L’insuffisance rénale terminale (IRT) est une maladie chronique potentiellement traitable qui dépend de la longévité de la machine de dialyse. Bien que la survie du patient soit un facteur important, elle n’est pas suffisante pour ces cas et les médecins essaient également d’améliorer la qualité de vie de cette population. Il est certain que la qualité de vie est déterminée par l’influence de tant de commodités sur le bien-être mental, social et spirituel. Les patients dialysés sont très limités dans leurs activités, leur travail, leur alimentation et dépendent des médecins, du personnel de dialyse, des appareils de dialyse et des membres de leur famille, ce qui influe sur les différents aspects de leur qualité de vie et de leur satisfaction dans la vie (1). Ces problèmes deviennent plus importants lorsque l’on prend en compte les patients âgés souffrant d’une maladie rénale chronique (MRC) avancée, qui constituent la partie des patients atteints d’IRT dont la croissance est la plus rapide. Bien que l’âge en soi ne soit pas une contre-indication à la transplantation rénale et que le nombre de receveurs âgés ait augmenté au fil du temps (2), ces personnes présentent souvent des comorbidités qui les exposent à des complications post-transplantation. Par conséquent, la majorité des patients âgés ne sont pas admissibles à la transplantation et restent donc sous dialyse pour le reste de leur vie (2).

Cette partie en expansion des patients dialysés  »gériatriques » ont des types de problèmes particuliers qui nécessitent des informations spécifiques. La maladie rénale n’est qu’une des nombreuses affections qui affectent leur vie (3, 4). De plus, ils n’ont pas toujours un bon remplissage sur la thérapie de remplacement rénal (5). À ce jour, le néphrologue doit relever le défi de décider quand l’initiation de la dialyse peut à la fois prolonger la vie et améliorer la qualité de vie, surtout en présence de multiples comorbidités chez les patients âgés. Le moment optimal pour commencer la dialyse reste une question non résolue par les néphrologues (6). Quel est le meilleur moment pour commencer la dialyse chez les patients âgés ? Un démarrage précoce ou tardif ? En réalité, il existe des données contradictoires pour la prise de décision.

Au cours de la dernière décennie, plusieurs registres rapportent une tendance historique à l’initiation précoce de la dialyse qui est associée à une diminution de la mortalité (6-9). Cependant, les autres études observationnelles n’ont pas pu confirmer un quelconque benefit du début précoce de la dialyse (6, 10). En revanche, ces études ont montré que les patients qui commençaient la dialyse à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur vivaient significativement plus longtemps (6, 11), et les patients qui commençaient tôt avaient en moyenne 6 mois de plus en dialyse (2). Cela contraste avec le fait que les comorbidités associées à une orientation tardive vers un traitement sont des facteurs de mauvais pronostic dans cette population (5, 6, 12, 13). D’ailleurs, ces patients viennent souvent tardivement en dialyse (2).

Récemment, Cooper et al. dans une étude de contrôle randomisée ne montre pas de différence significative entre les groupes précoce et tardif dans le taux de mortalité et la fréquence des événements indésirables, tels que les événements cardiovasculaires, les infections ou les complications de la dialyse (14).

Depuis 2006, les directives modifiées recommandent que la dialyse soit initiée avant que le GFR < 15 ml/min si le patient présente des symptômes suspectés d’être liés à une combinaison de comorbidités actuelles et d’une fonction rénale altérée (6). En outre, la dialyse doit être notée en présence des conditions cliniques suivantes : syndrome urémique, mauvais contrôle de la surcharge volumique ou de l’hypertension, et signes progressifs de perte protéino-énergétique (6). Ainsi, les patients présentant des symptômes ou une comorbidité sont plus susceptibles d’être mis en dialyse tôt (11).

Dans cet éditorial, nous nous sommes concentrés sur les biais et la faiblesse des études qui adhèrent à une initiation tardive de la dialyse. L’un des biais les plus importants dans ces études est la décision de commencer la dialyse sur la base du DFGe à partir de la créatinine sérique, par l’équation MDRD, l’équation de Cockcroft et Gault ou les tracés réciproques de la créatinine (6), dont aucun ne devrait être utilisé lorsque le DFG est < 30 mL/min/1.73 m2 pour déterminer le besoin de dialyse (11, 15).

D’autre part, la concentration de créatinine sérique ne dépend pas seulement de la fonction rénale résiduelle, mais aussi de l’état nutritionnel, de la masse musculaire et de la surcharge volumique, qui sont tous en relation inverse avec la fonction rénale résiduelle (9). Un faible taux de créatinine sérique est également observé en raison d’une faible masse musculaire due à l’inactivité, à la malnutrition et à la dilution en présence d’une surcharge volumique. Dans toutes les conditions, les patients auront une comorbidité plus élevée, tout en ayant une créatinine sérique plus faible. Ainsi, le DFGe sera surestimé et ils sont plus susceptibles d’être inclus dans les groupes de départ « précoce » (11). Cependant, la fonction rénale basée sur la créatinine sérique (comme pour le DFGe) est inutile ou même trompeuse comme guide pour savoir quand commencer la dialyse (11).

Biais de survivant : ce type de biais fait dévier les résultats des études vers le haut car seuls les patients qui étaient assez forts pour survivre jusqu’à la fin de la période sont inclus (16).

Dans ces études, les patients atteints d’IRC n’étaient que sur l’initiation aiguë de la dialyse ont été inclus, tandis que, tant d’entre eux sont morts avant la dialyse à être initié, peut-être en raison de l’urémie, ont été exclus. Seuls les patients les plus aptes à vivre suffisamment longtemps sont inclus dans les groupes à démarrage tardif (11). D’autre part, ces études sont sujettes au « biais du temps d’avance ». Le lead time est défini comme la durée entre la détection d’une maladie et sa présentation clinique habituelle (17). Le biais du temps d’avance se produit lorsque la durée de vie obtenue par la latence de dialyse n’est pas prise en compte. Ce facteur contribue à fausser les résultats en faveur de la dialyse à début précoce apparemment (11, 18).

Néanmoins, les patients qui ont été inclus dans le groupe de dialyse à début tardif, ont besoin d’un soin conservateur dans le temps de plomb (18). Ces soins « conservateurs » nécessitent une attention stricte aux complications de l’urémie (c’est-à-dire les anomalies de la nutrition, du métabolisme acido-basique, liquidien, osseux et minéral et l’anémie). En outre, les soins conservateurs varient considérablement selon le pays, la région et le néphrologue traitant. Comme les patients sont plus susceptibles de se voir proposer et de recevoir des soins conservateurs au Royaume-Uni qu’aux États-Unis (2).

Les patients âgés et les patients présentant des symptômes ou une comorbidité sont plus susceptibles d’être présentés à plusieurs reprises avec des indications de dialyse urgentes absolues plutôt que d’attendre un niveau de DFGe inférieur à un niveau spécifique. Dans cette condition, vraiment, la dialyse de déclin pourrait signifier mourir plus tôt et peut ne pas avoir assez de temps pour la préparation de la dialyse.

Dans l’étude de Hwang et al. (2010), les patients qui sont morts au cours des 90 premiers jours, comme une lésion rénale aiguë, après avoir commencé la dialyse ont été exclus (19). Par la suite, ils ont peut-être exclu les patients atteints d’IRC qui ont présenté des symptômes aigus et sont décédés juste après avoir commencé la dialyse en urgence ou un peu de temps après avoir maintenu la dialyse, parce que le début de la dialyse était trop tardif ; par conséquent, certains des débutants tardifs avec les pires résultats n’ont pas été inscrits dans l’analyse (9).

Bien que toutes les études aient ajusté pour la « comorbidité au début de la dialyse », une partie de l’ajustement de la comorbidité pour le début de la dialyse aurait pu être omise si la dialyse avait commencé plus tôt (9).

En outre, la définition utilisée pour la comorbidité était différente. Par conséquent, un jeune patient présentant une surcharge liquidienne en raison d’un début de dialyse tardif recevra la même étiquette,  » insuffisance cardiaque congestive « , que le diabétique âgé au stade 4 de l’IRC qui développe un œdème pulmonaire, nécessitant un début de dialyse en urgence avec un DFGe de 15 ml/min. Il est clair que le pronostic est très différent dans les deux cas, indépendamment du DFGe au début de la dialyse. Cet exemple illustre également que le terme de début « précoce » est un terme trompeur s’il est défini par le DFGe, plutôt que par l’état du patient (9).

En conséquence, nous devrions soit être d’accord avec le décalage du début de la dialyse jusqu’à la phase anurique, soit accepter qu’il y a quelque chose de faux dans les données et les conclusions de ces études. Si nous acceptons la première solution, les patients atteints d’IRC au stade 4-5 peuvent mourir d’urémie avant d’être anuriques, à moins que la dialyse ne soit effectuée. Cependant, dans la vie réelle, les décisions de commencer une dialyse sont, dans une large mesure, basées sur des paramètres cliniques, de sorte que les patients ne subissent une dialyse que lorsqu’ils deviennent symptomatiques. Si le DFGe par rapport à d’autres éléments utilisés dans les études mentionnées pour définir le début précoce et le début tardif de la dialyse pour la prise de décision, l’exactitude de la définition de « précoce » et « tardif » peut être remise en question, et les conclusions seraient également dépourvues de sens. Il est absolument nécessaire de mener une enquête auprès des médecins sur les critères qu’ils utilisent réellement pour commencer la dialyse (9). De futurs essais contrôlés randomisés pourraient nous aider à déterminer le moment optimal pour commencer la dialyse.

Recommandations : Si les médecins utilisent le DFGe comme paramètre pour commencer la dialyse, pourquoi y a-t-il un montant si différent de DFGe pour l’initiation de la dialyse dans ces études de cohorte rétrospectives ? Probablement, les médecins n’utilisent pas le DFGe comme critère de départ (9). C’est un sujet de débat. Alors, qu’est-ce que c’est ?

Sur la base des connaissances actuelles, le meilleur moment pour initier la dialyse dépend potentiellement de facteurs subjectifs et objectifs qui peuvent jouer un rôle important dans la détermination des résultats et de la qualité de vie des patients. De ce point de vue, les patients âgés qui deviennent plus symptomatiques en raison d’autres troubles comorbides sont plus susceptibles d’être mis en dialyse plus tôt que les autres (9). La prise de décision concernant le calendrier de dialyse dans cette population croissante est très difficile. Puisque le fait d’être en dialyse peut seulement prolonger la période de leur vie plutôt que de fournir une quelconque amélioration de la qualité de vie.

En général, nous recommandons d’envisager une politique d’initiation de la dialyse basée sur les symptômes. Nous devrions suivre les patients IRC pour la détérioration de la fonction rénale et utiliser la dialyse au bon moment pour préserver la fonction des autres organes tels que le cœur et le cerveau plutôt que d’attendre l’arrêt complet de la fonction rénale avant le remplacement rénal (20), alors que les patients souffrent d’un épanchement péricardique, de démence, de perte de poids et ainsi de suite. Ces patients doivent exactement être suivis dans des cliniques rénales avec une gestion conservatrice se concentrant sur l’anémie, le statut liquidien et le contrôle des symptômes. Bien que, selon les études antérieures qui sont en défaveur d’un début précoce (6, 21, 22), la pratique clinique actuelle, telle que recommandée par les directives, est, chez les patients atteints d’IRC avec une comorbidité plus élevée, de commencer la dialyse avec un DFGe plus élevé. En fait, la mortalité plus élevée est due à une comorbidité plus importante, et non à un DFGe plus élevé (18, 19). Par conséquent, compte tenu des biais et des faiblesses des études mentionnées, il semble que le début précoce de la dialyse puisse être beneficial, car chez les patients âgés, il peut inhiber les facteurs de risque de mauvais résultats tels que la surcharge liquidienne, l’anémie, l’urémie, l’acidémie, les déséquilibres électrolytiques et la malnutrition, etc.

Comme tant de néphrologues ignorent le DFGe dans la planification du début de la dialyse, il offers une approche supplémentaire pour identifier un point de départ pour la dialyse comme la stratification du risque basée sur les scores de comorbidité pour la mort à faible, moyen et élevé (5, 23).

Chez les patients hémodialysés, un soutien social plus faible et d’autres facteurs psychosociaux entraînant un risque de mortalité plus élevé, une moindre conformité aux prises en charge médicales, un taux plus élevé de séances de dialyse manquées ou écourtées et une fonction physique et une qualité de vie plus faibles (24). De plus, en gériatrie, les comorbidités, le déclin fonctionnel et cognitif augmentent la dépendance au soutien social et familial (1). Le soutien social peut être reçu des membres de la famille, des amis, des collègues et du personnel médical (24). Ensuite, une communication étroite avec le patient améliore l’adhésion du patient au traitement (24).

La modalité de dialyse par défaut pour les patients âgés atteints d’IRT est l’hémodialyse qui entraîne une instabilité hémodynamique et mal tolérée par les patients âgés. Tous ces facteurs ont un impact sur la gestion de l’IRT (2). La dialyse quotidienne ou nocturne à domicile pourrait être une meilleure option (25, 26).