Abstract
Objectif. L’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (UPJO) est une cause fréquente d’obstruction urétérale symptomatique. L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats de la pyéloplastie laparoscopique chez les patients atteints d’UPJO. Patients et méthodes. Les rapports médicaux de 47 patients UPJO traités par pyéloplastie laparoscopique ont été analysés rétrospectivement. Tous les patients ont été recrutés dans notre centre au cours de la période 2004-2011. Résultats. Nous avons évalué 47 patients. L’âge moyen était de 36 ans et la durée moyenne d’hospitalisation de 3,6 jours. 42 (79%) des patients avaient des douleurs et 46 (98%) ont été diagnostiqués avec une hydronéphrose. 19 patients (40 %) avaient une fonction rénale inférieure à 40 % du rein affecté et 49 % présentaient une altération du drainage par scintigraphie rénale. Une amélioration significative postopératoire du score de douleur et du drainage par scintigraphie rénale a été constatée chez 92% et 47% des patients, respectivement. Une amélioration de la fonction rénale > 10% a été constatée chez 11 patients (23%) ; la fonction est restée stable chez 31 patients (66%) et s’est détériorée > 10% chez 5 patients (11%). Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre le sexe ou l’âge et le résultat. Conclusion. La pyéloplastie laparoscopique pour UPJO conduit à un soulagement de la douleur et à une fonction rénale préservée ou améliorée chez la majorité des patients. Globalement, la pyéloplastie laparoscopique est un traitement efficace pour l’UPJO.
1. Introduction
L’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (UPJO) soit idiopathique, soit iatrogène, soit due à la compression de vaisseaux aberrants est un problème urologique courant. Si elle n’est pas traitée, la maladie peut provoquer une insuffisance rénale, une infection des voies urinaires, une urolithiase et d’autres symptômes comme la douleur.
Le principal or de l’intervention est de préserver ou d’améliorer la fonction rénale et de soulager les symptômes. La reconstruction chirurgicale est l’étalon-or du traitement et il existe plusieurs options d’intervention chirurgicale .
1.1. Gestion endourologique
Aujourd’hui, la gestion endourologique est principalement réalisée comme une endopyélotomie urétéroscopique rétrograde. Cependant, l’intervention peut être réalisée sous forme d’une endopyélotomie ou d’une endopyéloplastie antégrade percutanée.
L’intervention est réalisée par une incision latérale à travers l’uretère proximal obstrué en utilisant un couteau froid ou le laser holmium. Alternativement, l’obstruction peut être dilatée avec un ballon à fil de cautère.
1.2. Pyéloplastie
Cette prise en charge chirurgicale peut être réalisée en chirurgie ouverte, laparoscopique ou assistée par robot. La technique est réalisée en disséquant la partie de l’uretère et du bassinet rénal avec l’obstruction, puis en spatulant l’uretère et en faisant une anastomose au bassinet rénal.
L’approche standard laparoscopique est transpéritonéale, mais la procédure peut également être réalisée par une approche rétropéritonéale, une approche extrapéritonéale antérieure, une approche de chirurgie laparoendoscopique à site unique ou une approche assistée par robot. La méthode la plus largement utilisée est la pyéloplastie d’Anderson-Hynes ou l’une des méthodes non ambrées telles que la plastie Y-V de Foley. Des méthodes comme la pyéloplastie à lambeau spiralé de Culp-DeWeerd, le lambeau vertical de Scardino-Prince, l’urétérotomie intubée de Davis et l’urétéro-calicostomie peuvent également être utilisées. La figure 1 montre l’approche laparoscopique.
1.3. Néphrectomie
Cette option de traitement est rarement la procédure de choix et n’est utilisée que lorsque le rein affecté est non fonctionnel, que le patient présente des symptômes et que les autres options de traitement ne sont pas préférées .
La pyéloplastie est actuellement le traitement standard pour la plupart des cas d’UPJO. Le taux de réussite avec les techniques endourologiques est plus faible et s’est avéré ne pas être comparable à ceux de la pyéloplastie.
Traditionnellement, la procédure chirurgicale était réalisée comme une pyéloplastie ouverte, mais depuis le développement de techniques chirurgicales mini-invasives, la norme est maintenant de réaliser la procédure par laparoscopie.
L’Association européenne d’urologie a recommandé dans ses directives que l’option standard de traitement devrait être la pyéloplastie réalisée par une approche laparoscopique .
En 2015, un total de 120 cas de pyéloplastie, primaire comme chirurgie mini-invasive, ont été réalisés au Danemark.
Le but de cette étude est d’évaluer les symptômes subjectifs et les résultats objectifs chez les patients atteints d’UPJO subissant une pyéloplastie laparoscopique dans notre centre.
2. patients et méthodes
L’étude a été réalisée sous forme d’une analyse rétrospective des rapports médicaux des patients atteints d’UPJO traités par pyéloplastie laparoscopique, en utilisant la technique démembrée d’Anderson-Hynes ou une technique non démembrée comme une Y-V ou une plastie par lambeau. Tous les rapports médicaux ont été collectés dans notre centre : Le département d’urologie de l’hôpital universitaire d’Aalborg, entre 2004 et 2011.
Tous les patients présentant une UPJO ont été évalués, et seuls les patients ayant subi une pyéloplastie ( = 56) ont été inclus dans cette étude. Les patients ayant subi une chirurgie ouverte ont été exclus, ce qui a donné un total de 47 patients.
Les patients inclus avaient tous une UPJO, qui a été principalement diagnostiquée par des symptômes subjectifs tels que des douleurs au flanc, une infection urinaire chronique et une urolithiase, et le diagnostic a été confirmé par urétérographie intraveineuse.
Les indications pour la chirurgie étaient l’UPJO symptomatique tel que la douleur au flanc, l’infection des voies urinaires, l’altération de la fonction rénale, et/ou le déclin de la fonction rénale au fil du temps surveillé sur une scintigraphie rénale diurétique.
Tous les patients qui présentaient des symptômes en préopératoire ont subi une chirurgie avec insertion par cystoscopie d’un stent double-J. Si le stent montrait un effet bénéfique sur les symptômes, les patients étaient envisagés pour une opération.
Tous les patients ont subi une chirurgie laparoscopique avec pyéloplastie soit sous forme de laparoscopie conventionnelle, soit sous forme de procédure assistée par robot. La technique chirurgicale choisie dépendait du chirurgien ; cependant, en général, tous les patients présentant un vaisseau aberrant ont subi une pyéloplastie par la technique d’Anderson-Hynes. Les autres patients sans vaisseaux aberrants ont eu une pyéloplastie soit par la technique d’Anderson-Hynes, soit par la technique Y-V, soit par la technique du lambeau, en fonction de la taille et de l’éthologie de l’obstruction et du chirurgien.
Pendant la chirurgie, un stent double-J a été systématiquement inséré chez tous les patients ; le stent a été retiré lors du suivi.
Au cours du suivi, les symptômes subjectifs des patients ont été évalués ainsi que les résultats objectifs, qui ont été contrôlés par urétérographie et scintigraphie rénale.
3. Résultats
Les rapports médicaux d’un total de 56 patients ayant subi une pyéloplastie ont été examinés ; 9 patients ont été exclus parce qu’ils avaient subi une procédure ouverte, laissant 47 patients disponibles pour l’évaluation, 24 femmes et 23 hommes. Les 47 patients ont été caractérisés par leur sexe, leur âge et leur durée moyenne d’hospitalisation (tableau 1). Au moment de la chirurgie, l’âge du patient allait de 15 à 73 ans ; l’âge moyen était de 36 ans.
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La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,6 jours, allant de 2 à 8 jours.
Pour évaluer le résultat après une pyéloplastie, les symptômes postopératoires et les résultats objectifs ont été identifiés (figure 2).
79% des patients avaient des symptômes subjectifs avant l’opération dominés par une douleur au flanc. 98% des patients ont été diagnostiqués avec une hydronéphrose à l’imagerie préopératoire. 64% des patients avaient une fonction rénale soufflant 45% du rein affecté à la rénographie, tandis qu’une fonction inférieure à 40% était observée chez 40% des patients. Une altération du drainage à la scintigraphie rénale a été constatée chez 49% des patients.
Les jours moyens jusqu’au suivi étaient de 45,5 jours avec une fourchette de 18 à 151 jours.
Les résultats après opération sont présentés dans la figure 3.
Une amélioration significative postopératoire du score de douleur et du drainage de la scintigraphie rénale a été constatée chez 92% et 47% des patients, respectivement. L’imagerie postopératoire a montré une amélioration chez 65% des patients.
Une amélioration de la fonction rénale de plus de 10% a été observée chez 11 patients (23%) ; la fonction est restée stable chez 31 patients (66%) et s’est détériorée de 10% chez 5 patients (11%).
Nous n’avons trouvé aucune corrélation entre le sexe ou l’âge et le résultat de l’opération.
Un patient a dû subir une nouvelle pyéloplastie en raison d’une réobstruction. En outre, un patient a subi une réintervention en raison d’une douleur postopératoire sévère.
4. Discussion
Dans cette étude, nous montrons que la pyéloplastie laparoscopique est un traitement efficace de l’UPJO, avec une amélioration significative de la douleur et du drainage de la scintigraphie rénale chez 92% et 47% des patients, respectivement.
89% des patients ont stabilisé leur fonction rénale ou même l’ont améliorée de plus de 10%. Le résultat doit être pris en considération que la population étudiée était assez petite avec seulement 47 patients.
Cette étude a été réalisée comme une analyse rétrospective basée sur des rapports médicaux, ce qui a ses limites. Il n’y a pas eu de standardisation sur les symptômes subjectifs et objectifs. Les patients n’ont pas suivi un programme standard pour l’examen préopératoire ou le suivi postopératoire.
L’utilisation de questionnaires validés pour l’évaluation des symptômes subjectifs, comme la douleur, aurait renforcé notre étude.
L’urographie a été réalisée et décrite par différents radiologues et il n’y avait pas de standard ou de mesure pour le degré d’hydronéphrose.
Dans notre population étudiée, il n’y avait pas de différenciation entre les patients qui avaient subi une procédure laparoscopique conventionnelle ou une procédure assistée par robot (système de robot Da Vinci). En outre, il n’y avait pas de différenciation dans l’étiologie causant l’UPJO et la technique chirurgicale utilisée.
Nos résultats sont égaux à une méta-analyse récente de Wang et al. qui montre un effet global sur la pyéloplastie laparoscopique sur 88% des patients.
Des études récentes ont montré des résultats similaires et aucune différence statistiquement significative dans les taux de réussite globale comparant la technique de chirurgie ouverte traditionnelle avec la chirurgie mini-invasive.
Plusieurs études ont démontré que les adultes atteints d’UPJO traités par pyéloplastie en tant que chirurgie mini-invasive ont un risque plus faible de complications, de transfusions, de séjour prolongé à l’hôpital et de résultat cosmétique et une morbidité générale plus faible par rapport aux patients qui ont subi une chirurgie ouverte .
En revanche, la pyéloplastie nécessite des compétences plus importantes de la part de l’opérateur pour faire le nouage intercorporel ce qui prolonge la durée de l’opération.
Une revue systématique et une méta-analyse de 12 études par Wang et al. montre que la pyéloplastie assistée par robot obtient des résultats équivalents par rapport à la pyéloplastie laparoscopique conventionnelle, mais la procédure assistée par robot a plusieurs avantages par un temps de suture plus court et une durée d’hospitalisation plus courte. En outre, la procédure assistée par robot offre une meilleure ergonomie pour le chirurgien, ce qui améliore le taux de réussite de la suture de l’anastomose grâce à un plus grand nombre de degrés de liberté pour les mouvements.
En 2008, les procédures assistées par robot ont été introduites dans notre centre avec le système Da Vinci, et le nombre de procédures invasives minimales assistées par robot n’a fait qu’augmenter. Le dernier rapport de la Sociatas Urologica Denica 2015 montre que 87% des pyéloplasties au Danemark sont réalisées avec l’assistance d’un robot.
Des études supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires pour comparer le taux de réussite de nos procédures laparoscopiques réalisées traditionnellement par rapport aux procédures assistées par robot. D’autres études devraient être réalisées dans des conditions standardisées avec de meilleures mesures des symptômes subjectifs et des résultats objectifs, simultanément avec un suivi plus long, pour évaluer les résultats à long terme.
5. Conclusion
La pyéloplastie laparoscopique pour UPJO conduit au soulagement des symptômes subjectifs tels que la douleur chez la majorité des patients. En ce qui concerne les résultats objectifs, la fonction rénale a été principalement préservée ou améliorée. Le drainage par scintigraphie rénale a montré une amélioration significative. Les taux de réussite sont comparables aux résultats d’autres centres.
Dans l’ensemble, la pyéloplastie laparoscopique est un traitement efficace pour l’UPJO.
Disclosure
Une version antérieure de ce travail a été présentée sous forme de poster au congrès de l’Association scandinave d’urologie et d’infirmières en urologie, 2013.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.