Approche postérieure

Aussi appelée approche lombodorsale, cette approche a l’avantage de permettre au chirurgien de rester dans un plan de dissection extrapéritonéal et offre un accès aux deux glandes surrénales (bien que cela nécessite deux incisions).

Bien que cette approche ait plusieurs modifications, l’approche standard a le patient en position couchée avec les bras étendus au-dessus de la tête. L’incision est faite au-dessus de la 11e ou 12e côte, avec ou sans extension en « crosse de hockey » céphalique.

Le diaphragme est ensuite disséqué céphaladiquement ; une incision à travers le diaphragme peut être réalisée si nécessaire. Le péritoine est balayé vers le bas, et les organes rétropéritonéaux adjacents sont identifiés et mobilisés si nécessaire.

Les vaisseaux de la surrénale peuvent alors être ligaturés et le spécimen retiré après mobilisation.

Bien que la morbidité de cette procédure soit rapportée comme étant faible, les taux précédemment mentionnés de douleurs nerveuses ou musculo-squelettiques peuvent être sous-déclarés. L’accès à la vascularisation est également limité.

Approche du flanc

L’approche du flanc sera familière à l’urologue car elle peut également être utilisée pour un accès extrapéritonéal au rein. Le patient pour cette approche est positionné en décubitus latéral avec le côté pathologique vers le haut. Un rembourrage adéquat du patient dans cette position est impératif pour éviter l’hyperextension des nerfs et pour se protéger contre le risque de rhabdomyolyse (en particulier chez le patient obèse).

La jambe inférieure est fléchie et rembourrée au niveau de la hanche ; des oreillers sont utilisés entre les jambes, et la jambe supérieure est étendue et rembourrée avec la jambe inférieure fléchie. L’avant-bras est placé dans une extension d’environ 90º avec un rouleau axillaire, et le bras supérieur est placé dans une posture de flexion et d’extension dans la planche de bras appropriée.

L’incision est faite au-dessus de la 11e côte et descend à travers les couches musculaires et aponévrotiques au-dessus de la 11e côte. La côte est mobilisée postérieurement, en prenant soin d’éviter de blesser le faisceau neurovasculaire. La côte est ensuite réséquée, et l’espace rétropéritonéal est pénétré à travers le fascia lombo-dorsal.

Le péritoine est réfléchi antéromédialement, et souvent la veine cave ou l’aorte peuvent être identifiées quand on opère dans le bon plan anatomique, selon le côté. Le rein peut également être mobilisé pour une traction inférieure afin d’aider à exposer la surrénale.

La dissection commence généralement le long de la face médiale de la glande avec une ligature des structures vasculaires. Avec une dissection pointue, la surrénale peut être mobilisée du muscle psoas et séparée du rein ipsilatéral.

Cette approche offre une excellente exposition chez les patients obèses, en ce sens que leur pannus se déplacera antéromédialement et rendra la dissection de la glande surrénale plus facile qu’elle ne le serait avec une approche antérieure. Comme pour l’approche postérieure, l’accès vasculaire n’est pas aussi aisé que pour les approches antérieures. En outre, il existe un risque de lésion du reflet pleural au niveau de la 11e côte dans la ligne médio-axillaire et d’entrée par inadvertance dans la cavité pleurale ou de lésion pulmonaire. En conséquence, les auteurs préconisent une radiographie thoracique postopératoire systématique pour évaluer la présence d’un pneumothorax et écarter les blessures non identifiées. Cette approche limite également le chirurgien à l’évaluation de la glande ipsilatérale uniquement.

Approches sous-costale antérieure et médiane

Ces deux approches sont très familières aux urologues et aux chirurgiens généraux ; l’exposition de nombreux autres organes peut être obtenue par ces approches.

L’approche sous-costale est initiée avec le patient en décubitus dorsal et l’incision est réalisée deux travers de doigt sous le rebord costal. Celle-ci peut être étendue sur la ligne médiane si nécessaire ou étendue à un chevron complet si l’accès aux deux surrénales est justifié.

Le muscle droit et son aponévrose sont divisés médialement, et l’oblique externe, l’oblique interne et le transversus abdominis sont divisés avec leur aponévrose latéralement. Le ligament falciforme est identifié dans l’hémiabdomen droit et ligaturé après une incision nette du péritoine. Le côlon est ensuite identifié et réfléchi médialement par une dissection vive.

La rate peut être mobilisée hors du côlon et du rein à gauche en incisant les attaches ligamentaires, et le foie peut être rétracté de façon superolatérale après division des attaches ligamentaires à droite. Il faut prendre soin d’identifier et de protéger le duodénum à droite et d’identifier et de protéger la queue du pancréas à gauche. Ces deux structures peuvent être réfléchies médialement avec une mobilisation appropriée si nécessaire.

La glande surrénale peut ensuite être mobilisée de médiale à latérale, en prenant soin de ligaturer les branches vasculaires lorsqu’elles sont rencontrées et de mobiliser le rein pour une traction inférieure si nécessaire. La plaie est ensuite fermée de façon standard.

L’accès par une approche médiane est très similaire, sauf que l’incision est faite à partir de la xiphoïde vers le bas, en circonscrivant l’ombilic. L’entrée dans le péritoine est obtenue après repérage du raphé médian de la gaine des droits et dissection franche. Cette approche limitera obligatoirement l’étendue latérale de l’exposition, dans la mesure où la glande surrénale à droite est située presque en arrière de la veine cave et à gauche en position très profonde lorsqu’elle est abordée de cette manière.

Cette approche présente les avantages d’être bien connue de tous les chirurgiens et de permettre une exploration bilatérale. Cependant, elle se prête à une convalescence plus longue et à un taux plus élevé d’iléus, et elle peut être difficile chez les patients obèses.

L’incision de Makuuchi, une incision en forme de J ou de L conçue pour optimiser l’exposition et minimiser la dénervation de la paroi abdominale, a été utilisée avec succès pour la surrénalectomie ouverte. Elle commence céphaladiquement à la xiphoïde, continue dans la ligne médiane jusqu’à un point situé 1 cm au-dessus de l’ombilic, puis s’étend latéralement.

Approche thoraco-abdominale

Pour cette approche, le patient est placé en position couchée avec le haut du torse tourné à un angle de 45º avec un roulement du corps. L’incision est ensuite pratiquée dans le huitième ou le neuvième espace intercostal à travers les couches musculaires et portée médialement à travers le cartilage costal.

L’incision est portée à travers les gaines des droits antérieur et postérieur, et la plèvre est pénétrée et le poumon emballé hors du champ. Pendant la division du diaphragme, on veille à ne pas procéder de manière trop centrale ; le nerf phrénique peut être endommagé par une division imprudente.

Le contrôle du diaphragme pendant la division avec des sutures de traction est recommandé. L’entrée dans la cavité péritonéale et l’exposition de la glande surrénale sont ensuite effectuées comme décrit pour les approches antérieures.

La fermeture du diaphragme dans cette approche doit être faite avec une suture non absorbable en huit interrompu. Les côtes doivent être réapproximées. Avant la fermeture antérieure complète, un tube thoracique est placé pour aspirer et imperméabiliser.

Cette approche offre une excellente exposition au rétropéritoine et aux grands vaisseaux tout en offrant une excellente exposition en cas de thrombus de la VCI. Cependant, elle présente la morbidité la plus élevée de toutes les approches, comportant les risques d’iléus prolongé, de complications pulmonaires et la nécessité de placer un tube thoracique. Par conséquent, la plupart des auteurs réservent cette approche aux tumeurs de grande taille et au carcinome adrénocortical.