Article original

Précision du test respiratoire au 14C-urée pour le diagnostic de Helicobacter pylori
Hôpital das Clinicas Faculté de médecine de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brésil.

• Ana Thereza Britto Gomes

• Luciano Kowalsky Coelho

• Marie Secaf

• José Luiz. Pimenta Módena

• Luiz Ernesto de Almeida Troncon

• Ricardo Brandt de Oliveira

ABSTRACT

CONTEXTE : Le développement de techniques simples, précises et peu coûteuses pour la détection de l’infection par Helicobacter pylori est très pertinent.
OBJECTIF : Déterminer la précision d’un test respiratoire rapide au 14C-urée (UBT) employant un dispositif très simple de collecte de l’air respiré.
DESIGN : Etude prospective.
SETTING : Hôpital das Clinicas de la faculté de médecine de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTS : Cent trente-sept patients adultes qui ont subi une endoscopie gastro-intestinale supérieure à l’hôpital clinique.
MESURES PRINCIPALES : Histologie pour Helicobacter pylori (HP) ; test à l’uréase ; test respiratoire à l’urée (UBT).
RESULTATS : Cent quinze patients étaient infectés par HP (HP+) selon l’histologie et le test à l’uréase, et 22 patients étaient HP-négatifs (HP-), selon les deux mêmes tests. L’UBT était capable de discriminer entre HP+ et HP- d’une manière similaire à la combinaison du test à l’uréase et de l’histologie. Lorsque cette combinaison de résultats est prise comme « étalon-or » de l’infection à HP, la sensibilité et la spécificité de l’UBT sont toutes deux supérieures à 90 % pour une gamme de points de coupure et de temps de collecte de l’air respiré.
CONCLUSION : L’UBT rapide employant un dispositif simple pour la collecte d’air a une grande précision pour déterminer l’infection à HP.
Mots clés : Helicobacter pylori. Test respiratoire au 14C-urée. Ulcère gastro-duodénal.

INTRODUCTION

La découverte de l’association entre Helicobacter pylori (HP) et l’ulcère gastroduodénal par Warren et Marshall il y a plus d’une décennie1 a constitué une avancée remarquable dans la compréhension des maladies gastro-intestinales supérieures (GI). Depuis lors, la question de savoir comment détecter cette bactérie en routine clinique a pris une importance considérable. Actuellement, il existe plusieurs méthodes précises de détection de l’HP, même si aucune n’est parfaite.

L’approche idéale pour le diagnostic primaire de l’HP est de réaliser une endoscopie pour obtenir des échantillons de biopsie pour l’histologie, le test à l’uréase ou la culture, ou les deux, tandis que le test respiratoire à l’urée (UBT) est considéré comme le meilleur choix pour le diagnostic de l’infection à HP après le traitement lorsqu’il n’est pas nécessaire de réaliser une réévaluation endoscopique sur un patient, comme en cas d’ulcère duodénal2-3.

L’UBT est simple, robuste, non invasive, précise et peu coûteuse.4 Dans notre institution, chaque test coûte 70 reais, sans compter le prix du compteur bêta. Sa raison d’être est la grande quantité d’uréase produite par HP : lorsque de l’urée marquée par un isotope du carbone est ingérée par un sujet positif à Helicobacter pylori (HP+), elle est décomposée dans l’estomac en ammoniac et en CO2 marqué. Le CO2 marqué est absorbé dans le sang et expiré dans l’air respiré. Des échantillons du CO2 excrété sont prélevés et analysés pour détecter la présence de l’isotope. Deux isotopes du carbone peuvent être utilisés : Le 14C, un isotope radioactif et le 13C, un isotope non radioactif.

Depuis son introduction par Graham et al,5 et indépendamment par Marshal et Surveyor,6 l’UBT a été utilisé selon un certain nombre de protocoles de complexité variable.7,8 Dans ce rapport, nous décrivons l’évaluation d’un protocole 14C-UBT d’une grande simplicité, employant un simple dispositif maison pour la collecte de l’air, ce qui le rend donc très utile en milieu clinique.

Méthodes

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche médicale de l’hôpital clinique de la faculté de médecine de Ribeirão Preto, Université de São Paulo.

Plus de cent quarante-huit patients adultes consécutifs (âge > 18 ans) adressés à l’Hôpital clinique pour une endoscopie digestive haute ont été considérés pour être inclus dans l’étude, et un consentement éclairé écrit a été obtenu de chacun d’eux. Les femmes qui auraient pu être enceintes, les patients ayant des antécédents de chirurgie gastrique et ceux qui avaient récemment pris des antibiotiques ou des inhibiteurs de la pompe à protons n’ont pas été inclus dans l’étude. Les patients dont le test à l’uréase et l’histologie étaient positifs étaient considérés comme HP+ et ceux dont les deux tests étaient négatifs étaient considérés comme HP-. Les patients présentant une positivité dans un seul de ces tests ont été exclus de l’étude.

Test uréase et histologie

Lors de l’endoscopie, deux biopsies antrales et deux biopsies de la muqueuse corporelle ont été réalisées. Les biopsies antrales ont été prélevées dans la grande courbure à près de 3 cm proximal du pylore. Un spécimen de chaque région a été utilisé pour le test d’uréase (de la pharmacie industrielle de l’hôpital clinique) immédiatement après avoir été prélevé. Le test à l’uréase utilisé était similaire aux autres préparations : peptone 0,1 g ; NaCl 0,5 g ; glucose 0,1 g ; gélose 1,0 g ; rouge de phénol à 2% 2,5 ml ; phosphate alcalin de potassium 0,2 g ; urée 2 g et eau distillée q.s.p. 100 ml. Les autres spécimens de muqueuse ont été fixés dans du formol, inclus dans de la paraffine et colorés avec de l’hématoxyline-éosine et du Giemsa. Les lames ont été examinées par un pathologiste qui n’avait pas connaissance des autres résultats du test HP.

UBT

UBT a toujours été réalisée dans la semaine suivant l’endoscopie. Après une nuit de jeûne, un échantillon d’haleine de référence a été collecté afin de s’assurer que le système était exempt de radioactivité. Immédiatement après, les patients ont ingéré 185 KBq (5 mCi) de 14C-urée dissoute dans 10 ml d’eau, et deux autres échantillons d’haleine ont été recueillis 15 et 30 minutes après l’ingestion. Les patients ont soufflé à travers l’embout d’une seringue en plastique qui était, partiellement remplie de CaCl2 et de coton, directement dans un flacon à scintillation en verre de 20 ml contenant 1,0 ml d’éthanol dans lequel 1 mmol d’hyamine était dissous et auquel de la phénolphtaléine avait été ajoutée comme indicateur de pH. La solution rose (alcaline) est devenue incolore lors de la saturation en CO2, moment auquel une quantité constante (@ 1,0 mmol) de CO2 avait été recueillie.

Dix ml de solution de scintillation ont été ajoutés à chaque flacon et chaque échantillon a été compté dans un compteur à scintillation liquide (LS 8100 Beckman, USA). La radioactivité dans chaque flacon a été exprimée en nombre de comptes par minute (cpm).

En utilisant les valeurs cpm mesurées et l’activité de fond de chaque échantillon, le nombre de désintégrations par minute (dpm) a été calculé selon Marshall.9

Analyse des données

Les valeurs cpm à 15 minutes et 30 minutes après l’ingestion, ainsi que la plus élevée de ces deux valeurs pour chaque sujet dans les groupes HP+ et HP-, ont été reportées sur des graphiques spécifiques et les points de coupure ont été déterminés par inspection visuelle des graphiques. Les sensibilités et les spécificités ainsi que leurs intervalles de confiance à 95% (IC 95%) ont été calculés à l’aide de SPSS pour Windows.

RESULTATS

Onze patients ont été exclus de l’étude, car ils présentaient un seul des tests invasifs positifs, soit le test à l’uréase (6 sujets), soit l’histologie (5 sujets). Sur les 137 patients restants, 115 sujets étaient HP+ et 22 étaient HP-. Les caractéristiques cliniques et endoscopiques de ces groupes sont présentées dans le tableau 1.

Les scattergrammes des valeurs de cpm pour les groupes HP+ et HP- obtenus 15 minutes et 30 minutes après l’ingestion de 14C-urée, ainsi que la valeur la plus élevée pour chaque sujet, sont donnés dans la figure. La figure montre qu’il n’y a qu’un faible chevauchement des valeurs entre les deux groupes. En effet, seuls 3 des 115 sujets HP+ avaient des valeurs inférieures à 1500 cpm, alors qu’un seul sujet HP- avait une valeur supérieure à 1500 cpm, et chez aucun d’entre eux la valeur n’était supérieure à 2000 cpm. La valeur cpm était plus élevée à 30 minutes qu’à 15 minutes chez seulement 9 (6,6%) sujets. Les sensibilités et spécificités ont été calculées pour les seuils de 1000, 1500 et 2000 cpm et étaient toujours supérieures à 90% (tableau 2).

Les sensibilités et spécificités calculées à partir des activités exprimées en dpm étaient identiques à celles calculées à partir des cpm.

DISCUSSION

Les résultats de la présente étude démontrent que l’infection à HP peut être détectée avec précision au moyen d’un UBT simplifié. Ce test est capable de distinguer les sujets HP+ des sujets HP- d’une manière similaire à celle de la combinaison de l’histologie et du test à l’uréase. En fait, lorsque la combinaison de l’histologie et du test à l’uréase est considérée comme le « gold standard » pour l’infection à HP, la sensibilité et la spécificité calculées de l’UBT sont supérieures à 90 %, et souvent supérieures à 95 %. Ces résultats confirment les conclusions de Marshall et al7, indiquant l’utilité d’un test UBT rapide et facile à réaliser. De plus, nos résultats démontrent qu’un dispositif très simple de collecte de l’air expiré peut être employé sans perte de précision du test.

Les résultats de cette étude indiquent que la précision de l’UBT ne dépend ni d’un repas test complexe ni du calcul de la production corporelle totale de CO2, comme le proposent certains auteurs.8,10 En fait, l’ingestion d’urée diluée dans un petit volume d’eau plate, probablement parce qu’elle facilite le contact de l’isotope avec la muqueuse gastrique, est associée à un pic de radioactivité dans les 30 minutes, qui est donc plus précoce que celui observé après un repas test riche en calories. Ceci est pertinent d’un point de vue pratique car le test est plus facile à réaliser, ce qui permet de gagner du temps pour le patient et le technicien concerné.

Il convient de noter que l’excrétion de 14CO2 était plus élevée 15 minutes que 30 minutes après l’ingestion de 14C-urée pour plus de 90% des sujets. Cependant, il n’y avait pas de différence significative entre les sensibilités ou les spécificités calculées à partir des données obtenues à chacun de ces deux moments. Ce résultat est cohérent avec les données de Marshall et al,7 qui ont montré un plateau de 14CO2 à partir de 10 minutes et jusqu’à 20 minutes après l’ingestion de 14C-urée.

Dans notre laboratoire, les activités de fond mesurées étaient beaucoup plus faibles que toutes les activités mesurées dans les échantillons d’air expiré obtenus après l’ingestion de 14C-urée. En conséquence, les distributions des sensibilités et des spécificités calculées à partir du dpm étaient identiques à celles calculées à partir du cpm. Cette constatation indique que le calcul du dpm est inutile d’un point de vue pratique.

Il a été proposé d’améliorer la précision de l’UBT en fournissant du 14C-urée dans une capsule afin d’éviter les résultats faussement positifs dus aux bactéries productrices d’uréase dans l’oropharynx.11 Cependant, la production orale de 14CO2 après l’ingestion de 14C-urée est immédiate et de courte durée, moins de 15 minutes7. Nos résultats sont cohérents avec ces données, puisque le chevauchement entre les résultats des sujets HP+ et HP- s’est produit par une distribution vers le bas des valeurs des sujets HP+, plutôt que par la localisation des valeurs de HP- dans la fourchette définie par la majeure partie des résultats numériques obtenus chez les HP+.

Enfin, sur la base de nos résultats, il convient de choisir soit 1000 cpm, soit 1500 cpm comme valeur seuil, selon qu’une sensibilité élevée ou une spécificité élevée, respectivement, est requise.

Cette étude a été réalisée en utilisant le 14C-urée, qui impose aux patients une charge faible mais sûre12 de rayonnement ionisant. Puisqu’elle ne contient pas de radiations, l’urée 13C a pris la place de l’urée 14C dans les tests respiratoires pour H. pylori. Il est important de noter que ces deux isotopes sont très similaires et qu’ils produisent donc des résultats similaires.

CONCLUSION

L’UBT rapide employant un dispositif simple de collecte d’air a une grande précision dans la détermination de l’infection à HP.

1. Marshall BJ, Warren JR. Bacilles courbes non identifiés dans l’estomac des patients atteints de gastrite et d’ulcération peptique. Lancet 1984;1:1311-4.

2 Katelaris PH, Jones DB. Test de dépistage de l’infection par Helicobacter pylori après un traitement antibiotique. Am J Gastroenterol 1997;92:1245-7.

3 Le groupe d’étude européen sur Helicobacter pylori. Lignes directrices pour les essais cliniques dans l’infection à Helicobacter pylori. Gut 1997;41(suppl 2):S1-S23 .

4. Atherton JC, Spiller RC. Le test respiratoire à l’urée pour Helicobacter pylori. Gut 1994;35:723-5.

5. Graham DY, Klein PD, Evans DJ. Campylobacter pyloridis détecté par le test 13C-urée. Lancet 1987;1:1174-8.

6. Marshall BJ, Surveyor I. Carbon-14 urea breath test for the diagnosis of Campylobacter pylori associated gastrritis. J Nucl Med 1988;29:11-7.

7. Marshall BJ, Plankey MW, Hoffman SR, et al. Un test respiratoire de 20 minutes pour Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1991;86:438-45.

8. Raws EAJ. Test respiratoire au 14C-urée dans la gastrite à C. pylori. Gut 1989;30:798-803.

9. Marshall BJ. L’haleine d’urée 14C. In : Helicobacter pylori : techniques pour le diagnostic clinique et la recherche fondamentale. London : WB Saunders Company ; 1996.p.83-93.

10. Steen T, Berstad K, Meling T et al. Reproductibilité du test de l’urée 14C répété après une semaine. Am J Gastroenterol 1995;90:2103-5.

11. Hamlet AK, Erlandsson KIM, Olbe L, et al. Un test respiratoire à l’urée 14C basé sur une capsule simple, rapide et très fiable pour le diagnostic de l’infection par Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1995;30:1058-63.

12. Stubbs JB, Marshall BJ. Estimations de la dose de rayonnement pour le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 14. J Nucl Med 1993;34:821-5.

RESUMO

CONTEXTO : O desenvolvimento de técnicas simples, acuradas e de baixo custo para a detecção da infecção do Helicobacter pylori tem grande interesse.
OBJETIVO : Determinar a acurácia de um teste respiratório rápido (UBT) que emprega dispositivo simples para coleção do ar expirado.
TIPO DE ESTUDO : Estudo prospectivo.
SITE : Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
PARTICIPANTS : 137 patients adultes ayant subi une endoscopie digestive haute au HCFMRP et ayant consenti à participer à la recherche.
Variables étudiées : Histologie et test d’uréase, UBT. Variables étudiées : sensibilité et spécificité de l’UBT.
RESULTATS : 115 patients étaient infectés par HP selon les résultats de l’histologie et du test à l’uréase et 22 étaient négatifs pour HP selon les mêmes tests. L’UBT a clairement distingué ces deux groupes, et lorsque la combinaison de l’histologie et du test à l’uréase a été prise comme « étalon-or » pour l’infection à HP, la spécificité et la sensibilité de l’UBT étaient supérieures à 90 % pour différents points de coupure et temps de prélèvement de l’haleine.
CONCLUSION : L’UBT rapide a une grande précision pour l’infection à HP.
Mots clés : Helicobacter pylori. Test d’haleine. Ulcère peptique.

INFORMATIONS SUR LA PUBLICATION

Ana Thereza Britto Gomes, MD, MSc. Faculté de médecine, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brésil.
Luciano Kowalsky Coelho, MD. Faculté de médecine de Blumenau, Blumenau, Santa Catarina, Brésil.
Marie Secaf, Biologiste. Hôpital das Clinicas de Ribeirão Preto, Université de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brésil.
José Luiz Pimenta Módena, MD. Professeur adjoint à la faculté de médecine de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brésil.
Luiz Ernesto de Almeida Troncon, MD. Professeur associé à la faculté de médecine de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brésil.
Ricardo Brandt de Oliveira, MD. Professeur à la faculté de médecine de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brésil.

Sources de financement : Cette recherche a été réalisée avec l’aide financière de la FAPESP (subvention n° 1997/10502-9) et du Fonds de recherche et d’assistance de l’hôpital clinique de la faculté de médecine de Ribeirão Preto (FAEPA-HCFMRP).
Conflit d’intérêt : non déclaré
Date de première présentation : 15 décembre 1998
Dernière réception : 28 février 2002
Acceptation : 20 mars 2002

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