Position et repères anatomiques

Le patient est allongé en position couchée sur une table perméable aux rayons X avec un oreiller sous l’abdomen pour aplatir la lomblordose. La discographie provocatrice est réalisée au bloc opératoire dans des conditions stériles strictes. Trente minutes avant l’intervention, le patient reçoit des antibiotiques (2 g de céphazoline,i.v.). De nombreux spécialistes de la douleur mélangent également des antibiotiques dans le produit de contraste injecté par voie intradiscale à une concentration comprise entre 1 et 10 mg/ml (par exemple, 3 mg/ml de céphazoline). L’administration d’antibiotiques pour prévenir la discite est contestée. Pourtant, il existe actuellement un consensus international pour administrer des antibiotiques avant l’intervention, dans le cadre de la discographie complète. La condition la plus importante pour la prévention de la discite est l’application de techniques stériles strictes. La peau du bas du dos et de la région fessière est soigneusement désinfectée. Le spécialiste de la douleur et son assistant doivent se laver les mains selon le protocole local de l’hôpital et porter des vêtements de protection (bonnets chirurgicaux, vestes chirurgicales et gants stériles). Après avoir marqué le point d’injection, le patient est recouvert d’un drap stérile. En raison de la rotation limitée de l’arceau, il doit être placé du côté du patient où l’aiguille doit être insérée.

Les niveaux à examiner par discographie sont sélectionnés sur la base d’une combinaison d’antécédents médicaux, d’un examen physique et d’examens complémentaires. Le niveau symptomatique et les deux niveaux adjacents sont toujours examinés. Un ou deux disques intervertébraux adjacents peuvent servir de niveaux témoins.

Les disques les moins dégénérés, ou plus probablement asymptomatiques, sont étudiés en premier. Le patient doit être aveugle quant au niveau du disque et ne doit pas être conscient du début de la stimulation du disque. Le patient doit de préférence n’être que légèrement sédaté pendant la procédure, mais ceux qui sont sous narcotiques copieux doivent recevoir une dose judicieuse afin que leur sensibilité à la douleur ne soit pas exagérée.Le patient doit être éveillé et capable de faire des rapports fiables pendant la stimulation du disque.

L’arceau est d’abord positionné avec la direction du faisceau de rayonnement parallèle à la plaque d’extrémité du plateau vertébral inférieur du disque. Pour les disques situés au-dessus de L5-S1, l’arceau est ensuite tourné de manière ipsilatérale jusqu’à ce que la face latérale du processus articulaire recouvre le milieu axial du disque à ponctionner (figure 1) et que la hauteur du disque soit maximale. Dans cetteprojection, l’aiguille peut être insérée parallèlement à la direction du faisceau de rayonnement et amenée en position (vision tunnel).

Figure 1. Le point de départ de l’aiguille, en supposant une hauteur de disque maximale, est tel que l’arceau est tourné de façon à ce que la facette columnis entre un tiers et la moitié du corps vertébral. Le point d’insertion est donc directement latéral à l’apophyse articulaire supérieure (sève).

La cible pour la ponction de l’anneau fibreux est le côté latéral-moyen du disque, juste latéral au bord latéral de l’apophyse articulaire supérieure (Figure 2). Au niveau de L5-S1, la crête iliaque ne permet pas d’accéder au disque en utilisant une approche par le bas. L’arceau est tourné jusqu’à ce que le bord latéral du processus articulaire supérieur de S1 soit positionné à environ 25% au-dessus de la distance postérieure à antérieure du corps vertébral.

Figure 2. Positionnement des aiguilles pour une discographie parfaite aux niveaux L3/L4, L4/L5 et L5/S1.

Pour le positionnement des aiguilles, une nouvelle aiguille est utilisée pour chaque disque à examiner. Après avoir anesthésié la peau et les tissus sous-jacents, une technique à une ou deux aiguilles peut être utilisée pour approcher le disque. Dans la technique à deux aiguilles, une aiguille de 20 G est avancée sur le bord latéral du processus articulaire supérieur, puis une aiguille creuse de 25 G est insérée à travers cette aiguille et dans l’anneau fibreux jusqu’à ce qu’elle atteigne le centre du noyau. La technique à deux aiguilles peut contribuer à réduire l’incidence de la discite et permettre de pénétrer dans le disque avec des aiguilles de petit diamètre (par exemple, 27 G), ce qui peut contribuer à prévenir l’incidence de la dégénérescence discale iatrogène. L’aiguille est soigneusement avancée jusqu’à la position finale de l’aiguille. Au-delà du processus articulaire supérieur, l’aiguille traverse le foramen intervertébral à proximité de la branche ventrale. En cas de paresthésie, l’aiguille doit être repositionnée. Une forte résistance est ressentie lors du passage de l’aiguille dans l’annulus fibrosis. L’aiguille est poussée à travers la fibrose annulaire jusqu’au centre du disque. La progression de l’aiguille est suivie dans différentes projections, d’abord en vue AP puis en vue latérale (Figure 3). Idéalement,après la mise en place, l’aiguille est située au milieu du noyau du disque, comme on le voit en vue AP ainsi qu’en vue latérale.

Figure 3. Positions de l’aiguille avec les pointes au milieu des disques aux niveaux L3/L4, L4/L5 et L5/S1 : vue AP.

Procédure

Après vérification de la position correcte de l’aiguille, le stylet est retiré de l’aiguille et l’aiguille est connectée à un système de délivrance de produit de contraste, qui peut mesurer la pression intradiscale.Le taux de perfusion du produit de contraste ne doit pas dépasser 0,05ml/sec. Ce taux de perfusion reflète un flux statique qui correspond à la pression de distension dans le disque intervertébral. Si un débit plus élevé est utilisé, des discographies faussement positives peuvent se produire en raison des pics de pression qui en résultent. Ces pics de pression, dus à la compression du plateau vertébral et à la distension de l’articulation de la facette adjacente, provoquent souvent des douleurs. Il est important que le disque censé être le plus douloureux soit le dernier à être stimulé. Le patient ne doit pas être capable de voir quel disque est stimulé.

Si le disque douloureux est stimulé en premier, il est possible que l’écho de cette douleur dure suffisamment longtemps pour qu’une stimulation adéquate à d’autres niveaux ne soit plus possible. Lorsque ces conditions sont remplies, la stimulation peut être commencée.

• Les paramètres suivants doivent être soigneusement surveillés pendant l’injection de la solution de contraste :
• La pression d’ouverture (OP) est la pression à laquelle le contraste est d’abord visible dans le disque.
• La pression de provocation est la pression supérieure à la pression d’ouverture à laquelle des plaintes de douleur surviennent.
• La pression de pointe est la pression finale à la fin de la procédure.
• En principe, les détails de la pression, du volume et de la provocation sont enregistrés par incréments de 0,5 ml, des notations supplémentaires étant faites pour les événements susmentionnés.