Caractéristiques cliniques du sevrage alcoolique

Durée du sevrage

Le sevrage peut commencer dès six à douze heures après le dernier verre.

Les symptômes atteignent leur maximum au bout de deux à trois jours, bien qu’ils puissent durer jusqu’à sept jours.

Un syndrome de sevrage subaigu peut durer des semaines, caractérisé par l’insomnie, l’irritabilité et le manque.

Risque de sevrage

La gravité du sevrage est partiellement liée à la dose. Le sevrage alcoolique nécessitant un traitement est rare chez les personnes consommant moins de six verres par jour, sauf chez les adultes plus âgés, qui peuvent développer des symptômes de sevrage importants même s’ils ne consommaient que plusieurs verres par jour.

La gravité du sevrage est très variable. Certaines personnes qui boivent très fortement ne présentent que peu ou pas de symptômes de sevrage, alors que d’autres présentent des symptômes sévères.

Les patients âgés ont un parcours de sevrage plus compliqué car ils ont souvent des problèmes de santé concomitants et peuvent être fragiles.

Le sevrage passé prédit les épisodes futurs. Les patients ayant des antécédents de delirium tremens et de crises de sevrage présentent un risque élevé de récidive s’ils recommencent à boire et s’arrêtent à nouveau.

Symptômes et signes

Le signe le plus fiable du sevrage alcoolique est le tremblement postural et d’intention. Demandez aux patients de tendre les mains devant eux, d’attraper un objet ou de marcher à travers la pièce. Le tremblement peut ne pas être visible lorsque le patient est au repos.

Les autres signes comprennent la diaphorèse, la tachycardie et l’hypertension. L’anxiété, les nausées et les maux de tête sont des symptômes courants.

Distinguer le sevrage de l’anxiété

Les patients dépendants de l’alcool attribuent parfois les symptômes de sevrage à l’anxiété.

Le sevrage doit être suspecté si :

• le patient déclare avoir bu six verres ou plus par jour (sauf pour les adultes plus âgés, qui peuvent éprouver un sevrage à des quantités plus faibles)
• la consommation d’alcool commence à un moment prévisible du matin ou de l’après-midi
• les symptômes comprennent des sueurs ou des tremblements
• les symptômes sont rapidement soulagés par l’alcool
• le patient a eu besoin d’un traitement médical pour le sevrage dans le passé, ou a eu des crises de sevrage.

Milieux de traitement du sevrage alcoolique

Le sevrage alcoolique est pris en charge en milieu hospitalier ou ambulatoire, en fonction de certains facteurs. Les options comprennent :

• la prise en charge en cabinet
• les services de gestion du sevrage
• la prise en charge à domicile
• la prise en charge en milieu hospitalier.

La prise en charge du sevrage en cabinet

De nombreux patients peuvent voir leur sevrage pris en charge dans une clinique de soins primaires. La prise en charge en cabinet est indiquée dans les situations suivantes :

• Le patient n’a pas d’antécédents de sevrage sévère (convulsions ou delirium tremens).
• Le patient ne présente pas de comorbidités médicales ou mentales importantes et a moins de 65 ans.
• Le patient s’engage à l’abstinence et à un plan de traitement. (Le traitement planifié du sevrage a peu d’intérêt si le patient est susceptible de rechuter immédiatement).
• A la fin du traitement, le patient accepte de rentrer chez lui (s’il est socialement stable), de se rendre dans un service de gestion du sevrage ou, si nécessaire, aux urgences d’un hôpital.
• Vous disposez d’une salle dans votre clinique où le patient peut passer plusieurs heures, et vous ou l’infirmière du bureau avez le temps d’évaluer le patient toutes les une à deux heures.

Protocole de traitement en cabinet

• Convenez d’une date pour que le patient vienne commencer le processus de sevrage. Le patient doit être prêt à passer au moins quatre à six heures dans votre bureau.
• Ayez un plan pour le moment où le patient quittera le bureau : qui, le cas échéant, viendra chercher le patient et où il passera la nuit.
• Réservez le premier rendez-vous pour le matin (8 h ou 9 h). Conseillez au patient de prendre son dernier verre entre 18h00 et 20h00 la nuit précédant le rendez-vous. Le moment de la dernière consommation peut varier. Les patients savent souvent quand leurs symptômes de sevrage commencent et peuvent programmer leur dernier verre en conséquence.
• Lorsque le patient arrive, le médecin ou l’infirmière doit utiliser l’échelle d’évaluation du sevrage alcoolique de l’Institut clinique, révisée (CIWA-Ar).

Donnez au patient du diazépam (avec les exceptions notées ci-dessous), selon le protocole de chargement du diazépam. La plupart des patients n’ont besoin que d’une à trois doses de diazépam à 20 mg.

Utiliser l’échelle de sevrage CIWA-Ar

La CIWA-Ar est un instrument validé pour surveiller la sévérité du sevrage. Il peut être rempli en quelques minutes par un prestataire de soins primaires.

Le CIWA est composé de 10 items qui mesurent la gravité des symptômes tels que l’anxiété et les hallucinations, et des signes tels que les tremblements et la transpiration. Un score de 10 ou plus indique le besoin de benzodiazépines. Le traitement est terminé lorsque le patient obtient un score inférieur à 8 lors de deux lectures consécutives espacées d’au moins une heure.

Benzodiazépines pour le sevrage alcoolique

Les benzodiazépines sont le traitement de première intention des symptômes de sevrage car elles sont efficaces et sûres. Les benzodiazépines à action prolongée, comme le diazépam, peuvent être plus efficaces que celles à action brève pour prévenir les complications telles que les convulsions.

• Si le score CIWA est de 10 ou plus, donnez au patient 20 mg de diazépam par voie orale toutes les une à deux heures jusqu’à ce que les symptômes s’atténuent et que le score CIWA soit inférieur à 8.
• Le traitement est terminé lorsque le patient est confortable, avec des tremblements minimes, et que le score CIWA est inférieur à 8 sur deux lectures consécutives.
• Si le diazépam à emporter est nécessaire, ne pas donner plus de deux à trois comprimés de 10 mg.
• Donner de la thiamine par voie orale. Si le patient présente un risque élevé d’encéphalopathie de Wernickes (malnutrition, sevrage sévère), donner trois jours de thiamine par voie intraveineuse ou intramusculaire.

Indications pour le transfert des patients vers un service d’urgence

Les patients dans les situations suivantes doivent être transférés vers un service d’urgence pour prendre en charge le sevrage alcoolique :

• Le patient arrive en sevrage sévère, avec un score CIWA supérieur à 20, ou avec des hallucinations ou d’autres symptômes inquiétants.
• Le patient fait une crise et présente des signes de délire ou de psychose imminente (ex, confusion, hallucinations).
• Le patient présente tout signe de maladie médicale aiguë (par ex, fièvre, dyspnée) ou toute autre condition médicale ou complication nécessitant plus d’investigations et de gestion que ce qu’une clinique communautaire peut fournir.
• Les scores CIWA du patient continuent de grimper malgré le respect du protocole CIWA.
• Le score CIWA du patient est de 10 ou plus après quatre doses de diazépam à 80 mg.
• Le patient présente une tachycardie persistante, avec une fréquence cardiaque supérieure à 120 battements par minute et des battements irréguliers.
• Le patient est suicidaire.

Complément du traitement aux urgences

• Le traitement est terminé lorsque le patient est confortable et présente un tremblement minimal, et que le score CIWA est inférieur à 8 sur deux lectures consécutives.
• Renvoyez le patient chez lui si une escorte est disponible ; sinon, envoyez le patient à un service local de gestion du sevrage pour qu’il soit admis.
• Si le patient est encore un peu en manque, prescrivez deux ou trois comprimés de 10 mg de diazépam, à prendre à raison d’un comprimé toutes les quatre heures, à distribuer de préférence par un partenaire ou un ami. Le patient doit accepter de ne pas boire lorsqu’il prend des benzodiazépines.
• Demandez au patient de revenir pour un suivi dans un ou deux jours.

Services de gestion du sevrage

La plupart des patients qui n’ont pas besoin d’autres interventions médicales pour le sevrage devraient être orientés vers des services de gestion du sevrage, qui sont non médicaux et communautaires.

Ces services offrent un endroit sûr pour les personnes qui tentent de se sevrer de toute substance. Les patients peuvent être admis immédiatement si un lit est disponible, et ils peuvent rester jusqu’à cinq jours, ou parfois plus longtemps.

Les services de gestion du sevrage fournissent des conseils et une orientation vers un traitement. Certains proposent des programmes de rétablissement précoce de deux à trois semaines pour les patients externes.

Vous pouvez téléphoner à un service de gestion du sevrage pour savoir si des lits sont disponibles, mais les patients doivent appeler ou se rendre eux-mêmes au service pour obtenir une évaluation.

Gestion du sevrage à domicile

Le traitement du sevrage à domicile peut être envisagé uniquement pour les patients qui répondent à certains critères. Pour les autres patients, le traitement à domicile n’est pas sûr.

Candidats pour la gestion du sevrage à domicile

La gestion du sevrage à domicile peut être une option sûre et efficace dans les situations suivantes :

• Le patient a des antécédents de symptômes de sevrage légers : Le patient est récemment resté sans boire pendant cinq jours ou plus et les symptômes de sevrage n’ont pas évolué vers un sevrage plus sévère nécessitant une prise en charge médicale.
• Le patient n’a pas d’antécédents de sevrage sévère (par exemple, crises, délire, admissions à l’hôpital) ou de sevrage nécessitant une prise en charge médicale.
• Une personne de confiance (partenaire, membre de la famille ou ami) accepte de délivrer le médicament.
• Un plan de traitement est en place (par ex, médicaments pour les troubles liés à la consommation d’alcool, conseil continu, autres groupes de traitement).
• Le patient et sa personne de confiance acceptent de se rendre aux urgences si les symptômes de sevrage s’aggravent.
• Le patient est âgé de moins de 65 ans et ne présente pas de comorbidités significatives ou de problèmes de santé mentale graves.
• Le patient accepte de ne pas boire pendant la prise de médicaments.

Protocole de sevrage à domicile

• Le patient prend son dernier verre entre 18h00 et 20h00 la veille.
• Le patient prend 10 mg de diazépam, délivré par la personne de confiance, à partir du lendemain matin, toutes les quatre heures au besoin pour les tremblements.
• Prescrire au maximum 40 mg de diazépam.
• Réévaluer le patient le lendemain (par téléphone ou en personne).
• Le patient se rend à la clinique dans les deux ou trois jours qui suivent.

Connexion à la gestion communautaire du sevrage

Dans certaines communautés, un travailleur en toxicomanie d’un service de gestion du sevrage visitera les patients à leur domicile pour surveiller le sevrage à domicile et organiser un traitement formel.

Service d’urgence ou autre gestion du sevrage en milieu hospitalier

La plupart des patients en sevrage alcoolique peuvent être pris en charge en ambulatoire ; cependant, certains peuvent nécessiter une prise en charge dans un service d’urgence hospitalier ou un programme de désintoxication médicale en milieu hospitalier. Il s’agit des patients qui ne répondent pas aux critères de prise en charge en cabinet et qui :

• ont des antécédents de sevrage sévère nécessitant une hospitalisation (par exemple, delirium tremens)
• font une très forte consommation d’alcool (c’est-à-dire, plus de 12 à 15 verres par jour)
• ont des antécédents de crises de sevrage
• ont des comorbidités médicales ou mentales importantes
• ont 65 ans ou plus
• sont suicidaires
• ne peuvent pas être surveillés de manière appropriée dans votre cabinet pour des raisons de temps ou d’espace
• sont incapables de prendre du diazépam oral.

Le traitement de ces patients dans les services d’urgence implique souvent une réhydratation intraveineuse, une évaluation psychiatrique et une surveillance des électrolytes, des signes vitaux et de la fonction cardiaque.

Gestion du sevrage dans le service d’urgence ou l’unité de sevrage médical

La prise en charge en milieu hospitalier est très similaire à celle en ambulatoire, mais nécessite une surveillance plus étroite et davantage d’investigations (voir Tableau 1 : Prise en charge des complications du sevrage alcoolique et Tableau 2 : Prise en charge du sevrage alcoolique chez les patients présentant d’autres pathologies aiguës). Elle implique les pratiques suivantes :

• Si le patient a des antécédents de convulsions, donner du diazépam 20 mg toutes les heures pendant un minimum de trois doses.
• Si le patient est âgé de 65 ans ou plus, ou présente un dysfonctionnement hépatique, donner du lorazépam 1-2 mg par voie sublinguale ou par voie orale toutes les deux à quatre heures.
• Ne pas oublier de donner de la thiamine. Si le patient présente un risque élevé d’encéphalopathie de Wernickes (malnutrition, sevrage sévère), donnez trois jours de thiamine par voie intraveineuse ou intramusculaire.
• Dans l’idéal, la désintoxication est intégrée au plan de traitement du patient et celui-ci a un rendez-vous de suivi avec son fournisseur de soins habituel ou un médecin spécialiste de la toxicomanie le lendemain de sa sortie.

Complications graves du sevrage alcoolique

Le sevrage alcoolique peut comporter des complications graves, telles que des convulsions, un delirium tremens, des hallucinations sans délire, des troubles électrolytiques et des arythmies. Le syndrome de Wernicke-Korsakoff n’est pas causé par le sevrage, mais peut l’accompagner.

Le tableau 1 : Prise en charge des complications du sevrage alcoolique décrit ces complications et la manière de les prendre en charge.

Le sevrage alcoolique peut également être compliqué par d’autres conditions médicales aiguës, telles que l’encéphalopathie hépatique, la dépression et la pancréatite.

Le tableau 2 : Prise en charge du sevrage alcoolique chez les patients présentant d’autres conditions médicales aiguës décrit la manière de prendre en charge le sevrage alcoolique chez les patients présentant diverses conditions médicales.