• Pourquoi estime-t-on la charge de morbidité attribuable aux facteurs de risque ?
• Que signifie la charge de morbidité attribuable ?
• Qu’est-ce que la fraction attribuable à la population ?
• Comment la fraction attribuable à la population est-elle calculée ?
• Comment la charge de morbidité attribuable à un facteur de risque est-elle calculée ?
• Cette approche est-elle largement appliquée, acceptée et testée ?
• Quelles sont les exigences pour appliquer la fraction attribuable à la population (FAP) et quelles sont ses limites ?
• Pourquoi les résultats diffèrent-ils entre les différentes agences ?
• Qu’est-ce que la fraction attribuable à la population (FAP) et la charge de morbidité attribuable estimée ne couvrent pas ?

Pourquoi la charge de morbidité attribuable aux facteurs de risque est-elle estimée ?

Pour de nombreuses décisions de politique de santé concernant la prévention et l’intervention, il est important de savoir quels facteurs de risque sont les plus importants pour la santé de la population, afin que les ressources disponibles puissent être dépensées le plus efficacement possible pour améliorer la santé de populations entières. À cette fin, il est nécessaire de quantifier de manière exhaustive et comparable la charge causée par les maladies et les blessures qui peuvent être attribuées à des facteurs de risque connus. Il faut pour cela intégrer les connaissances sur la « dangerosité » d’un facteur de risque (généralement évaluée comme le risque relatif d’une combinaison spécifique maladie-facteur de risque) et la « fréquence et le niveau d’exposition » (combien de personnes dans une population sont exposées à quelles quantités du facteur de risque). En suivant la méthode bien établie décrite ci-dessous, la charge de morbidité due à différents facteurs de risque tels que le manque d’activité physique, le tabagisme ou la pollution atmosphérique peut être calculée et comparée, et les changements dans le temps (par exemple après une intervention qui a réduit la pollution atmosphérique) peuvent être évalués.

Que signifie la charge de morbidité attribuable?

La charge attribuable est la part de la charge de morbidité que l’on peut estimer être due à l’exposition à un facteur de risque particulier. La charge de morbidité (par exemple les décès, les années de vie perdues ou les années vécues avec un handicap) attribuable à un facteur de risque est la charge de morbidité qui ne se serait pas produite si les gens n’avaient pas été exposés au facteur de risque dans le passé. Étant donné que la base de l’information est entièrement ancrée dans le passé (exactement comme dans le cas du calcul de l’espérance de vie), l’idée que la charge de morbidité ne se serait pas produite sans l’exposition repose sur plusieurs hypothèses. Le concept de charge de morbidité attribuable ou de fraction de risque attribuable est représenté de manière schématique dans la figure ci-dessous.

Qu’est-ce que la fraction attribuable à la population ?

Pour de nombreuses décisions de politique de santé concernant la prévention et l’intervention, il est important de savoir quels facteurs de risque sont les plus importants pour la santé de la population, afin que les ressources disponibles puissent être dépensées le plus efficacement possible pour améliorer la santé de populations entières. À cette fin, il est nécessaire de quantifier de manière exhaustive et comparable la charge causée par les maladies et les blessures qui peuvent être attribuées à des facteurs de risque connus. Il faut pour cela intégrer les connaissances sur la « dangerosité » d’un facteur de risque (généralement évaluée comme le risque relatif d’une combinaison spécifique maladie-facteur de risque) et la « fréquence et le niveau d’exposition » (combien de personnes dans une population sont exposées à quelles quantités du facteur de risque). En suivant la méthode bien établie décrite ci-dessous, la charge de morbidité due à différents facteurs de risque tels que le manque d’activité physique, le tabagisme ou la pollution atmosphérique peut être calculée et comparée, et les changements dans le temps (par exemple après une intervention qui a réduit la pollution atmosphérique) peuvent être évalués.

Comment calcule-t-on la fraction attribuable à la population ?

Deux types d’informations sont nécessaires pour estimer la fraction attribuable à la population (FAP) :

• les proportions de la population exposée au facteur de risque (p_i) pour chaque niveau d’exposition, et
• le risque relatif (RR) associé à l’exposition, généralement basé sur des revues systématiques et des méta-analyses incluant les résultats de toutes les études épidémiologiques pertinentes répondant à certains critères. Le RR fournit le rapport des probabilités de contracter une certaine maladie ou de mourir à cause d’une maladie lorsque deux groupes différemment exposés sont comparés.

Une forme courante de la formule d’estimation du FAP est la suivante. Elle peut tenir compte de plusieurs niveaux d’exposition auxquels une population peut être exposée (2):

où pi est la proportion de la population exposée au niveau d’exposition i, p’i est la distribution de l’exposition contrefactuelle et RRi est le risque relatif au niveau d’exposition i. La distribution de l’exposition contrefactuelle est le niveau d’exposition avec un risque de maladie nul ou très faible (c’est-à-dire un RR de 1).

Une formule simplifiée applicable à seulement deux niveaux d’exposition (exposé et non exposé) est la suivante (3):

Ces formules supposent l’absence de confusion ou de modification des effets. Seuls les RR provenant d’études de haute qualité épidémiologique devraient être utilisés dans ces évaluations.

Lectures complémentaires

• OMS, 2004 : Quantification comparative des risques sanitaires
• OMS, 2003 : Quantification des impacts de l’environnement sur la santé : Introduction et méthodes
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017 : une analyse systématique pour l’étude sur la charge mondiale de morbidité 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi : 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Comment est calculée la charge de morbidité attribuable à un facteur de risque ?

Les méthodes d’évaluation comparative des risques sont les méthodes privilégiées pour estimer la charge de morbidité dans une population attribuable à un facteur de risque.

Les ingrédients suivants sont utilisés pour estimer la charge de morbidité attribuable :

• les statistiques des maladies pour la population pour la métrique d’intérêt (nombre de décès, années de vie perdues , années vécues avec un handicap , ou années de vie ajustées au handicap ),
• le niveau contrefactuel d’exposition au facteur de risque qui correspond généralement à une exposition où un risque minimum est encouru,
• la fraction attribuable à la population (FAP), telle que décrite ci-dessus, basée sur la distribution de la population dans les différents niveaux d’exposition à un facteur de risque, y compris le niveau d’exposition contrefactuel, et le risque relatif liant l’exposition et la maladie ou d’autres résultats de santé.

La charge de morbidité attribuable est ensuite estimée en multipliant la charge totale par le FAP pour chaque âge, sexe et groupe de maladies pertinent.

Lectures complémentaires

• OMS, 2009 : Les risques sanitaires mondiaux : Mortalité et charge de morbidité attribuables à certains risques majeurs
• Collaborateurs du facteur de risque GBD 2016, 2017 : Évaluation comparative mondiale, régionale et nationale des risques de 84 risques ou groupes de risques comportementaux, environnementaux et professionnels, et métaboliques, 1990-2016 : une analyse systématique pour l’étude sur la charge mondiale de morbidité 2016
• Ezzati et al. 2002 : Sélection de facteurs de risque majeurs et charge mondiale et régionale de morbidité
• OMS, 2003 : Quantification des impacts de l’environnement sur la santé : Introduction et méthodes

Cette approche est-elle largement appliquée, acceptée et testée ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime la charge mondiale de morbidité attribuable à un facteur de risque en utilisant l’approche décrite depuis environ deux décennies (par exemple, (4)). Depuis lors, un très grand nombre d’articles et de rapports scientifiques examinés par des pairs et utilisant les mêmes méthodes ont été publiés. Les méthodes sous-jacentes ont été décrites en détail (par exemple, (5,6)). D’autres organisations et instituts ont également utilisé ces méthodes, et l’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) a publié des chiffres sur la charge de morbidité à partir d’une large liste de facteurs de risque, en collaboration avec environ 2000 scientifiques du monde entier (7). Les méthodes utilisées pour évaluer la charge de morbidité font l’objet de discussions et d’améliorations permanentes auxquelles participent de nombreux scientifiques du monde entier. Cela garantit une méthodologie de haute qualité utilisée pour estimer la charge de morbidité. Toutes les hypothèses utilisées dans ces évaluations doivent être rendues transparentes.

Lecture complémentaire

• Collaborateurs du facteur de risque GBD 2017, 2018 : Évaluation comparative mondiale, régionale et nationale des risques de 84 risques ou groupes de risques comportementaux, environnementaux et professionnels, et métaboliques pour 195 pays et territoires, 1990-2017 : une analyse systématique pour l’étude sur la charge mondiale de morbidité 2017
• Ezzati et al. 2002 : Sélection de facteurs de risque majeurs et charge de morbidité mondiale et régionale

Quelles sont les conditions requises pour appliquer la fraction attribuable à la population (FAP) et quelles sont ses limites ?

Les estimations de la charge de morbidité doivent être considérées comme des estimations approximatives. Elles correspondent toutefois à l’état de la science, sous réserve de certaines conditions. Les questions suivantes doivent être soigneusement vérifiées/considérées et rendues transparentes : (a) la causalité des paires exposition-maladie respectives a été évaluée et validée ; (b) les risques relatifs combinés des études épidémiologiques doivent être exempts de confusion et de modification de l’effet et doivent être applicables aux groupes de population concernés ; (c) la définition de l’exposition utilisée dans le risque relatif et les estimations de l’exposition doivent correspondre ; et (d) les estimations du risque relatif utilisées pour estimer les fractions attribuables à la population (FAP) doivent généralement provenir d’analyses groupées des preuves disponibles, telles que des méta-analyses rigoureusement réalisées.

Lectures complémentaires

• Ezzati et al. 2002 : Sélection de facteurs de risque majeurs et charge de morbidité mondiale et régionale

Pourquoi les résultats diffèrent-ils entre les différentes agences ?

De nombreuses agences/chercheurs différents ont effectué des calculs de la charge de morbidité en suivant l’approche décrite. Les estimations d’exposition peuvent varier en fonction de la méthode d’évaluation utilisée. Les pays peuvent disposer de données d’exposition supplémentaires et d’une résolution plus fine par rapport aux évaluations mondiales. En outre, les informations épidémiologiques s’accumulent avec le temps, ce qui permet d’améliorer la précision des estimations. Toutes les estimations doivent être entièrement documentées en termes d’hypothèses formulées, se référer à des estimations d’exposition disponibles publiquement et facilement accessibles et être basées sur des méta-analyses publiées pour garantir la transparence des estimations et permettre la comparaison entre les études.

Que ne couvrent pas la fraction attribuable à la population (FAP) et la charge de morbidité attribuable estimée ?

Les fractions attribuables à la population (FAP) et les évaluations de la charge de morbidité attribuable se réfèrent à des populations entières et expriment la fraction de la charge de morbidité qui aurait pu être évitée si l’exposition avait été supprimée, mais ne permettent pas de désigner les individus affectés. Cela signifie qu’il n’est pas possible de déterminer qui est mort plus tôt ou a contracté une maladie en raison de l’exposition au facteur de risque au niveau individuel.

Le FAP peut ne pas saisir entièrement la morbidité et la mortalité qui sont survenues plus tôt dans le temps en raison de l’exposition (c’est-à-dire qui sont survenues à la fois dans le groupe exposé et le groupe non exposé, mais plus tôt dans le groupe exposé en raison de l’exposition).

Lectures complémentaires

• Greenland et Robins, 1988 : problèmes conceptuels dans la définition et l’interprétation des fractions attribuables
• COMEAP, 2010 : The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Épidémiologie. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Chapitre 25 : Estimation de la charge de morbidité attribuable à partir des données sur l’exposition et les dangers. In : Comparative Quantification of Health Risks . Genève : Organisation mondiale de la santé ; 2004 . p. 2129-40. Disponible sur : https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Dernier JM. Un dictionnaire d’épidémiologie. 4. Oxford University Press ; 2001.

4. OMS. Rapport sur la santé dans le monde 2002 – Réduire les risques, promouvoir une vie saine. . Genève, Suisse : Organisation mondiale de la santé ; 2002 . Disponible sur : https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Sur la quantification comparable des risques sanitaires : leçons de l’étude sur la charge mondiale de morbidité. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Sélection de facteurs de risque majeurs et charge mondiale et régionale de la maladie. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. collaborateurs sur les facteurs de risque du GBD 2017. Évaluation comparative mondiale, régionale et nationale des risques de 84 risques ou groupes de risques comportementaux, environnementaux et professionnels, et métaboliques pour 195 pays et territoires, 1990-2017 : une analyse systématique pour l’étude Global Burden of Disease 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.