Technique chirurgicale pour la génioplastie
La génioplastie horizontale coulissante est utilisée pour la réduction/avancement du menton (figure 86-15). L’élévation périostée et donc le décollement musculaire sont minimisés afin de permettre un repositionnement précis et prévisible des tissus mous. Nous avons constaté qu’avec cette technique, l’avancement des tissus mous par rapport à l’os est de près de 100 % et que le changement vertical est de 90 %. La relation 1 : 1 entre les tissus mous et l’os résulte en partie d’une réduction des contraintes lors de la réduction verticale. L’évaluation radiographique à long terme montre que l’avancement obtenu est stable, avec une résorption osseuse minimale qui ne se produit qu’au niveau du bord supérieur du segment distal. Le dépôt osseux se produit près du point B de l’alvéole.42
Cette intervention peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale ou sous sédation intraveineuse. Le vestibule mandibulaire antérieur est infiltré avec un anesthésique local et de l’épinéphrine de la première prémolaire à la première prémolaire. Une incision est pratiquée de canine à canine sur la surface interne de la lèvre, 2 à 3 mm au-delà du sulcus, afin de laisser une manchette de couture adéquate. La coupe initiale est perpendiculaire à la muqueuse. Puis, à mesure que le muscle est sectionné, l’angle de la coupe est modifié perpendiculairement à l’os et se poursuit à travers le périoste. Une dissection sous-périostée est réalisée juste en dessous de l’ostéotomie horizontale prévue. Au moins 5 mm de périoste et de muscle attachés sont laissés entre le bord inférieur de la symphyse et la dissection sous-périostée. Le détachement de tous les tissus mous du segment distal entraîne un affaissement du menton, une rétraction de la lèvre inférieure et des modifications imprévisibles des tissus mous. La fermeture par suture est assistée par une légère élévation de la muqueuse supérieure à l’incision.
Les nerfs mentaux sont identifiés en plaçant l’élévateur périostique au coin de l’incision et au bord inférieur de la mandibule. Le périoste est élevé postérieurement et tendu latéralement, ce qui expose le faisceau neurovasculaire sans causer de dommages. Le nerf mental est supérieur à cette position au niveau des apophyses canines. Une fois les nerfs mentaux et les foramina visualisés, la dissection sous-périostée est réalisée en arrière et en haut de ceux-ci. S’il est nécessaire de compléter l’ostéotomie sans tension sur les nerfs mentaux, l’incision peut être étendue postérieurement au-dessus des nerfs avec des ciseaux. La longueur de l’incision varie selon la structure osseuse individuelle, le type d’ostéotomie et l’emplacement des nerfs mentaux. En général, elle va de canine à canine. Une dissection sous-périostée est réalisée sous le bord inférieur de la mandibule adjacent aux nerfs, ce qui permet une rétraction protectrice pour la coupe de l’os.
L’ostéotomie doit être au moins 4 mm en dessous des apices des racines des incisives afin d’assurer la viabilité des dents. La longueur de l’incisive peut être mesurée sur les radiographies préopératoires et est généralement de 24 mm du bord incisif à l’apex de la racine. Des compas d’épaisseur sont utilisés pour marquer la ligne médiane incisive à 27 ou 28 mm du bord incisif. Des trous de fraise (1 à 1,5 mm) sont réalisés à 1 mm au-dessus et en dessous de la ligne d’ostéotomie pour maintenir le segment distal correctement aligné au moment de la fixation.
L’ostéotomie est réalisée avec une scie à mouvement alternatif de latéral à médial, en prenant soin de protéger le nerf. Les corticales buccale et linguale sont coupées simultanément. Si la corticale linguale postérieure n’est pas coupée, une fracture défavorable de la plaque corticale peut se produire et empêcher un repositionnement ultérieur. En outre, l’ostéotomie doit se situer 4 mm en dessous du foramen mental car, en s’étendant en arrière du foramen, elle entre dans la zone où le nerf peut plonger vers le bas avant sa sortie du foramen. Si une ostectomie en coin est effectuée, l’ostéotomie inférieure doit être réalisée avant l’ostéotomie supérieure. Cela permettra d’éviter une mobilisation prématurée du menton, qui rend la deuxième coupe (inférieure) plus difficile.
Une procédure similaire est réalisée du côté opposé, et la mobilisation est complétée avec un ostéotome. L’ablation de l’os ostéotomisé ou l’avancement du menton, ou les deux, sont ensuite réalisés. Des compas sont utilisés pour mesurer l’avancement de la corticale buccale à la corticale buccale des segments proximaux et distaux.
Le segment inférieur est fixé soit avec un fil d’acier inoxydable de calibre 26, soit avec une vis spongieuse, soit avec des plaques et des vis. Si l’avancement est minime, la fixation peut être réalisée par deux broches passées à travers la corticale buccale à 1,5 à 2 mm de la ligne médiane de chaque côté. Si l’avancement est plus important, les broches doivent également être passées à travers la corticale linguale du segment distal ; dans ce cas, on utilise une broche médiane ou une vis. Pour les avancées importantes qui approchent la largeur totale du segment inférieur ou lorsqu’une forte traction du muscle omohyoïdien fait tourner le segment distal vers l’intérieur, il est préférable d’utiliser un système de plaques. Nous utilisons la plaque de génioplastie semi-rigide Osteomed, qui est en forme de X et pré-fabriquée pour différentes distances d’avancement. Quatre vis unicorticales de 6 mm assurent la fixation (voir figure 86-15).
Le site chirurgical est irrigué, et l’incision est fermée avec une seule couche de suture résorbable 4-0 qui mord simultanément la muqueuse et le muscle. Un rapprochement os-muscle étroit est obtenu avec des bandes de
pouces appliquées au menton et laissées en place pendant 24 à 48 heures. Les patients sont soumis à un régime alimentaire mou pendant une semaine et reçoivent des antibiotiques périopératoires.
Une préoccupation commune avec l’ostéotomie coulissante est la déformation esthétique en sablier observée dans la vue frontale en raison de l’entaille au niveau du bord inférieur de la mandibule. Cette déformation est accentuée par l’augmentation de l’avancement du segment inférieur. Le résultat inesthétique de l’encoche nécessite souvent une greffe osseuse supplémentaire dans cette zone. La technique de génioplastie par division sagittale décrite par Schendel évite les complications liées à l’encoche et est indiquée pour le menton rétrusif légèrement court ou long verticalement.45
Cette intervention peut également être réalisée en ambulatoire. L’incision muqueuse et la dissection sous-périostée en prenant soin de ne pas blesser le nerf mental sont réalisées comme décrit précédemment. Une fois que le périoste est soulevé en bas et en arrière du foramen mental, la ligne médiane du menton est marquée par trois trous de fraise. Le trou du milieu se trouve à environ 24 mm du bord incisif des incisives inférieures, et les deux autres trous sont situés de part et d’autre du premier. L’ostéotomie est commencée en dessous et légèrement en arrière du foramen mental droit ou gauche. La lame de la scie alternative est ensuite orientée verticalement et dans le plan sagittal (Figure 86-16). La coupe commence environ 6 mm sous le foramen mental et sort au niveau du bord inférieur. La scie est poursuivie dans ce plan jusqu’à atteindre la zone mésiale de la cuspide. À ce stade, la lame de la scie est tournée en position horizontale et le reste de la coupe est effectué de la manière habituelle, comme indiqué. On obtient ainsi une division sagittale du tiers ou des deux tiers latéraux du segment inférieur du menton. L’avancement du segment inférieur du menton n’entraîne donc pas de vide au niveau du bord inférieur de la mandibule derrière le segment avancé. La zone située derrière le segment mentonnier avancé présente toujours la hauteur verticale normale de la mandibule en raison de la division sagittale, et aucun espace de part en part n’est créé. Ceci est similaire à ce qui se passe avec l’ostéotomie de division sagittale du ramus lorsque le corps mandibulaire est avancé (Figure 86-17). Le segment inférieur du menton est ensuite fixé dans la région antérieure par une fixation rigide à l’aide d’une plaque mentonnière et de vis. L’incision orale est ensuite fermée de la même manière que celle décrite précédemment. Un rapprochement os-muscle étroit est obtenu avec des bandes de ruban adhésif de
pouces appliquées sur le menton et laissées en place pendant 24 à 48 heures. Les patients sont soumis à un régime alimentaire mou pendant 1 semaine et reçoivent des antibiotiques périopératoires.