Introduction

Les nourrissons de faible poids de naissance (FPN) à terme (nourrissons nés pesant <2 500 g, entre 37 et 42 semaines complètes de gestation) sont toujours prévalents et font partie des problèmes de santé maternelle et infantile dans les pays en développement, y compris en Thaïlande. Une enquête menée dans 138 pays à revenu faible ou intermédiaire en 2010 a révélé qu’il y avait 10,6 millions de nourrissons de faible poids à terme sur 120,5 millions de naissances vivantes (8,8 %), la plupart en Asie.1 En Thaïlande, la prévalence des nourrissons de faible poids était de 16,0 %, dont 7,0 % de prématurés de faible poids et 9,0 % de nourrissons de faible poids à terme2.

La majorité des nourrissons de FPN à terme sont de petite taille pour l’âge gestationnel (SGA) (nourrissons dont le poids de naissance est inférieur au dixième percentile),1 ce qui augmente le risque de morbidité et de mortalité périnatales, notamment l’asphyxie périnatale, le syndrome d’aspiration méconiale, l’hypothermie, l’hypoglycémie et la polyglobulie,3,4 et une morbidité accrue à long terme, notamment un développement mental et psychomoteur médiocre,4,5 des maladies coronariennes, le diabète de type 2, l’hypertension et les accidents vasculaires cérébraux à l’âge adulte.6 Tout processus de dépistage visant à détecter les femmes enceintes susceptibles de donner naissance à des enfants de FPN à terme peut réduire ces morbidités et ces mortalités.

La mesure de la taille fondamentale (HF) reste un outil simple de suivi et de dépistage des enfants de FPN à terme, en particulier dans les contextes où l’échographie n’est pas disponible, car il s’agit d’une mesure indirecte de la taille ou du poids du fœtus.7,8 Une anomalie est suspectée lorsque la HF ne correspond pas à la HF obtenue lors d’une grossesse normale pour l’âge gestationnel (AG) donné. Elle est également suspectée lorsque le schéma de croissance de la FH atteint la limite inférieure de la courbe normale, comme -1 écart-type (ET), -2 ET, cinquième percentile, dixième percentile, et un schéma décéléré ou un schéma stable qui indique que le fœtus peut être SGA ou peut présenter un retard de croissance intra-utérin8,9 conduisant à des enfants de faible poids à terme.

Des études antérieures ont montré que la SGA ou le retard de croissance intra-utérin pouvaient être détectés en appliquant la courbe de croissance standard de la FH pour chaque visite de soins prénatals (ANC).10-La croissance de la FH était dynamique et fortement corrélée au contenu utérin, y compris le fœtus, le placenta et le liquide amniotique, mais elle était surtout corrélée à la taille du fœtus.3 Des mesures sérielles de la FH ont donc été utilisées pour comparer la croissance individuelle de la FH avec la courbe de croissance standard de la FH tout au long de la grossesse.

Les études sur la mesure de la FH dans le passé se sont principalement concentrées sur le développement de la courbe de croissance « normale » de la FH appropriée à la région géographique.13,14 Aucune étude ne s’est concentrée sur le « modèle » de la courbe de croissance de la FH comme indication d’une croissance fœtale anormale. La présente étude examine les schémas de la courbe de croissance de la FH chez les femmes enceintes ayant des enfants de faible poids à terme, par rapport à la courbe de croissance de la FH standard pour les femmes thaïlandaises14.

Sujets et méthodes

Sujets

Des données rétrospectives ont été recueillies auprès de femmes enceintes ayant des nourrissons de faible poids à terme (nés avec un poids <2 500 g, entre 37 et 42 semaines complètes de gestation) qui ont participé à des CPN et ont accouché dans les quatre hôpitaux généraux gouvernementaux de la partie nord de la Thaïlande entre 2009 et 2011. Les étrangers, les groupes minoritaires, les femmes qui se sont rendues pour la première fois à la CPN après 20 semaines de gestation, les AG non fiables et les grossesses gémellaires ont été exclus de la création de la cohorte.

La détermination de l’âge gestationnel

GA a été vérifiée par : 1) le premier jour de la dernière menstruation (LMP) en cas de menstruation régulière, un rappel précis pour la LMP, et la taille du fond utérin bien corrélée à l’AG, ou LMP-GA était <1 semaine différente de l’échographie ; et 2) l’échographie a été réalisée dans la première moitié de la grossesse en cas de LMP non rappelée, et FH non corrélée à LMP-GA ou >1 semaine différente.

Mesure de la hauteur du fond

Les mesures de la FH dans les quatre contextes étaient basées sur les soins de pratique courante recommandés par la Division de la santé maternelle et infantile, le ministère de la Santé publique, Thaïlande, et enregistrées en centimètres avec un ruban de mesure non élastique depuis le bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au sommet du fond utérin, ou en sens inverse. Toutes les mesures ont été prises par des infirmières ou des cliniciens expérimentés ayant au moins deux ans d’expérience en soins prénatals, afin de minimiser les erreurs de mesure et les biais.

Courbe de croissance de la hauteur du fond utérin standard pour les femmes thaïlandaises

La courbe de croissance de la hauteur du fond utérin standard pour les femmes de la partie nord de la Thaïlande a été développée à partir d’une grossesse singleton normale basée sur la LMP et/ou la datation par échographie rapportée et publiée précédemment.14

Dans le processus de dépistage, la mesure de la FH a été tracée sur la courbe de croissance standard de la FH affichant les lignes des 10e, 50e et 90e percentiles pour chaque visite ANC tout au long de la grossesse.

Les critères de dépistage étaient les suivants : 1) la taille et la croissance du fœtus peuvent être  » normales  » si la FH se situait entre la ligne des 10e et 90e percentiles et que le taux de croissance était un incrément régulier tout au long de la grossesse ; et 2) le fœtus peut être plus petit que l’AG ou avoir une croissance intra-utérine lente si la FH était inférieure à la ligne des 10e percentiles ou si le taux de croissance décélérait ou stagnait, qu’il soit ou non inférieur au 10e percentile.

Collecte des données et sources de données

Le poids de naissance en grammes, le premier jour de la LMP, le rapport d’échographie, le FH en centimètres et les caractéristiques générales ont été extraits des dossiers de CPN, du registre du travail et des dossiers médicaux connexes.

Analyse statistique

Les mesures de la FH obtenues dans les quatre contextes ont été standardisées pour correspondre aux sujets utilisés dans le développement de la courbe de croissance standard de la FH pour les femmes thaïlandaises.

Les caractéristiques du groupe index (femmes enceintes avec des nourrissons IPL à terme) et du groupe standard (grossesse singleton normale utilisée pour développer la courbe de croissance standard de la FH pour les femmes thaïlandaises) ont été présentées sous forme de moyennes, d’ET, de fréquences et de pourcentages. Les comparaisons entre les groupes ont été effectuées à l’aide de tests t indépendants ou de tests de probabilité exacte. Une valeur P <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Les mesures de la fibrillation auriculaire en série des femmes enceintes ayant des enfants nés à terme et souffrant d’un IPN ont été reportées sur la courbe de croissance de la fibrillation auriculaire standard pour les femmes thaïlandaises tout au long de la grossesse. Les schémas de croissance ont été résumés par trois chercheurs de l’équipe. Les fréquences observées pour chaque schéma reconnu ont été rapportées.

Approbation éthique

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de la faculté de médecine de l’université de Chiang Mai, Chiang Mai, Thaïlande, et par les comités d’éthique de la recherche des quatre hôpitaux.

Résultats

Un total de 2 351 femmes enceintes ont fréquenté la CPN et ont accouché dans les quatre établissements pendant la période d’étude. Il y avait 75 femmes enceintes avec des enfants nés à terme de l’IPN qui répondaient aux critères d’éligibilité. Le poids moyen à la naissance du groupe index était de 2 350,8±130,5 g. La taille de la mère, le poids avant la grossesse, le gain de poids total, le gain de poids gestationnel conforme aux recommandations de l’Institute of Medicine15 et l’AG à la naissance du groupe index étaient significativement inférieurs à ceux du groupe standard (tableau 1). Les paramètres, l’âge maternel, l’indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse, la parité, l’AG à la première visite prénatale et le sexe du nourrisson étaient similaires (tableau 1).

Tableau 1 Caractéristiques des sujets de l’étude Notes : *Les valeurs sont exprimées en moyenne ± SD. aNourrissons en état d’IPN : nourrissons nés avec un poids <2 500 g entre 37 et 42 semaines complètes de gestation ; bCourbe de croissance standard de la hauteur du fond de l’œil développée pour les femmes thaïlandaises14 ; crecommandations de l’Institut de médecine : IMC de pré-grossesse insuffisant (<18.5 kg/m2) =12,5-18 kg ; poids normal (18,5-24,9 kg/m2) =11,5-16 kg ; surpoids (25,0-29,9 kg/m2) =7-11,5 kg ; obésité (≥30,0 kg/m2) =5-9 kg.15 Copyright © 2013 Jirawan Deeluea et al. Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Courbe de croissance de la hauteur du fond de l’œil chez les femmes thaïlandaises. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.14 Abréviations : IMC, indice de masse corporelle ; AG, âge gestationnel ; IPN, faible poids à la naissance ; ET, écart-type.

Patrons de la courbe de croissance FH pour les femmes enceintes avec des nourrissons IPN à terme

Les mesures sérielles de la FH de 75 femmes enceintes avec des nourrissons IPN à terme par rapport à la courbe de croissance FH standard pour les femmes thaïlandaises tout au long de la grossesse ont révélé six patrons de la courbe de croissance FH. Des exemples de ces six modèles sont présentés dans la figure 1. Les caractéristiques des femmes enceintes pour chaque modèle sont présentées dans le tableau 2.

• Modèle I (n=17, 22,7%) : les FH étaient autour ou en dessous du dixième percentile tout au long de la grossesse (Figure 1A).
• Modèle II (n=19, 25.3%) : les FH étaient autour ou en dessous du dixième percentile au début de l’AG et ont repris à un niveau normal par la suite, puis ont décéléré ou stagné jusqu’avant l’accouchement, moment où ils étaient soit en dessous du dixième percentile (n=16, 21.3%) ou au-dessus du dixième percentile (n=3, 4,0%) (Figure 1B).
• Type III (n=17, 22.7 %) : les FH se situaient entre le 50e et le 90e percentile au début de l’AG, puis ont décéléré ou stagné jusqu’avant l’accouchement, moment où ils étaient soit inférieurs au dixième percentile (n=15, 20,0 %), soit supérieurs au dixième percentile (n=2, 2,7 %) (figure 1C).
• Type IV (n=6, 8.0%) : les FH se situaient entre le 50e et le 90e percentile au début de l’AG, puis ont décéléré ou stagné jusqu’à se situer soit en dessous du dixième percentile (n=3, 4,0%), soit au-dessus du dixième percentile (n=3, 4.0%), mais ont repris un niveau normal par la suite (figure 1D).
• Patron V (n=6, 8,0%) : les FH se situaient entre le 10e et le 90e percentile tout au long de la grossesse, à l’exception d’une visite avant ou au moment de l’accouchement, où les FH étaient inférieures au 10e percentile (figure 1E).
• Patronyme VI (n=10, 13,3%) : les FH se situaient entre les lignes des 10ème et 90ème percentiles tout au long de la grossesse (figure 1F).

Tableau 2 Caractéristiques des femmes enceintes pour six modèles de courbe de croissance de la hauteur du fond (n=75) Note : aLa prise de poids gestationnelle était inférieure aux recommandations de l’Institute of Medicine15. Abbreviations: IMC, indice de masse corporelle ; DM, diabète sucré ; GA, âge gestationnel ; RCIU, retard de croissance intra-utérin ; SD, écart-type ; WG, gain de poids ; wk, semaine.

Figure 1 Exemple de modèles de courbes de croissance FH de six femmes enceintes sélectionnées avec des nourrissons de faible poids à terme par rapport à la courbe de croissance FH standard pour les femmes thaïlandaises. Notes : (A) Modèle I : FH en dessous ou autour du dixième percentile tout au long de la grossesse. (B) Modèle II : FH inférieur à la normale en début de grossesse, rattrapage de la normale, puis décélération ou stagnation. (C) Modèle III : FH normale en début de grossesse, puis décélération ou stagnation. (D) Modèle IV : FH normale en début de grossesse, décélérée ou stagnante, puis rattrapée par la normale. (E) Modèle V : FH normale tout au long de la grossesse, sauf lors de la dernière visite. (F) Modèle VI : FH normale pendant toute la grossesse. Abréviations : FH, hauteur du fond de l’utérus ; LBW, faible poids de naissance ; wk, semaine.

Discussion

La courbe de croissance FH standard pour les femmes thaïlandaises avec les lignes des 10e, 50e et 90e percentiles était censée être un outil simple pour surveiller la croissance fœtale et dépister les suspicions de croissance intra-utérine anormale. Les petits fœtus ou les fœtus avec un taux de croissance intra-utérine lent devraient être reconnus par une déviation de la croissance FH des normes, comme le montre à la fois le modèle de croissance et le moment où l’anomalie a été détectée.

Les résultats ont suggéré six modèles différents de la courbe de croissance FH observés chez les femmes enceintes avec des nourrissons de faible poids à terme. Chaque modèle peut avoir des explications différentes ou similaires comme suit.

Modèle I

Le fœtus est susceptible d’être petit tout au long de la grossesse. Cela peut refléter des influences génétiques et constitutionnelles, telles que des mères de petite taille et des mères qui étaient SGA ou qui avaient accouché de nourrissons de faible poids, ce qui donne un nourrisson de petite taille « constitutionnelle » ou « naturelle » avec une croissance normale par ailleurs16,17. Elle peut également refléter des facteurs de risque de nourrissons de FPN à terme dès le début de la grossesse, comme la nulliparité, l’adolescence, un faible poids avant la grossesse, un faible IMC ou une maladie thalassémique, combinés à une faible prise de poids gestationnelle, une anémie pendant la grossesse ou un placenta anormal qui a entraîné un apport insuffisant en nutriments et en oxygène au fœtus et qui a provoqué un retard de croissance intra-utérin17.-19 Les femmes enceintes de ce schéma avaient un âge, un poids avant la grossesse, un IMC avant la grossesse et une prise de poids gestationnelle plus faibles que celles des schémas II-VI (tableau 2).

Schéma II

Le fœtus est susceptible d’être petit en début de grossesse, ce qui peut être dû à des facteurs de risque d’enfants de faible poids à terme tels qu’une mère de petite taille, une nullipare, un IMC faible, une malnutrition maternelle ou des maladies entraînant une hypoxémie telles que l’asthme ou la maladie de la thalassémie. L’apport en nutriments et en oxygène au fœtus peut être amélioré par une meilleure nutrition20 ou par des conditions sous-jacentes contrôlables9, ce qui permet de revenir à des niveaux normaux. Les nutriments, en particulier le glucose, peuvent être insuffisants au cours du dernier trimestre,3 et une faible prise de poids gestationnelle, un stress psychosocial ou une fonction anormale du placenta17,21 peuvent entraîner un ralentissement de la croissance observé en fin de grossesse.

Type III

Le fœtus est susceptible d’être normal en début de grossesse. La vitesse de croissance peut être ralentie par des causes tardives pour les enfants de FPN à terme, telles que des maladies vasculaires, une anémie pendant la grossesse, une séparation partielle du placenta, une thrombose de l’artère intervillaire ou de l’artère spirale, ou des infarctus placentaires entraînant une insuffisance ou une hypoxémie utéro-placentaire,19,22 combinées à une mauvaise nutrition maternelle, en particulier au cours du troisième trimestre, ou à une faible prise de poids gestationnelle entraînant une dénutrition fœtale.17,18

Patronyme IV

Le fœtus est susceptible d’être normal en début de grossesse. Les causes tardives pour les nourrissons de FH à terme ont ralenti la croissance mais sont corrigées ou ont fait l’objet d’une intervention, entraînant une reprise de la vitesse de croissance, mais sont insuffisantes pour rattraper les normes. D’autres causes de FH plus grande que la taille réelle du fœtus en fin de grossesse peuvent être observées lorsqu’il y a un volume excessif de liquide amniotique, une position fœtale anormale ou un bassin anormal.23

Patron V

Le fœtus est susceptible d’être normal tout au long de la grossesse. Une insuffisance utéro-placentaire peut être rencontrée vers le terme24. Comme le gain de poids du fœtus au-delà de 34 semaines devrait être de 30-35 g/jour ou 210-245 g/semaine,3 le taux inférieur à cela peut entraîner un BW à terme <2 500 g.

Patron VI

Comme la FH n’est qu’une mesure de substitution de la taille du fœtus, elle ne reflète pas seulement la taille du fœtus mais peut être influencée par la quantité de liquide amniotique, la position du fœtus, la forme du corps et les types de bassin.De plus, une courbe de croissance FH standard dérivée de toutes les femmes enceintes peut ne pas être appropriée pour les femmes ayant un IMC faible ou élevé,25 ce qui entraîne une fausse classification.

Sur les six schémas proposés, quatre schémas (schémas I-IV) peuvent être utilisés comme lignes directrices pour dépister les enfants de FPN à terme dès le début de la grossesse (78,7 %), et un schéma (schéma V) peut être utilisé pour détecter l’affection uniquement avant ou au moment de l’accouchement (8,0 %). L’autre modèle (modèle VI) n’a pas permis de détecter cette condition (13,3 %).

Dans le modèle VI, où la courbe de croissance de la FH n’indiquait aucune anomalie, d’autres facteurs contribuant à une FH faussement grande doivent être explorés, tels que les femmes ayant un IMC >35 kg/m2, ce qui peut entraîner une mesure inexacte, de gros fibromes ou un polyhydramnios. Dans ces cas, d’autres examens peuvent être nécessaires, tels que des mesures échographiques en série, un Doppler de l’artère utérine ou un Doppler de l’artère ombilicale.9,26 En outre, l’application d’une courbe de croissance de l’HF plus spécifique aux individus peut être plus appropriée chez les femmes enceintes en sous-poids ou en surpoids et obèses.25

Les schémas de la courbe de croissance de l’HF chez les femmes enceintes ayant des nourrissons de faible poids à terme tracés par rapport à la courbe de croissance de l’HF standard pour les femmes thaïlandaises peuvent refléter la taille et la croissance du fœtus à différents stades de la grossesse. Elle pourrait être utilisée comme une directive ou un outil simple pour surveiller et dépister les enfants de faible poids à terme, dès le début de la grossesse. Les cas détectés doivent faire l’objet d’une intervention pour réduire les complications qui peuvent survenir chez les nourrissons de faible poids à terme.

Bien que la présente étude puisse être la première à rapporter les modèles de la courbe de croissance FH chez les femmes enceintes avec des nourrissons de faible poids à terme, elle n’a été menée que chez les femmes qui ont assisté à un ANC dans les quatre hôpitaux généraux gouvernementaux dans la partie nord de la Thaïlande et avec un nombre limité de sujets, car la plupart des femmes enceintes avec des nourrissons de faible poids à terme ont été exclues en raison d’un ANC tardif. L’efficacité et le bénéfice de l’utilisation de cette approche dans le dépistage des nourrissons de faible poids à terme doivent être vérifiés par de futures études avant qu’elle ne soit adoptée dans la pratique clinique de routine.

Conclusion

Les modèles de courbes de croissance FH observés chez les femmes enceintes avec des nourrissons de faible poids à terme peuvent être utilisés pour identifier les femmes qui sont susceptibles de donner naissance à des nourrissons de faible poids à terme dès le début de la grossesse, pendant la grossesse et le jour de l’admission pour le travail. Ce dépistage peut permettre de détecter les futurs enfants de FPN à terme dans 80 % des cas. Une intervention dans les cas détectés par le dépistage peut réduire l’incidence des complications chez les fœtus <2 500 g ou les atténuer. L’évaluation échographique est toujours recommandée dans les cas présentant des facteurs de risque qui ne peuvent être détectés par les mesures de l’HF, ou dans les cas où la mesure de l’HF peut être inexacte.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les autorités des hôpitaux de Nakornping, Lampang, Lamphun et Phayao pour leur permission et leur soutien dans la recherche de données ; la Faculté de médecine de l’Université de Chiang Mai pour la subvention de l’étude ; et le professeur associé Dr Sirianong Namwongprom, directeur du programme d’épidémiologie clinique de la Faculté de médecine de l’Université de Chiang Mai pour son examen et ses précieuses suggestions.

Divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

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