Contexte

L’alimentation des nourrissons de faible poids de naissance (LBW) et de très faible poids de naissance (VLBW) reste un défi. Alors que l’alimentation entérale devrait être la méthode d’alimentation privilégiée chez ces nourrissons en raison des complications associées à la nutrition parentérale, elle est souvent compliquée par les risques inhérents auxquels ces nourrissons sont prédisposés en raison de leur prématurité et de leur faible poids de naissance. Par conséquent, une approche équilibrée et cohérente est nécessaire. Notre approche nutritionnelle pour ce sous-groupe de nourrissons doit viser à obtenir une prise de poids et une croissance équivalentes à celles qui auraient eu lieu in utero dans le cadre d’une grossesse normale. Ces dernières années, les bases physiologiques de la nutrition entérale chez les nourrissons de faible poids corporel ont été mieux comprises. Nous explorons les recommandations actuelles pour l’alimentation des nourrissons de ce groupe.

Les besoins nutritionnels entéraux des nourrissons prématurés

Les nourrissons VLBW sont différents de leurs homologues à terme en étant nés sans réserves nutritives significatives et en ayant des dépenses accrues en raison des complications inhérentes à la prématurité comme la détresse respiratoire, l’hypothermie, etc. Au fil des années, les recommandations d’alimentation pour les bébés de VLBW ont reconnu la nécessité d’un besoin plus élevé en calories, protéines, sodium, phosphate, calcium et autres nutriments.

Tsang (2005) et ESPHGHAN (2010) fournissent les estimations les plus récentes.

Quand faut-il commencer l’alimentation entérale

Chez les nourrissons stables à faible risque, il y a de plus en plus de preuves pour commencer l’alimentation au jour 1 dans les premières heures après la naissance . Il n’y a pas de consensus sur le moment où il faut commencer l’alimentation chez les nourrissons à haut risque, cependant, il y a une tendance à commencer l’alimentation tôt même dans ce groupe . Les nourrissons à haut risque sont prédisposés à développer une entérocolite nécrosante (ENC) et comprennent les nourrissons présentant un retard de croissance sévère, des dopplers anormaux en anténatal, les prématurés extrêmes et les nourrissons recevant des inotropes.

Il convient également d’être prudent lors du démarrage de l’alimentation dans les sous-groupes suivants :

• <28 semaines de gestation ou <1000g de poids de naissance
• Cardiopathie congénitale complexe
• Traitement par AINS pour PDA
• Nourrissons polycythémiques
• Nourrissons rétablissant l’alimentation après un épisoide de NEC
• Hypoxie-ischémie avec dysfonctionnement significatif des organes
• Nourrisson présentant des malformations gastro-intestinales congénitales (par ex.gastroschisis)

Sauf contre-indication, ces nourrissons peuvent être mis sous alimentation trophique dans les 48 heures suivant la naissance. Le volume des aliments trophiques est de 0,5-1 ml/kg/heure ou 12-24 ml/kg/jour, la quantité minimale étant de 0,5 ml/heure. 5, 6

Les contre-indications à l’alimentation trophique précoce incluent les nourrissons systémiquement instables (par exemple les nourrissons sous assistance inotrope significative, la septicémie fulminante) et l’obstruction intestinale ou la perforation intestinale suspectée ou confirmée.6

Augmentation de l’alimentation

Les données actuelles suggèrent qu’une fois l’alimentation trophique commencée et tolérée, les aliments peuvent être augmentés en toute sécurité avec des volumes de 10-30 ml/kg/jour chez les nourrissons à faible risque . Il faut tenir compte de l’âge gestationnel et du poids de naissance, les nourrissons se situant à l’extrémité inférieure du spectre devant être alimentés à un volume moindre par rapport aux nourrissons relativement plus matures. N’augmentez l’alimentation que si l’évaluation clinique confirme qu’elle est bien tolérée, par exemple en l’absence de distension abdominale et d’aspiration excessive. Des aspirations de 2 à 3 ml/kg peuvent être acceptables, mais les résidus gastriques et la circonférence abdominale ne doivent pas être vérifiés systématiquement. Des aspirations biliaires persistantes indiquent un iléus ou rarement une obstruction intestinale et les aliments doivent être suspendus dans de tels cas.

Il existe moins de preuves sur le volume d’avancement des aliments chez les nourrissons à haut risque. Les recommandations actuelles consistent à maintenir ces nourrissons sous alimentation trophique pendant plusieurs jours, puis à procéder à des augmentations lentes de 10 à 20 ml/kg/jour, en maintenant un seuil bas pour l’arrêt de l’alimentation en cas de signes d’intolérance alimentaire ou d’instabilité clinique.

Tableau 1. Tsang (2005) et ESPHGHAN (2010) fournissent les estimations les plus récentes.

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Nutriment	Nourrisson prématuré	Nourrisson prématuré . Tsang 2005		Nourrisson prématuré ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energie (Kcal/kg)
Protéines (g/Kg)			3.4 -4,2	4,0 – 4,5 (<1,0Kg) 3,5-4,0 (1,0 – 1.8 Kg)
Sodium (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Potassium (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Calcium (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Phosphate (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tableau 2. Suggère un régime alimentaire basé sur la gestation et les groupes à risque

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Gesatation ou autre groupe d’âge	Age pour commencer l’alimentation si bien	Début des volumes entéraux	Fréquence initiale	Taux d’augmentation	Volumes finaux
23-…25 semaines	Lorsque stable et EBM disponible	10-15ml/kg/jour	Horaire	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180ml/kg/jour
26-29 semaines	Lorsque stable et EBM disponible	20-25 ml/kg/jour	Horaire	20 -25 ml/kg/jour	150 – 180ml/kg/jour
30-33 semaines	3-12 heures	60 ml/kg/jour	Horaire	30ml/kg/jour	150 – 180ml/kg/jour
34 -36 semaines	<4 heures	60ml/kg/jour	3 heures	30ml/kg/jour	150 ml/kg/jour
Malade prématuré/Haut risque	Considérer si EBM disponible ou >4jours	10 -15ml/kg/jour	Horaire ou 2 heures	Nutrition entérale minimale jusqu’à ce que le bébé se stabilise

Choix du lait pour la première alimentation

L’EBM maternel reste le lait de premier choix pour les bébés VLBW. Les mères devraient être activement soutenues dans l’expression du lait pour leurs bébés et devraient être montrées comment exprimer par un membre expérimenté du personnel infirmier . Le lait maternisé ne doit être utilisé que lorsque la mère a clairement exprimé qu’elle ne veut pas allaiter, lorsqu’elle n’est pas en mesure d’exprimer son lait en raison d’une maladie grave ou lorsque le lait maternel est contre-indiqué. Dans la mesure du possible, une préparation pour prématurés doit être utilisée dans de tels cas.

Envisager la fortification du lait maternel lorsque la croissance est sous-optimale sur la MEBM.

Surveillance de la croissance et de la nutrition

La surveillance de la croissance est d’une importance vitale chez les bébés de faible poids corporel. Tout ralentissement de la croissance doit être identifié rapidement et des mesures correctives doivent être prises pour optimiser la nutrition. Des marqueurs anthropologiques et biochimiques doivent être utilisés pour la surveillance. Le poids et le périmètre crânien de tous les bébés doivent être mesurés et inscrits sur une fiche de croissance à l’admission. Par la suite, ces paramètres doivent être surveillés chaque semaine.

La longueur doit être surveillée chez tous les prématurés dont le poids est inférieur au 2e centile. Des mesures sérielles doivent être prises au moins une fois par mois. Les prises de sang pour les marqueurs biochimiques doivent être effectuées au moins une fois par semaine chez les nourrissons VLBW et doivent inclure les taux sériques de sodium, potassium, calcium, phosphate, urée, albumine, phosphatase alcaline, transaminase d’alanine, bilirubine et numération sanguine complète.

Minéraux et micronutriments

Les bébés prématurés/LBW ont généralement besoin de plus de sodium et de phosphate que les bébés à terme. S’ils reçoivent du lait maternisé pur, on peut compléter ces besoins en donnant du chlorure de sodium et du dihydrogénophosphate de sodium. Les nourrissons recevant du lait maternel enrichi reçoivent généralement suffisamment de ces nutriments et n’ont pas besoin d’être supplémentés.

En outre, tous les bébés VLBW doivent être supplémentés en multivitamines et en acide folique une fois qu’ils atteignent l’alimentation complète. Le fer devrait être ajouté une fois qu’ils ont atteint l’âge d’un mois.

Individualisation de l’alimentation

L’alimentation des bébés prématurés/VLBW nécessite la compréhension des besoins individuels des bébés et nous devons nous méfier des réponses simples. Il s’agit d’un groupe complexe et hétérogène et l’alimentation de ces bébés est souvent compliquée par l’existence d’un ou plusieurs facteurs de risque. Par conséquent, lorsque l’on commence à nourrir ces bébés, il faut tenir compte de leurs besoins individuels et des facteurs de risque. Si les besoins nutritionnels ne sont pas satisfaits malgré un enrichissement adéquat des préparations pour prématurés/LBW, les diététiciens doivent être impliqués dans la formulation des plans d’alimentation.

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