Article de recherche – Recherche et rapports en gynécologie et obstétrique (2017) Recherche et rapports en gynécologie et obstétrique (numéro spécial 2-2017)

Une comparaison du rapport protéine-créatinine urinaire ponctuel avec la protéinexcrétion urinaire de 24 heures pour la prédiction de la protéinurie dans la prééclampsie.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Département d’obstétrique et de gynécologie, hôpital universitaire Coombe Women and Infants, Dublin, Irlande

2Département de biochimie, hôpital universitaire Coombe Women and Infants, Dublin, Irlande

3Département de gynécologie, St. James’s Hospital, Dublin, Irlande

*Auteur correspondant : Dr Nedaa Obeidi
Département d’obstétrique et de gynécologie
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublin
Ireland
Tel : 00353877407398
E-mail :

Date d’acceptation : 23 mars 2018

Citation : Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Objectif : Examiner la corrélation entre la PCR urinaire ponctuelle et l’excrétion protéique urinaire de 24 heures chez les patientes évaluées pour une prééclampsie. Population ou échantillon : 98 femmes enceintes avec une suspicion de prééclampsie et un âge gestationnel supérieur à 20 semaines.

Méthodes : Un échantillon d’urine aléatoire a été recueilli immédiatement avant ou après la collecte d’urine de 24 heures. Le rapport protéine-créatinine a été calculé en divisant la concentration de protéines urinaires par la concentration de créatinine urinaire, et la corrélation avec l’excrétion de protéines urinaires de 24 heures a été évaluée.

Résultats : La PCR à une valeur seuil de 0,02 g/mmol (0,18 g/g) avait une sensibilité et une spécificité de 97,6% et 44% respectivement pour prédire une protéinurie de 300 mg/24 heures. La valeur prédictive positive était de 58 % et la valeur prédictive négative de 96 %.

Conclusion : Il existe une forte corrélation entre la PCR ponctuelle et la collecte des protéines dans les urines de 24 heures. La PCR pourrait être une alternative raisonnable pour les cliniciens afin de réduire leur dépendance à la collecte d’urine de 24 heures.

Keywords

Prééclampsie, Protéinurie, Rapport protéine-créatinine

Abréviations

PCR : Protein Creatinine Ratio

Introduction

La prééclampsie et l’éclampsie sont la troisième cause de mortalité maternelle dans le monde et constituent une cause majeure de mortalité et de morbidité périnatales. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’environ 600 000 femmes mourront chaque année des suites d’une prééclampsie . La prééclampsie complique 2 à 8 % de toutes les grossesses ; il s’agit d’une maladie endothéliale multisystémique qui entraîne une augmentation de la perméabilité de la membrane du socle glomérulaire aux protéines, avec pour conséquence une protéinurie. La prééclampsie est diagnostiquée par une pression artérielle élevée (systolique ≥ 140 et diastolique ≥ 90) et une protéinurie (>300 mg/24 heures) après la 20e semaine de gestation chez une patiente non protéinurique auparavant normotendue.

La mesure de l’excrétion de protéines sur une période d’urine de 24 heures a été considérée comme l’étalon-or pour l’évaluation quantitative de la protéinurie pendant la grossesse . Cependant, la collecte elle-même prend du temps, ce qui entraîne des retards dans le diagnostic ou même des diagnostics manqués. En outre, elle est peu pratique pour les femmes et le personnel clinique, a des implications financières et est sujette à des erreurs telles qu’une collecte incomplète. Il existe un besoin pour un test alternatif rapide, fiable, acceptable et rentable.

Le rapport ponctuel protéine-créatinine (PCR) a été proposé comme un test alternatif pour le diagnostic de la prééclampsie . Une bonne corrélation entre le PCR et l’excrétion protéique sur 24 heures a été démontrée dans une population de patientes non enceintes présentant d’autres troubles rénaux tels que la transplantation rénale, le lupus et la néphropathie diabétique. Une corrélation positive similaire entre les deux tests a été démontrée chez les femmes enceintes par de nombreuses études, la Société internationale pour l’étude de l’hypertension pendant la grossesse a accepté ce test pour identifier une protéinurie significative. Cependant, la PCR n’a pas été largement utilisée dans la pratique médicale, car il n’y a pas de consensus sur le seuil le plus approprié, et certaines études ont rapporté des résultats contradictoires. La PCR serait un test très utile car il est rapide, bon marché et pratique pour les patients et le personnel.

Le but de notre étude était d’examiner la corrélation entre la PCR de l’urine ponctuelle et l’excrétion de protéines dans l’urine de 24 heures chez les patients évalués pour la prééclampsie, et sa valeur pour prédire la protéinurie significative chez les patients prééclamptiques.

Méthodes

Une étude de cohorte prospective a été réalisée sur des femmes enceintes ayant une suspicion de prééclampsie et un âge gestationnel supérieur à 20 semaines, nous avons inclus les femmes présentant des facteurs de risque de prééclampsie sur la base de constatations cliniques comprenant un ou plusieurs des éléments suivants : hypertension, œdème et protéinurie nouvelle sur la bandelette urinaire. Les femmes présentant une maladie rénale connue, une hypertension chronique ou une infection des voies urinaires ont été exclues. L’étude a été menée dans un centre de maternité tertiaire avec plus de 9000 accouchements par an, (le Coombe Women and Infants UniversityHospital) entre septembre 2008 et octobre 2009, et l’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital.

La collecte de 24 heures a été effectuée en tant que patient hospitalisé si elle était cliniquement indiquée, sinon elle a été effectuée en ambulatoire. Un échantillon d’urine aléatoire a été prélevé avant ou après le recueil d’urine de 24 heures, la concentration de protéines totales dans l’urine a été mesurée par le test colorimétrique photométrique Beckman Coulter urinary/CSF protein reagent(OSR 6170) avec du rouge de pyrogallol et du molybdate (analyseur de chimie Beckman Coulter AU640), et le taux de créatinine urinaire a été mesuré par le test de Beckman CoulterCréatinine (OSR 6178), test cinétique coloré (méthode de Jaffe)-picricacide en milieu alcalin (analyseur de chimie Beckman Coulter AU640). Le rapport a été calculé en divisant la concentration de protéines urinaires par la concentration de créatinine urinaire, et la corrélation avec l’excrétion de protéines urinaires sur 24 heures a été évaluée. Le rapport a été exprimé en g/mmol. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives de la PCR urinaire aléatoire à différents seuils pour la prédiction d’une protéinurie significative ont été estimées en considérant l’excrétion protéique urinaire de 24 heures comme l’étalon-or.

Une courbe caractéristique d’exploitation du récepteur (ROC) a été tracée, et l’aire sous la courbe a été calculée, la valeur approchant un représentant un test parfait. Le rhotest de Spearman a été utilisé pour évaluer la corrélation entre la PCR de la randomurine et l’excrétion de protéines dans l’urine sur 24 heures. Une valeur P inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS (statistical package for socialsciences, version 21).

Résultats

Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques des patients selon la présence ou l’absence d’une protéinurie significative dans un recueil d’urine de 24 heures (n=96).

Dans le recueil d’urine de 24 heures, le volume urinaire moyen était de1800 ml ( SD=973 ml), 44% des patients avaient uneprotéinurie significative qui est égale ou supérieure à 0.3 g dans la collecte d’urine de 24 heures, parmi ceux-ci 33% avaient une protéinurie supérieure à 1 g en 24 heures.

Les sensibilités, spécificités, valeurs prédictives positives et négatives de la PCR ont été calculées en fonction du seuil utilisé ;nous avons mis en évidence deux valeurs de seuil cliniquement pertinentes. Un seuil de 0,02 g/mmol (0,18 g/g) avait une sensibilité et une spécificité de 97,6% et 44% respectivement. La valeur prédictive positive était de 58 % et la valeur prédictive négative de 96 %. Un seuil de 0,03 g/mmol (0,27 g/g) avait une sensibilité et une spécificité de 86 % et 76 % respectivement, la valeur prédictive positive était de 73 % et la valeur prédictive négative de 87 % (tableau 2).

Tableau 2. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative et positive du test ponctuel par rapport au recueil des protéines urinaires sur 24 h.

Figure 1 : Courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) pour le rapport protéines-créatinine dans l’urine. L’aire sous la courbe ROC pour le rapport urine-protéine-créatinine est de 0,88 (IC 95% 0,81 à 0,96). Les aires sous la courbea sont significativement différentes (P<0,001).

Figure 2 : La corrélation entre la PCR ponctuelle et le recueil des protéines urinaires à 24 h (rho de Spearman=0.7, P<0,0001).

Discussion

La constatation d’une protéinurie significative est un élément essentiel dans le diagnostic de la prééclampsie avec son risque de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales. Un diagnostic et un traitement précoces de la prééclampsie sont essentiels pour la prévention de l’éclampsie.D’autre part, un diagnostic précis est important pour prévenir les interventions inutiles chez les femmes enceintes hypertendues, qu’il s’agisse de tests supplémentaires ou de traitement.

Bien que la collecte d’urine de 24 heures pour l’estimation des protéines totales, en ambulatoire ou en hospitalisation, soit toujours utilisée comme le test de référence, elle présente de nombreuses limites : il y a un délai inhérent et elle est peu pratique pour les patients et le personnel. En outre, des erreurs sont possibles, comme un prélèvement incomplet, ce qui peut entraîner des diagnostics manqués. La PCR peut être un test alternatif pratique qui minimiserait ces erreurs et faciliterait la prise de décision clinique rapide. C’est également un test qui peut être rapidement répété dans une situation clinique en évolution. Cependant, bien que le ratio PCR ait une valeur diagnostique prometteuse, il faut trouver un équilibre entre la sensibilité et la spécificité qui sont basées sur un seuil choisi, ainsi que le rôle du test en tant que test complémentaire, de dépistage ou de remplacement. En fin de compte, il s’agit de la précision du diagnostic de la prééclampsie et nous pensons donc qu’il s’agit d’une question importante.

L’utilisation de la PCR pour remplacer la mesure des protéines urinaires sur 24 heures utiliserait idéalement un niveau de seuil qui maximise la sensibilité et la spécificité pour limiter le nombre de faux résultats négatifs et ainsi prévenir la prééclampsie non détectée avec son risque de morbidité et de mortalité graves pour la mère et le bébé. Il est également souhaitable de limiter le nombre de résultats faussement positifs chez les femmes qui seraient alors soumises à une surveillance accrue et éventuellement à un accouchement prématuré. Si la PCR devait être utilisée comme un test de dépistage, avec des résultats positifs nécessitant une collecte d’urine de 24 heures pour vérifier une protéinurie significative, alors les taux de faux négatifs doivent être minimisés. Dans notre étude, une PCR de 0,02 g/mmol a été identifiée comme le seuil optimal pour détecter une excrétion de protéines urinaires de 300 mg/24 heures, avec une sensibilité et une spécificité de 97,6% et 44% respectivement.Certains rapports présentent des résultats contradictoires ; les méthodes de laboratoire utilisées pour mesurer les protéines et la créatinine sont variables, différents seuils et différentes unités ont été utilisés pour la PCR, ce qui rend difficile une comparaison valable entre ces études. Young et al. n’ont pas trouvé de valeur unique pour distinguer une protéinurie significative après une analyse ROC mais ont trouvé une valeur inférieure à 0,15g/g qui excluait efficacement l’hypertension induite par la grossesse. Rodriguez-Thompson et Lieberman ont effectué une analyse ROC et l’aire sous la courbe était de (0,91), mais n’ont pas pu identifier une valeur seuil claire pour la PCR mais ont choisi d’utiliser 0,19g/g. Dans une étude réalisée par Durnwald et Mercer, bien qu’une relation significative ait été identifiée entre la collecte d’urine de 24 heures et la PCR (p<0,0001), le coefficient de corrélation était faible (r2=0,41), une analyse ROC a été réalisée et la zone sous la courbe était de 0,8. Diverses valeurs limites pour la PCR ont été utilisées, entre 0,15 et 0,5 g/g, tandis que la sensibilité et la spécificité variaient entre 63,1 % et 92,9 % et entre 32,7 % et 82,7 % respectivement, mais la valeur limite optimale pour maximiser la sensibilité et la spécificité était de 0,39, avec une sensibilité de 72,6 % et une spécificité de 73,1 %. Kayatas trouve que la PCR est un mauvais prédicteur de la protéinurie à 24 heures avec une valeur seuil de 0,28 g/g, la sensibilité et la spécificité étant respectivement de 60,4 % et 77,9 %. Cependant, il a trouvé que la PCR à la valeur seuil de 0,77 g/g était un bon prédicteur de la protéinurie de plus de 2 gm/jour.

Une étude faite par Shahbazian et al. a identifié la PCR de 0,20 g/g comme le meilleur seuil pour détecter une excrétion de protéines urinaires de 300 mg/24h, avec une sensibilité et une spécificité de 91,2% et 87,8% respectivement . Wheeler et ses collègues ont trouvé une forte corrélation (r=0.88) entre la PCR et les résultats des protéines urinaires de 24 h, la PCR optimale basée sur l’analyse ROC était de 0.21 g/g avec une sensibilité et une spécificité de 86.8% et 87.5% respectivement. Une étude de Lamontagne a montré une variation dans le résultat de la PCR au cours de la journée, dans leur étude la PCR était moins sensible dans les échantillons du premier matin. Cependant, Verdonk a comparé le résultat de la PCR dans trois échantillons d’urine collectés à 8 heures du matin, 12 heures du matin et 5 heures de l’après-midi et il n’a trouvé aucune différence entre les trois temps de mesure en ce qui concerne les sensibilités et les spécificités.

La principale préoccupation dans la pratique clinique pour ce test est les résultats faussement négatifs. Dans notre étude, nous avons maximisé la sensibilité au détriment de la spécificité, afin de réduire la possibilité de manquer le diagnostic de prééclampsie, car une PCR faussement positive ne conduirait pas nécessairement à des interventions en l’absence d’autres résultats.

Conclusion

La plupart des études ont montré une forte corrélation entre la PCR ponctuelle et la collecte de protéines dans l’urine de 24 heures ; cependant, aucun consensus pour une valeur seuil de PCR spécifique n’a été obtenu. Nous pensons que ce test pourrait être une alternative raisonnable pour les cliniciens afin de réduire leur dépendance à la collecte d’urine de 24 heures et nous suggérons un seuil de 0,02 g/mmol dans l’intérêt de la sécurité des patients. Les avantages de la PCR ne se limitent pas à un test plus rapide et plus pratique ; c’est le fait que toutes les femmes enceintes souffrant d’hypertension pourraient être facilement dépistées tout au long de la grossesse et jusqu’au moment de l’accouchement.

Les études futures doivent être axées sur l’évaluation des résultats cliniques et du rapport coût-efficacité de l’utilisation de la PCR randomisée pour la prédiction d’une protéinurie significative.

Référence

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