Introduction
Dans cette vidéo, les auteurs démontrent comment remplacer la valve pulmonaire chez des patients adultes présentant une régurgitation sévère de la valve pulmonaire (RVP). La plupart de ces patients adultes atteints de cardiopathie congénitale ont subi une réparation de la tétralogie de Fallot dans leur enfance. La technique du patch transannulaire a été utilisée pour soulager l’obstruction au niveau de l’anneau, ce qui a entraîné les problèmes à long terme bien connus associés à la régurgitation de la valve pulmonaire libre (RP), notamment la dilatation et le dysfonctionnement du ventricule droit. Le ventricule droit (VR) est passé d’une situation de charge de pression à une situation de surcharge de volume, entraînant une dilatation du ventricule droit et une insuffisance secondaire de la valve tricuspide (TR). La régurgitation de la valve pulmonaire libre est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement progressif du VR.
Méthodes
Une échocardiographie transoesophagienne (ET) préopératoire est réalisée pendant la manœuvre de Valsalva pour déterminer si le patient a un shunt intra-cardiaque. Si un shunt n’est pas présent, l’intervention peut être réalisée sur le cœur battant.
La redo-sternotomie peut être techniquement difficile en raison des adhérences et de la proximité à la fois du ventricule droit dilaté et de l’aorte dilatée avec le sternum. Le circuit de circulation extracorporelle (CPB) est configuré pour permettre la canulation fémoro-fémorale, ainsi que la canulation thoracique standard (Figure 1).
Figure 1 : Le circuit CPB est configuré pour permettre la canulation fémoro-fémorale ainsi que la canulation thoracique standard. En cas de sternotomie médiane sans incident, la CPB est initiée via une canulation aortique et bicaval standard. Dans ce cas, les lignes pour les canules fémorales sont clampées et ne sont pas utilisées.
Des canules BD Angiocath™ 16G sont insérées en préopératoire dans la veine fémorale droite et dans l’artère fémorale gauche. Ces canules sont utilisées pour initier un CPB fémoro-fémoral percutané en cas d’hémorragie significative lors de la redo-sternotomie.
Si l’ouverture du thorax se déroule sans incident, l’aorte ascendante et les deux veines cavalières sont canulées et le CPB est démarré. Les lignes fémorales du circuit de CPB sont clampées (Figure 1).
Si la CPB fémoro-fémorale est initiée en raison de complications pendant la sternotomie, l’aorte et la veine cave supérieure (SVC) sont canulées en commutant la CPB dans le thorax (Figure 2). L’artère fémorale gauche est disséquée, décanulée et réparée pour éviter toute complication due à la réduction de la perfusion distale. Le drainage de la veine cave inférieure (VCI) est assuré par la canule veineuse fémorale droite qui est laissée en place pour le reste de l’opération (Figure 3).
Figure 2 : Les lignes sont clampées au-delà des lignes fémorales pour permettre la CPB extra-thoracique.
Si l’imagerie préopératoire identifie que la structure cardiaque est fusionnée au sternum, le cœur est décompressé en initiant une dérivation fémoro-fémorale avant la sternotomie. Cette opération est réalisée par une technique d’ablation. Afin d’assurer une perfusion distale adéquate de la jambe gauche, l’artère fémorale est canulée via un conduit (Figure 3).
Figure 3 : Le CPB, initialement commencé à l’aide des vaisseaux fémoraux, est maintenant converti dans le thorax après la canulation de l’aorte ascendante et de la VCS. Le drainage du VCI sera assuré par la canule fémorale droite.
Dans l’expérience des auteurs, il est très rare de rencontrer des complications lors de la redo-sternotomie. En utilisant la technique décrite, les auteurs ont évité et minimisé la nécessité d’un CPB extra-thoracique d’urgence.
Après la sternotomie, le RVOT est disséqué et le patch transannulaire calcifié est excisé. La valve pulmonaire biologique de taille appropriée est choisie en fonction des dimensions de l’anneau. La valve est positionnée avec les deux entretoises reposant antérieurement (schéma 1).
Diagramme 1 : La valve biologique est positionnée avec les deux entretoises antérieurement et la valve inclinée inférieurement vers les AP.
L’angulation de la valve lorsqu’elle repose dans l’artère pulmonaire principale est importante, car elle doit être dirigée inférieurement vers les artères pulmonaires (AP). La valve permettra un bon écoulement dans cette position, et cela permet un support efficace du patch transannulaire qui recouvrira la valve. Les entretoises de la valve soutiendront le patch transannulaire sans distorsion, canalisant le flux directement dans les AP.
La valve est fixée avec deux sutures hémi-continues en prolène. Cela permet de s’assurer que les limites des bords libres de la RVOT sont suturées au niveau des deux struts antérieurs de la valve.
Le patch transannulaire est mesuré à l’aide d’une ficelle de soie. La largeur du patch est déterminée par la longueur de soie nécessaire pour encercler la valve à partir des bords libres de la RVOT au niveau de l’annulus. La longueur initiale du patch doit être longue, car il sera personnalisé avec précision pendant la couture.
Le patch péricardique bovin est suturé à l’artère pulmonaire, et la ligne de suture est portée au niveau de la valve des deux côtés. Une attention particulière doit être portée pour éviter une fuite transannulaire à ce niveau. Le patch est plié et l’anneau de la valve est fixé au patch transannulaire au niveau du pli. Le patch est à nouveau replié, découpé aux dimensions de la RVOT, et suturé au myocarde.
Dans certains cas où la RVOT est extrêmement dilatée, la valve peut être implantée directement dans le ventricule. La valve est fixée en utilisant la même technique. Dans ce cas particulier, le patch transannulaire n’a pas eu besoin d’être plié.
Conclusion
Chez les patients atteints de PR libre, l’implantation d’une valve compétente associée à un remodelage de la RVOT réduit significativement la taille du VR tôt après l’opération. Les résultats des auteurs utilisant la valve péricardique Trifecta de St. Jude Medical pour la RVP sont encourageants.