Les pansements sous vide simplifiés ont été considérés comme une alternative efficace à la fermeture assistée par le vide de référence, le système V.A.C. Therapy (KCI, an Acelity Company, San Antonio, TX) dans des contextes où l’accès aux ressources médicales et aux technologies avancées est limité.1,6,11-17 Dans ce contexte, les auteurs ont évalué un système de pansement sous vide simplifié avec 2 adaptations principales pour faciliter son utilisation. La première est une unité de contrôle avec seulement 2 cadrans, permettant à l’un de contrôler la pression négative et à l’autre de régler le cycle d’aspiration intermittente (Figure 1, points 7, 9 et 10). La deuxième adaptation est la connexion de l’appareil au système d’aspiration mural de l’hôpital, assurant une alimentation ininterrompue en aspiration même en cas de pénurie prolongée d’énergie électrique.
Dans cette étude, le traitement par pansements sous vide a suivi les normes recommandées pour la TPN, notamment une manipulation propre ou aseptique de la plaie ; l’utilisation de matériaux stériles biocompatibles, tels que des tubes et un collecteur de fluide en vinyle transparent ; des adhésifs acryliques hypoallergéniques ; des écrans en viscose recouverts de polytétrafluoroéthylène (maille, 0.5 mm x 0,5 mm) ; les mousses courantes disponibles dans le commerce, mais pas les mousses d’argent, avec une taille de pore de 250 µm et une porosité de 80 % ; et les pansements transparents, adhésifs, en film de polyuréthane. En outre, une unité de contrôle de l’aspiration avec une pression négative allant de -50 mm Hg à -200 mm Hg a été utilisée en mode d’aspiration continue ou intermittente avec une durée d’utilisation quotidienne minimale de 22 heures par jour, les changements de pansement ont été effectués 2 à 3 fois par semaine, et la durée moyenne du traitement était < 20 jours.4-9,18
La difficulté à maintenir l’étanchéité sur la plaie a été considérée comme un problème majeur lié à l’utilisation de pansements sous vide simplifiés.18-20 Cela entraîne une accumulation d’exsudat et des dommages supplémentaires aux tissus blessés.2,18-20 En outre, peu d’études ont été menées sur les pansements sous vide simplifiés.1,6,9,11-16 Ces facteurs ont compromis la fiabilité de ces dispositifs.17
La douleur et les saignements ont été les principales complications constatées dans cette étude. Dans 18 pansements (15,6 %), une douleur intense a été associée au retrait du pansement en mousse, à l’effondrement et à l’adhésion de la mousse au lit de la plaie causés par la pression négative, ainsi qu’aux pansements circonférentiels sur les bras ou les jambes. Tous les cas se sont résolus soit spontanément, soit sous analgésie intraveineuse (tramadol, 50 mg, dose unique) après l’application du pansement. Dans l’étude des auteurs, aucun pansement n’a été abandonné à cause de ce problème. Dans d’autres études, des douleurs lors du retrait de la mousse ont également été fréquemment observées et ont parfois nécessité une anesthésie générale.1,2,5,14
Dans tous les pansements, des saignements sont survenus lors du retrait de la mousse fixée au lit de la plaie, la plupart des incidents hémorragiques correspondant à des saignements limités dus à la rupture de petits vaisseaux sanguins. Cependant, des saignements abondants (> 100 ml ou > 20 % du volume sanguin) sont survenus dans 11 (9,6 %) pansements et ont également été associés au retrait de la mousse. Il n’y a eu qu’un seul cas d’hémorragie franche avec une instabilité hémodynamique nécessitant une intervention médicale. L’hémorragie est survenue peu après le débridement d’un moignon d’amputation chez un patient polytraumatisé qui utilisait de l’héparine de bas poids moléculaire en prophylaxie contre la thrombose (Figure 8). Le problème a été traité par l’interruption immédiate de la thérapie par le vide, l’évacuation chirurgicale de l’hématome, l’irrigation de la plaie avec 3 000 ml de solution saline à 0,9 %, l’hémostase des vaisseaux qui saignent, le remplacement des liquides par voie IV avec 3 500 ml de lactate de Ringer, la transfusion de globules rouges (2 unités de concentré de globules rouges) et l’utilisation de pansements compressifs. Le patient a évolué avec un rétablissement complet en 6 heures sans complications tardives. Dans les références examinées par les auteurs, les taux de saignement n’ont pas été rapportés.1-29
Les autres complications trouvées dans cette étude étaient peu fréquentes et auto-limitantes. Un œdème discret (5,2 % des pansements) est apparu dans les mains, les chevilles ou les pieds, distalement par rapport aux plaies circonférentielles (figure 6) et a été attribué aux pansements de compression et au blocage partiel du drainage lymphatique. Le problème a été géré par l’élévation des membres et a disparu avec la fin de la thérapie par aspiration. Les fuites d’exsudat à travers les bords des pansements (3,5 % des pansements) ont été facilement résolues par l’application de films adhésifs sur les sites d’écoulement. La macération (c’est-à-dire le décollement épithélial) de la peau autour de la plaie (3,5 % des pansements) a été causée par l’accumulation d’humidité entre la peau et les films adhésifs. Une dermatite de contact allergique a été identifiée par une rougeur et des démangeaisons de la peau sous le pansement (3,5 % des cas). La macération et la dermatite sont apparues dans les thérapies qui ont duré plus de 2 semaines. La peau macérée et la dermatite de contact ont été protégées par des pansements hydrocolloïdes jusqu’à la résolution complète de ces problèmes. Une petite nécrose cutanée de 1 cm x 1 cm est apparue chez un patient âgé (1,8 % des pansements) atteint de diabète (compensé) en raison d’une mauvaise compression des ventouses (figure 1, point 3) sur la peau saine. Le problème a été abordé avec un débridement local et la continuité de la thérapie par aspiration. A partir de ce cas, les auteurs ont évité de positionner les ventouses sur la peau saine autour de la plaie. L’obstruction des tubes de drainage (Figure 1, point 4) par des caillots sanguins ou séreux s’est également produite dans quelques pansements (1,8 %). Ce problème a été résolu par le remplacement des tubes de drainage et l’utilisation systématique de tubes de drainage de plus gros calibre (8 mm de diamètre). Une excoriation de la peau a été observée sous les pansements d’un enfant brûlé (1,8 %), étant causée par la compression du bord distal du pansement sur la peau enflée. La blessure était très légère et a guéri en 3 jours, ne laissant aucune cicatrice.
Malgré les complications, plusieurs études ont identifié les avantages potentiels des systèmes de pansement sous vide simplifiés, qui sont similaires à ceux d’autres systèmes de fermeture assistée par le vide.5-7,15,21-23. Ces avantages comprennent la vasodilatation artérielle, la stimulation de la prolifération vasculaire, l’augmentation du flux sanguin local, le drainage des exsudats, l’élimination des œdèmes, la réduction de la colonisation bactérienne, la diminution de l’inflammation et la création d’un microenvironnement humide bénéfique à la fermeture de la plaie.5-7,15,21-23
Les résultats des auteurs ont confirmé l’efficacité des pansements sous vide simplifiés (figures 5,6,7,8). Les pansements sous vide ont permis d’augmenter la couverture par le tissu de granulation, de diminuer l’exsudat de la plaie, la fibrine et la nécrose, et de réduire la surface de la plaie. On a également constaté une diminution de la profondeur des lésions. Les auteurs ont pu maintenir une étanchéité, contrôler la pression négative dans les limites recommandées et drainer les exsudats de la plaie sans qu’il soit nécessaire de procéder à des changements de pansement précoces. Les pansements sous vide étaient intacts et pleinement fonctionnels jusqu’à 7 jours avant que des changements ne soient nécessaires.
La thérapie des plaies par pression négative entraîne peu de complications graves, la plus fréquente étant la macération cutanée.2,5 Dans cette étude, 15 (38,5 %) patients ont présenté au moins 1 complication avec l’utilisation du système de pansement sous vide simplifié, 14 (35,9 %) d’entre eux présentant des problèmes autolimités (Figure 4), et seulement 1 patient (2,6 %) présentant un problème majeur (hématome), comme le montre la Figure 8. Aucun décès n’a été lié à l’utilisation de pansements sous vide. Peu de données sont disponibles sur les complications liées à l’utilisation de systèmes de pansements sous vide simplifiés ; les taux totaux de complications varient de 0 % à 18 %.2,13,24-27
Dans 28 (71,8 %) patients, les plaies ont été fermées par une greffe de peau ou avec un lambeau de peau après une TPN, ce qui montre l’importance des pansements sous vide en chirurgie plastique.1-9
Le coût de la TPN par personne a été estimé entre 700,00 $ et 3 450,00 $ par semaine.15 Ce coût peut être considérablement réduit avec l’utilisation de pansements sous vide simplifiés.15,28 Dans la présente étude, le coût hebdomadaire était d’environ 391,30 $ par personne et 173,5 $ par pansement sous vide. Cela s’explique notamment par le fait que le dispositif était connecté au système d’aspiration mural disponible dans les services hospitaliers, ce qui évitait d’avoir recours à des machines très complexes.
On a trouvé peu d’études contenant des directives pour la mise en place des pansements sous vide, ainsi que des rapports sur le temps nécessaire à la mise en place du pansement.5,28 Cela est probablement dû au fait que le traitement est généralement appliqué par du personnel non chirurgical.2 Le manque d’informations détaillées a entraîné une difficulté initiale pour l’application du pansement sous vide1,5,29 et le temps moyen consacré à sa mise en place (10,5 minutes/jour) était plus long que les 4,8 minutes/jour rapportées dans la littérature.28 Cependant, le temps final a été réduit à environ 5,44 minutes/jour au fur et à mesure que les auteurs devenaient plus habiles dans l’application du pansement.
Chez 3 patients (7 pansements, 6,1%) présentant des plaies des membres inférieurs et utilisant des fixateurs externes, le temps consacré à la mise en place du pansement était de 1,08 à 2,08 heures. Les patients présentant une grande surface de plaie (345-400 cm2) ont nécessité un temps supplémentaire (41,2-89,6 minutes) par rapport à ceux présentant de petites plaies en raison de l’extrême difficulté à obtenir une étanchéité complète des pansements autour des broches de fixation. En dehors de ces cas exceptionnels, le temps nécessaire à la mise en place des pansements était similaire à celui décrit dans la littérature (5,44 minutes/jour vs 4,8 minutes/jour).28
Les niveaux de satisfaction concernant l’utilisation de la TPN n’étaient pas disponibles dans les revues approfondies sur le sujet.4-9,18 Dans cette étude, le traitement avec un système de pansement sous vide simplifié a été considéré comme satisfaisant chez 33 (87,2%) patients. La tolérance des patients aux pansements sous vide standard a été rapportée à 93,75 %.25 L’abandon du traitement en raison du manque de coopération du patient a été estimé à 13 % des cas.5
S’appuyant également sur les données des études précédentes,1-9,11-17,20,21,27-29 le système de pansement sous vide simplifié a montré une performance similaire à celle d’un système de fermeture assistée par le vide dans la plupart des caractéristiques, mais avec de nombreux avantages (tableau 3), en particulier pour les patients nécessitant une hospitalisation prolongée (> 30 jours) en raison de la présence de plaies étendues (> 200 cm2) qui ne peuvent pas être traitées à domicile. 