Alors qu’il s’agissait d’une maladie mal comprise et fortement débattue au sein de la médecine cardiovasculaire, le syndrome du défilé thoracique (SDP) a récemment été reconnu comme un syndrome plus fréquent qu’on ne le pensait auparavant.1 L’affection a de nombreuses présentations, notamment vasculaires et neurogènes, mais on suppose que la physiopathologie commune du SDP est due à un rétrécissement du défilé thoracique.

L’outlet thoracique est défini par une zone à travers laquelle la veine sous-clavière, l’artère sous-clavière et le plexus brachial émergent tous en tant que faisceau neurovasculaire. Anatomiquement, la sortie est délimitée en haut et en bas par la clavicule et la première côte, respectivement ; cette zone est appelée espace costoclaviculaire. L’artère sous-clavière et le plexus brachial émergent entre les muscles scalènes antérieurs et postérieurs, et la veine sous-clavière passe en avant des muscles scalènes antérieurs dans l’outlet à partir duquel ils se poursuivent tous de manière distale dans le bras.

De nombreuses conditions peuvent entraîner un rétrécissement de cet espace, notamment des anomalies osseuses et musculaires congénitales, des traumatismes répétitifs, le stress, la dépression et une mauvaise posture.1 Une étude a montré que 29 % des patients atteints de TOS présentent des anomalies osseuses.2 Une autre étude a révélé que 43 % des patients ayant reçu une correction chirurgicale pour leur TOS présentaient une anomalie du développement et/ou de l’insertion des muscles scalènes, alors que seulement 8,5 % présentaient une côte cervicale anormale.3

Présentations subaiguës des membres supérieurs

Le TOS est encore subdivisé en sous-types neurogène, veineux et artériel, dépendant des structures qui s’emparent de la sortie. Le type neurogène (nTOS) est le plus courant et se retrouve chez environ 95% des patients diagnostiqués avec un TOS. Le sous-type veineux (vTOS) est présent chez 3 à 5 % des patients. Le sous-type artériel (aTOS) est le plus rare, ne comprenant que 1 à 2 % des présentations des personnes atteintes de TOS.1 Bien que les différents types partagent une pathophysiologie commune d’un espace de sortie rétréci, leurs présentations cliniques diffèrent largement et doivent être prises en compte dans les présentations unilatérales de plaintes subaiguës des membres supérieurs dans les cabinets de soins primaires.

Les paragraphes qui suivent traitent du SCTN, du SCTV et du SCTA, ainsi que de leur diagnostic et de leur prise en charge clinique.

Quelle est la cause du syndrome du défilé thoracique qui se présente le plus fréquemment chez vos patients ?

Syndrome du défilé thoracique neurogène

Certains médecins subdivisent encore les patients atteints du SCTN en fonction de l’endroit où le plexus brachial est empiété4. Ceux qui défendent cette philosophie distinguent le pincement entre les muscles scalènes comme un syndrome thoracique supérieur – également appelé syndrome du défilé cervical – et le pincement entre la première côte et la clavicule comme un véritable syndrome du défilé thoracique.5 Les patients souffrant d’un SSTN présentent le plus souvent des symptômes de douleur intermittente, d’engourdissement et de picotement du côté ipsilatéral, distribués dans les bras, les mains et les doigts. Le nTOS cervical a une distribution entre C5 et C7, alors que le vrai nTOS a une distribution entre C8 et T1.4,5 En ce qui concerne les causes du nTOS, une étude a montré que 50 % des patients atteints de nTOS ont des antécédents de traumatismes répétitifs au niveau de l’épaule, ce qui, selon l’hypothèse, entraîne des changements inflammatoires et un rétrécissement du défilé thoracique.1

Même si le nTOS est le sous-type le plus courant de TOS, l’évaluation clinique des patients présentant un nTOS est la plus mal corrélée des trois sous-types. Cependant, il existe deux tests qui peuvent faire suspecter un TOS : le test d’effort au bras élevé (EAST) et le test du bloc scalène à la lidocaïne.

Un patient qui présente des symptômes de TOS et des antécédents de traumatismes répétitifs à l’épaule doit subir un examen EAST pour évaluer un nTOS. L’examen EAST est réalisé en demandant au patient d’abducter l’épaule à 90° avec le coude fléchi à 90°, puis de placer ses mains face à l’avant tout en ouvrant et fermant les mains pendant 3 minutes. Le test est positif lorsque l’observateur constate une diminution de la capacité à ouvrir et fermer la main ou un abaissement du bras du patient avec une augmentation du temps d’ouverture et de fermeture de la main.1 Le test n’est pas très spécifique ; cependant, avec une anamnèse complète du patient, le résultat du test peut justifier une évaluation plus poussée de la nTOS.

Un test qui a historiquement été utile dans le diagnostic du nTOS est le test du bloc scalène à la lidocaïne. Avec un guidage par imagerie, le scalène antérieur est injecté avec de la lidocaïne ; chez les patients atteints de nTOS, on observe une diminution ou une quasi résolution des symptômes jusqu’à 4 heures. Le test du bloc de lidocaïne a eu une valeur prédictive positive de 90 % pour le succès des patients recevant un traitement supplémentaire.6

La prise en charge initiale des patients atteints de nTOS est non opératoire et consiste en une thérapie physique et des modifications du mode de vie. Les modifications réussies comprennent l’évitement des comportements aggravants, les modifications ergonomiques et l’utilisation sélective de certains agents pharmacologiques, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs et les relaxants musculaires, 60 % à 70 % des patients signalant une résolution des symptômes.1 Si 8 à 12 semaines de gestion non chirurgicale échouent, les patients peuvent par la suite avoir besoin d’être orientés vers des options de gestion chirurgicale.

Le TOS veineux

Le TOS veineux est dû à l’empiètement de la veine sous-clavière avec la thrombose qui en résulte. Hughes7 décrit cette « thrombose d’effort », ou syndrome de Paget-Schroetter, comme une thrombose de la veine axillaire-subclavière associée à une activité intense et répétitive des membres supérieurs.8 Il a été démontré que ces patients sont corrélés à une multitude de facteurs aggravants sous-jacents, notamment un traumatisme, un mouvement répétitif et (bien que cela soit rare) des antécédents d’hypercoagulabilité.1 Le traumatisme de la veine sous-clavière entraîne des lésions de l’intima musculaire qui perpétuent la formation de thrombus ; il est généralement observé chez des patients plus jeunes et plus actifs, avec une association de traumatismes répétitifs signalés dans la région de l’épaule. Les patients présentent un gonflement unilatéral des membres supérieurs, d’apparition aiguë ou chronique, avec une coloration rouge-violet et des douleurs. Certains patients rapportent une sensation chronique de lourdeur dans l’extrémité.7

Le diagnostic du vTOS est posé par une combinaison de présentation clinique et d’études non invasives. On utilise une échographie duplex de la veine sous-clavière à la fois en position de repos et avec le bras abducté à 90°. Les résultats suggérant une vTOS sont des formes d’onde Doppler des veines sous-clavière et axillaire montrant une diminution significative de la vélocité de la veine.

Le traitement du vTOS est subjectif et dépend de la préférence du médecin traitant. La gestion non-opératoire du vTOS implique une thérapie thrombolytique ou une héparinisation, tandis que la gestion chirurgicale avec une thrombectomie et une résection simultanée de la première côte est une autre possibilité.9,10 La gestion opératoire – la décompression de la sortie thoracique – devrait être effectuée chez les patients symptomatiques.

Le TOS artériel

aLe TOS est le sous-type le moins fréquemment observé du syndrome du défilé thoracique et on suppose qu’il est dû à une friction récurrente de l’artère sous-clavière avec une fibrose résultante et une sténose ultérieure de l’artère sous-clavière. La sténose artérielle, ainsi que les anévrismes poststénotiques, peuvent entraîner une thrombose artérielle qui peut se manifester par des symptômes de diminution du flux sanguin dans l’extrémité. De manière chronique, le patient peut se plaindre d’une claudication ou d’une douleur de l’extrémité lors d’une activité, qui s’atténue au repos. Si des emboles se forment, se détachent et se déplacent vers le bas, les patients peuvent présenter des symptômes focaux subaigus tels qu’un doigt isolé avec une pâleur réduite.11 La présentation la plus dangereuse est celle des patients qui forment de manière aiguë une artère sous-clavière complètement thrombosée, entraînant une diminution du flux sanguin dans le membre supérieur. Parmi les patients présentant des anomalies osseuses congénitales, la corrélation la plus élevée était avec les patients diagnostiqués avec une vTOS.2

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Similaire à l’évaluation de la vTOS, les patients sont mieux évalués avec les formes d’onde Doppler des artères sous-clavières et axillaires. Contrairement aux résultats de l’étude Doppler trouvés chez les patients atteints de vTOS, les patients atteints d’aTOS présentent une vélocité accrue en cas de sténose de l’artère, et une vélocité absente en cas d’occlusion complète. Les patients atteints d’aTOS présentent une corrélation accrue avec les anomalies osseuses par rapport aux patients atteints de vTOS ; par conséquent, les patients chez qui l’on soupçonne une aTOS doivent également subir une radiographie pulmonaire. Comme pour les patients atteints de vTOS, une décompression du défilé thoracique doit être effectuée chez les patients symptomatiques.

Gestion chirurgicale du TOS

Après l’échec de la gestion conservatrice pour chaque sous-type de TOS, une gestion chirurgicale doit être envisagée. Les approches chirurgicales comprennent l’approche transaxillaire, l’approche supraclaviculaire et l’approche combinée.

L’approche transaxillaire décompresse le TOS en réséquant la première côte. L’approche supraclaviculaire est réalisée avec des scalénectomies antérieures et moyennes avec ou sans résection de la première côte. Les deux approches présentent des taux de réussite compris entre 75 % et 99 % ; à ce jour, aucun essai clinique randomisé n’a été réalisé pour les comparer.12 Dans l’approche combinée, les scalénectomies antérieure et moyenne sont réalisées par l’approche supraclaviculaire, et une résection de la première côte est effectuée par l’approche transaxillaire. Il a été rapporté que l’approche combinée améliore les résultats à long terme et diminue les taux de récidive13.

Les complications des procédures chirurgicales dans ces cas incluent des lésions des principales structures neurovasculaires, qui peuvent être évitées par une manipulation soigneuse des structures et un contrôle proximal ; une paralysie du nerf supraclaviculaire, entraînant un déficit sensoriel ; une paralysie du nerf phrénique, entraînant un compromis respiratoire ; une lésion artérielle ou veineuse, entraînant un saignement ou un hémothorax ; et une lésion du canal thoracique, entraînant un épanchement chyleux.

Virginia Bailey, BA, est étudiante en médecine à la McGovern Medical School de l’Université du Texas ; Justin Cardenas, BS, est étudiant en médecine au Baylor College of Medicine ; et Maura Holcomb, MD, est un dermatologue en exercice à Houston.

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4. Pauliukas P. Syndrome du défilé thoracique : anatomie, symptômes, évaluation diagnostique et traitement chirurgical. Site web Slideshare. http://www.slideshare.net/povilas1/thoracic-outlet-syndrome-anatomy-symptoms-diagnostic-evaluation-and-surgical-treatment. Publié le 12 septembre 2011. Consulté le 16 février 2017.
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Cet article est initialement paru sur Clinical Advisor

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