath). Souvent, nous voyons de petits pneumothorax persistants sur les radiographies thoraciques post-procédure, même lorsqu’ils sont placés sur une aspiration murale. Les tubes thoraciques sont généralement laissés en place pendant plusieurs jours, voire jusqu’à une semaine, pour s’assurer que les pneumothorax se sont complètement résorbés.

Cette vidéo fournit une excellente démonstration visuelle de ce à quoi ressemble l’intérieur d’une poitrine lorsque le poumon est effondré et qu’une aiguille pénètre dans la paroi thoracique antérieure. Elle donne un aperçu du scénario idéal et de l’anatomie pertinente. Les éducateurs EMS doivent s’assurer, lorsqu’ils utilisent cette vidéo comme aide à l’enseignement de ce qui se passe lorsqu’une aiguille décompresse un pneumothorax sous tension, de faire quelques avertissements importants afin qu’aucun prestataire EMS ne pense à tort que  » son aiguille  » a accompli ce que cette vidéo semble accomplir.

A propos de l’auteur

Ryan Jacobsen MD, EMT-P, FACEP est le directeur médical du système EMS du comté de Johnson, qui compte plus de 850 prestataires EMS et dessert une population d’environ 600 000 personnes. De 2009 à 2013, le Dr Jacobsen a occupé le poste de directeur médical adjoint des services médicaux d’urgence du service d’incendie de Kansas City et celui de chef de section adjoint des services médicaux d’urgence du Truman Medical Center/école de médecine de l’Université du Missouri-Kansas City (UMKC). Il a également été directeur médical du programme d’éducation EMS de l’UMKC School of Medicine EMT/Paramedic Training Program. Le Dr Jacobsen est impliqué dans de nombreuses recherches qui ont donné lieu à de multiples publications dans divers périodiques de médecine d’urgence/EMS et continue d’encadrer les résidents en médecine d’urgence en ce qui concerne les SME et la recherche en matière de SME.