Le cas

Une femme de 35 ans, enceinte de 38 semaines, s’est présentée aux urgences au milieu de la nuit en se plaignant d’une douleur à la jambe gauche. Elle présentait également une légère douleur au bas du dos, mais aucun autre symptôme. La politique de l’hôpital stipulait que toutes les patientes de plus de 20 semaines de gestation devaient aller directement en salle de travail et d’accouchement, à moins que leur problème ne soit clairement sans rapport avec la grossesse. Lors du triage aux urgences, la douleur a été jugée comme n’étant pas de nature obstétricale, et elle a donc été évaluée aux urgences plutôt que d’être envoyée en salle de travail et d’accouchement.

L’examen physique a révélé que sa jambe gauche était légèrement plus froide que la droite, mais qu’elle était autrement sans particularité. Une échographie veineuse Doppler n’a révélé aucun signe de thrombose veineuse profonde, mais il semblait y avoir une diminution du flux sanguin dans la jambe en position couchée à gauche avec un flux sanguin normal dans les autres positions. Après plusieurs heures d’évaluation et d’observation aux urgences, la douleur a été diagnostiquée comme étant musculo-squelettique. Pour faciliter l’évaluation par son obstétricien, elle a été transférée brièvement au service de travail et d’accouchement. La surveillance fœtale était normale et la patiente a été renvoyée chez elle.

Le lendemain matin, le mari de la patiente l’a trouvée morte à la maison. Une césarienne d’urgence a été pratiquée aux urgences, mais la mère et le nourrisson sont morts. L’autopsie a révélé une dissection aortique rompue.

Le commentaire

Ce cas illustre les défis fréquents auxquels les praticiens et les institutions sont confrontés dans la prise en charge des femmes enceintes, qui se présentent souvent aux urgences avec des plaintes qui peuvent ou non être de nature obstétricale. L’évaluation optimale d’une femme enceinte présentant une plainte non obstétricale nécessite une compréhension de la physiologie de la grossesse et des éventuelles pathologies liées à la grossesse. Mais il est tout aussi essentiel d’adopter une approche structurée et systématique de la prise en charge de ces patientes, ainsi que des lignes de communication ouvertes et claires entre les médecins obstétriciens et les urgentistes.

Bien que la dissection aortique soit un trouble peu fréquent chez une femme en âge de procréer, il s’agit d’une affection potentiellement mortelle et il faut donc la garder à l’esprit chez les patientes présentant des présentations compatibles. Dans ce cas, les difficultés diagnostiques ont été rendues encore plus grandes par une présentation relativement inhabituelle, même pour une maladie qui se présente souvent avec des symptômes et des signes non spécifiques. On pense que la dissection aortique résulte d’une déchirure de l’intima de l’aorte, souvent associée à une dégénérescence de la média due à l’âge ou à d’autres conditions prédisposantes. Les jeunes femmes qui développent une dissection aortique présentent généralement un facteur de risque de la maladie, comme le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’hypertension ou une valve aortique bicuspide. La grossesse a été considérée par beaucoup comme un facteur de risque, et certains ont estimé que jusqu’à la moitié des dissections chez les femmes de moins de 40 ans se produisent pendant la grossesse, généralement au troisième trimestre.(1) Une revue récente suggère que le rôle de la grossesse comme facteur de risque pourrait être exagéré.(2,3)

La présentation clinique de la dissection aortique varie et dépend de la localisation et de l’acuité de la dissection. Sur plus de 1 000 patients souffrant d’une dissection aortique et inclus dans un vaste registre, 76 % des patients présentaient des douleurs thoraciques, 55 % des douleurs dorsales et 18 % des douleurs migrantes.(4) Le médiastin était élargi sur la radiographie thoracique chez 60 % des patients.(4) La douleur est souvent décrite comme étant de nature déchirante. Dix pour cent des patients présentent une ischémie isolée de la jambe comme symptôme initial d’une dissection aortique.(5) La localisation de la douleur peut aider à déterminer l’emplacement de la dissection (par exemple, une douleur thoracique antérieure est associée à une dissection de l’aorte ascendante, une douleur au cou et à la mâchoire à l’arc aortique, une douleur dans la région interscapulaire à l’aorte thoracique descendante, et une douleur dans la région lombaire ou l’abdomen à une atteinte sous le diaphragme). Lorsque l’intégrité d’une des branches de l’aorte est compromise, des manifestations ischémiques s’ensuivent généralement.(1) La dissection dans l’artère iliaque ou fémorale a probablement causé la douleur de la jambe de cette patiente.

Peu de données publiées décrivent la présentation clinique de la dissection aortique pendant la grossesse. La présentation d’une dissection aortique avec des symptômes initiaux de douleurs thoraciques ou dorsales est similaire entre les sexes, bien que certains suggèrent que la dissection chez les femmes serait moins susceptible de se présenter avec une douleur d’apparition brutale.(6) La dissection liée à la grossesse était rare dans un groupe de plus de 300 femmes présentant une dissection aortique.(2) La dégénérescence du collagène et de l’élastine dans la média aortique est considérée comme un facteur prédisposant à la dissection. Ce phénomène, associé à une augmentation de la contrainte exercée sur la paroi par l’hypertension ou les anomalies valvulaires (valve aortique bicuspide), est présumé entraîner une déchirure intimale et une dissection. L’hypertension a été associée à 25 à 50 % des cas de dissection aortique chez les femmes enceintes. L’aorte proximale est le site le plus courant de la dissection aortique associée à la grossesse, la déchirure intimale prenant naissance à moins de 2 cm de la valve aortique dans 75 % des cas.(7) La déchirure aortique se produit généralement au cours du troisième trimestre ou pendant le premier stade du travail.(8) Il convient toutefois de noter que la mortalité maternelle et fœtale due aux dissections aortiques pendant la grossesse a considérablement diminué au cours des deux dernières décennies.(1)

Compte tenu de sa rareté et de cette présentation atypique, il n’est pas entièrement surprenant que le diagnostic de dissection ait été manqué chez cette patiente. Néanmoins, certains problèmes sont survenus lors du triage et de la prise en charge précoce de cette patiente, et ils permettent de mettre en lumière des questions de sécurité plus générales concernant la prise en charge des patientes enceintes présentant des conditions médicales obstétricales et non obstétricales. Cinq principes généraux devraient être abordés lors de l’élaboration d’une approche systématique du triage, de l’évaluation et de la prise en charge des conditions urgentes qui surviennent pendant la grossesse.

1. Plainte présentée Les femmes enceintes peuvent se présenter avec une myriade de plaintes, ce qui rend le triage approprié difficile. Les plaintes qui relèvent clairement de l’obstétrique (par exemple, une douleur épisodique du bas de l’abdomen correspondant à des contractions utérines) doivent être triées directement vers l’unité de travail et d’accouchement. Cependant, les plaintes qui ne sont pas de nature obstétricale ou qui ne sont pas clairement liées à l’accouchement (p. ex. douleur thoracique, essoufflement aigu, douleur à la jambe) doivent être triées en fonction des ressources de l’établissement, de la disponibilité des consultants et de l’accès aux tests diagnostiques. Par exemple, une patiente enceinte souffrant d’une douleur thoracique aiguë ou d’un essoufflement soudain peut être évaluée de manière plus appropriée aux urgences, où l’accès à l’imagerie diagnostique est souvent meilleur que dans le service de travail et d’accouchement. En revanche, les patientes enceintes du deuxième ou du troisième trimestre présentant des troubles liés à la grossesse seront mieux servies par une évaluation en salle de travail et d’accouchement. Dans les deux cas, une communication claire entre l’urgentiste et l’obstétricien est importante. Quelques exemples de plaintes présentées par des femmes enceintes sont inclus dans le tableau 1 et peuvent aider à guider un établissement dans l’élaboration d’une politique de triage.
2. Disponibilité du consultant/de l’expertise clinique Pour les problèmes liés à l’obstétrique, la disponibilité des consultants et de l’expertise clinique réside généralement dans le travail et l’accouchement. Cependant, dans d’autres circonstances, comme une présentation avec une douleur à la jambe, l’expertise de l’urgentiste et la disponibilité rapide des consultants peuvent faire de l’urgence un endroit plus approprié pour l’évaluation. Selon la structure du système de santé, ces ressources peuvent être également disponibles dans le service de travail et d’accouchement. Les administrateurs locaux et les chefs cliniques devraient évaluer soigneusement la disponibilité de leurs propres consultants pour déterminer la meilleure façon de développer le système de triage en fonction de la disponibilité du consultant et de l’expertise clinique.
3. Rapidité des tests L’accès à l’imagerie et aux tests avancés devrait également aider à guider le développement des politiques institutionnelles. Dans de nombreux contextes, les tests diagnostiques tels que la tomodensitométrie (CT) ou l’échographie sont plus rapidement réalisés par le biais de l’urgence, tandis que dans d’autres, une unité d’hospitalisation telle que le travail et l’accouchement peut être plus efficace. L’exposition aux rayonnements a toujours été une préoccupation particulière pendant la grossesse. L’exposition du fœtus n’est généralement pas préoccupante avant une exposition de 5 rads (5000 mRad). Une tomodensitométrie de l’abdomen entraîne généralement une exposition du fœtus de 150 à 200 mRad, tandis qu’une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin délivre environ 2 000 mRad au fœtus.(9) En d’autres termes, l’inquiétude concernant la radiation du fœtus ne devrait pas faire obstacle à une évaluation diagnostique appropriée.
4. Nécessité d’une évaluation fœtale La plupart des femmes enceintes présentant des plaintes urgentes ou émergentes, à moins qu’elles ne présentent clairement aucune menace pour le fœtus, feront l’objet d’une surveillance fœtale formelle. Dans la plupart des cas, l’évaluation fœtale est effectuée de manière plus rapide et plus approfondie dans le cadre du travail et de l’accouchement. Cependant, les circonstances maternelles nécessitent parfois un séjour prolongé dans un service d’urgence (par exemple, l’évaluation d’un traumatisme à systèmes multiples). Dans ces circonstances, selon la viabilité du fœtus et les capacités de chaque système de santé, les dispositions pour l’évaluation du fœtus doivent être prises au service des urgences. Des politiques devraient être élaborées afin d’assurer la disponibilité des compétences cliniques et de l’équipement appropriés pour la surveillance continue du fœtus à l’urgence, au besoin. Chaque service d’urgence devrait être en mesure d’évaluer la fréquence cardiaque fœtale, au moins à l’aide d’un Doppler portatif. Dans un service d’urgence où une femme enceinte peut nécessiter un séjour prolongé, il faut élaborer un protocole pour assurer le monitorage du fœtus avec du personnel ayant reçu une formation appropriée pour interpréter les tracés du moniteur. Cela peut se faire en faisant venir un moniteur fœtal et une infirmière de travail et d’accouchement à l’urgence ou, comme dans notre institution, un monitorage fœtal initié à l’urgence avec une interprétation à distance du moniteur dans le travail et l’accouchement.
5. Âge gestationnel lors de la présentation Certains diagnostics sont limités à certaines périodes de la grossesse et doivent être pris en compte lors de l’évaluation initiale. Par exemple, les grossesses extra-utérines se présentent le plus souvent entre 5 et 10 semaines d’âge gestationnel. Cependant, elles peuvent survenir jusqu’à 14 ou 15 semaines dans le cas d’une grossesse interstitielle (cornue). Les femmes qui se présentent au point ou près du point de viabilité du fœtus (environ 23 à 24 semaines) doivent faire l’objet d’une attention particulière, car elles pourraient nécessiter une évaluation fœtale immédiate et un accouchement éventuel. L’élaboration d’une politique de triage et de transfert entre les urgences et le service de travail et d’accouchement doit tenir compte de l’âge gestationnel. Par exemple, si une femme enceinte de 22 semaines d’âge gestationnel se présente aux urgences avec des saignements vaginaux et que ses signes vitaux sont stables, elle sera transférée en salle de travail et d’accouchement (voir tableau 2, scénario III). La communication entre infirmières devrait avoir lieu au moment du transfert afin d’assurer la transmission de l’information (plainte, signes vitaux, etc.).

L’Université du Michigan (un centre de référence tertiaire) a élaboré un protocole de triage pour les patientes en obstétrique qui se présentent aux urgences (tableau 2). Dans le cas présent, la patiente relèverait de la catégorie V (plainte médicale non liée à la grossesse, plus de 20 semaines de gestation) et serait évaluée aux urgences. Une attention particulière au diagnostic différentiel, une consultation appropriée et l’utilisation judicieuse de tests diagnostiques (par exemple, la tomodensitométrie) auraient pu permettre de détecter la dissection aortique avant la sortie de l’hôpital et l’issue tragique qui s’en est suivie. Lorsque les ressources et les consultants sont disponibles, ce système fonctionne bien, mais il ne fonctionnerait pas aussi bien pour un hôpital ne disposant pas de consultants en obstétrique. Néanmoins, même dans de tels hôpitaux, il peut être utilisé comme un guide général dans l’élaboration de politiques institutionnelles.

La mère et le fœtus dans ce cas ont subi une issue tragique dans un hôpital qui semblait manquer d’un protocole structuré pour le triage des patients obstétricaux. Il n’est pas clair si l’issue aurait été différente ailleurs. Ce cas souligne la nécessité de créer des directives claires pour la prise en charge urgente des patientes enceintes et de maintenir des lignes de communication claires entre les prestataires.

Points à retenir

• La dissection aortique est une complication rare de la grossesse mais comporte un risque substantiel de morbidité et de mortalité.
• Les établissements devraient établir des protocoles structurés pour le triage des patientes obstétricales se présentant avec des plaintes d’urgence.
• Lors de l’élaboration des protocoles, les hôpitaux doivent tenir compte de nombreux facteurs, notamment la nature des plaintes, la disponibilité des consultants et des tests, la nécessité d’une surveillance fœtale et l’âge du fœtus.

Mark D. Pearlman, MD Professeur et vice-président du département d’obstétrique et de gynécologie Professeur de chirurgie Université du Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Professeur adjoint clinique et chef de service Département de médecine d’urgence Université du Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Présentation péripartum d’une dissection aortique aiguë. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortic dissection in women go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischémie des membres inférieurs due à une dissection aortique : la présentation isolée. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Anévrisme disséquant pendant la grossesse et la puerpéralité. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy : analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Perspectives cliniques, diagnostiques et de gestion de la dissection aortique. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Imagerie diagnostique pendant la grossesse : risques pour le fœtus. In : Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies : Diagnosis and Management. New York, NY : McGraw-Hill ; 2004:535-548.

Tableaux

Tableau 1. Exemples de cas

Ces cas sont inclus pour tester comment la politique de triage des urgences d’une institution traiterait une variété de différents types de présentations de patients. Une façon d’utiliser ces cas serait que les chefs des services d’urgence et d’obstétrique les examinent, déterminent comment ils procéderaient au triage de ces patients et s’assurent que les attentes et les résultats du triage sont similaires.

1. G2P1 de 21 ans se présente aux urgences avec un test de grossesse positif à 7 semaines de gestation, 2 jours de douleurs dans le quadrant inférieur droit et pas de grossesse intra-utérine à l’échographie avec sonde vaginale.
2. G2P1 de 26 ans a été impliquée dans un accident de voiture à grande vitesse à 34 semaines de gestation. Le SAMU appelle et note une déformation évidente du membre inférieur droit et des saignements vaginaux.
3. 17 ans G1P0 avec un test de grossesse à domicile positif aujourd’hui se présente avec des saignements vaginaux abondants, un pouls de 130, et une TA de 68/40.
4. 33 ans G3P2 se présente à terme en travail avec la partie présentante visible à l’introitus.
5. 34 ans G3P2 à 22 semaines de gestation avec fièvre et douleurs abdominales épigastriques et du quadrant supérieur droit pendant 5 heures après avoir mangé un repas gras.
6. 28 ans G2P1 à 25 semaines de gestation glisse et tombe sur la glace, se tordant la cheville et atterrissant sur les fesses. Elle présente une douleur à la cheville sans déformation.

Tableau 2. Directives de triage pour les patientes obstétricales se présentant au service des urgences (Adapté des directives du service des urgences de l’Université du Michigan Hospitals and Health Centers)

Tous les patients qui se présentent au triage du service des urgences. auront une évaluation de triage complétée et documentée avant le transfert du travail et de l’accouchement (L&D)

Patiente enceinte avec	Flux de responsabilité des soins
I. Traumatisme Gestation quelconque avec blessure. Toutes les patientes enceintes victimes de traumatismes >20 semaines de gestation avec toute blessure (à l’exception des traumatismes mineurs des membres distaux) seront évaluées aux urgences avec une consultation immédiate sur place en obstétrique Note : La classification des traumatismes est basée sur la blessure de la mère	Evaluer aux urgences avec une consultation immédiate en obstétrique Appeler l’opérateur de la page pour activer la « page de groupe de la maison de naissance » avec le message : « Chef obstétricien aux urgences pour traumatisme obstétrical » Monitorage fœtal prénatal obligatoire pour tous les traumatismes gravidiques >20 semaines Appeler le L&D et lui signaler la patiente et lui demander de surveiller l’enfant
II. Problème obstétrical urgent Accouchement imminent : contractions espacées de moins de 5 minutes ou rupture des membranes Césariennes perimortem Hémorragie vaginale liée à la grossesse, avec signes vitaux instables Remarque : Si contacté avant l’arrivée de la patiente à l’hôpital, diriger l’ambulance vers la maison de naissance	Évaluée aux urgences avec consultation immédiate de l’OB Appeler l’opérateur de la page pour activer la page de groupe de la maison de naissance avec le message :  » Chef de l’obstétrique aux urgences pour accouchement imminent  » ;  » Chef de l’obstétrique aux urgences pour césarienne  » ; ou  » Chef de l’obstétrique aux urgences pour hémorragie obstétricale «  Pagez l’IA de triage de la maison de naissance avec l’heure d’arrivée et les informations sur le patient
III. Principale plainte liée à la grossesse : ≥13 semaines de gestation Hémorragie vaginale Fuite de liquide compatible avec la rupture des membranes Douleurs compatibles avec les contractions utérines (par ex, douleurs abdominales inférieures sur la ligne médiane à 5-10 minutes d’intervalle)	Triage direct à la maison de naissance, à moins que la stabilisation ne soit requise aux urgences L’infirmière de triage de l’urgence appellera l’infirmière de triage de la maison de naissance pour lui faire un rapport et l’informer de l’arrivée imminente de la patiente Patiente à la maison de naissance avec un technicien de l’urgence ou une infirmière, selon l’état du patient Si la stabilisation est nécessaire, appeler l’opérateur pour activer l’appel de groupe de la maison de naissance avec le message : « Chef obstétricien à l’urgence pour assistance obstétricale »
IV. Plainte médicale non liée à la grossesse :	Evaluer aux urgences Consultation téléphonique avec le chef résident en obstétrique ou le résident en gynécologie de garde si l’obstétricien n’est pas disponible
V. Plainte médicale non liée à la grossesse : >20 semaines de gestation	Si cardiaque ou respiratoire : évaluer aux urgences Consultation par téléphone avec le chef résident en obstétrique ou le résident en gynécologie de garde si l’obstétrique n’est pas disponible Moniteur fœtal obligatoire Si pas cardiaque ou respiratoire : peut être vu aux urgences L’infirmière de triage des urgences doit consulter par téléphone le chef des résidents en obstétrique pour discuter du transfert à la maison de naissance
VI. Saignements/crampes, hyperemesis gravidarum :	Evaluer aux urgences avec une consultation en gynécologie Pagez le résident en gynécologie au besoin Appel de courtoisie au fournisseur de soins obstétricaux
VII. Varicelle possible ou active Remarque : Appliquer un masque chirurgical au patient à son arrivée aux urgences	L&D services REQUIS (Si accouchement imminent, suivre II ci-dessus) Avertissez l’infirmière de triage de la maison de naissance que la patiente a une éruption cutanée et qu’elle est en travail L’infirmière de triage de la maison de naissance préparera la salle de L&D et avisera le chef des résidents en obstétrique ED. L’infirmière autorisée transporte la patiente directement dans la salle de L&D L&D PAS nécessaire – évaluation aux urgences Consultation téléphonique avec le résident en gynécologie de garde
VIII. Patient	Evaluation au triage de la maison de naissance
IX. Patiente >6 semaines post-partum	Evaluation aux urgences L’infirmière de triage de la maison de naissance préviendra l’infirmière responsable des urgences pour qu’elle fasse un rapport et notifie l’arrivée de la patiente

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