Abstract

Objectifs. Évaluer les résultats de l’urétroplastie muqueuse buccale en un temps dans le traitement des longues sténoses urétrales. Méthodes. Cette étude rétrospective a été menée sur 117 patients présentant de longues sténoses urétrales qui ont subi une urétroplastie transpérinéale en un temps avec des greffes de muqueuse buccale (BMG) placées dorsalement. Le succès a été défini comme la non nécessité d’une intervention pendant la période de suivi. Résultats. Parmi 117 patients d’un âge moyen de ans, les sténoses étaient situées dans l’urètre pénien chez 46 patients (39,32%), dans l’urètre bulbaire chez 33 (28,20%) et étaient panurétrales chez 38 (32,48%). L’étiologie de la sténose urétrale était une maladie sexuellement transmissible (MST) dans 17 cas (14,53%), un lichen scléreux dans 15 cas (12,82%), un traumatisme dans 15 cas (12,82%), un cathétérisme dans 13 cas (11,11%), une résection transurétrale (RTU) dans 6 cas (5,13%) et inconnue dans 51 cas (43,59%). La longueur moyenne des sténoses était de quelques centimètres. Au cours du suivi moyen de plusieurs mois, le taux de réussite était de 93,94 % pour les sténoses bulbaires, 97,83 % pour les sténoses péniennes et 84,21 % pour les sténoses panurétrales (valeur P : 0,061). Conclusions. Le taux de réussite de l’urétroplastie transpérinéale avec des greffes de muqueuse buccale placées dorsalement est égal dans différents sites de sténoses avec différentes étiologies. Ainsi, la reconstruction de longues sténoses urétrales peut être réalisée de manière sûre et efficace lors d’une simple procédure opératoire unique en utilisant cette méthode d’urétroplastie.

1. Introduction

La sténose urétrale est une maladie relativement courante chez les hommes avec différentes étiologies . Il existe différents traitements pour les sténoses urétrales courtes, notamment la simple dilatation, l’urétrotomie interne, l’excision de la cicatrice et l’anastomose de bout en bout, tandis que la gestion des sténoses urétrales longues reste toujours un grand défi pour les urologues et il y a une controverse renouvelée sur le meilleur moyen de reconstruction . Les urétroplasties en deux temps avec ou sans utilisation de greffon libre sont les techniques conventionnelles utilisées pour le traitement des longues sténoses urétrales antérieures . Bien que les techniques d’anastomose augmentée soient actuellement proposées pour ces types de sténoses, le choix du matériau de reconstruction (lambeau ou greffe) et l’emplacement de la greffe sur la surface urétrale (ventrale ou dorsale) sont devenus des questions controversées . Nous avons évalué rétrospectivement les résultats de notre expérience en matière d’urétroplastie transpérinéale en un temps utilisant une greffe de muqueuse buccale placée dorsalement et ses résultats dans le traitement des longues sténoses urétrales.

2. Matériel et méthodes

2.1. Population de patients

Dans cette étude rétrospective, nous avons évalué 117 patients qui ont subi une urétroplastie par greffe de muqueuse buccale pour le traitement des longues sténoses urétrales au département d’urologie de l’hôpital Imam Reza entre décembre 2006 et décembre 2012. Les études préopératoires comprenaient une uréthrographie rétrograde, une cystographie mictionnelle et une uréthroscopie.

2.2. Méthode chirurgicale

Tous les patients ont subi une réparation transpérinéale en un temps d’une longue sténose urétrale avec une BMG placée dorsalement. En position de lithotomie et sous anesthésie générale, une incision circoncisionnelle a été pratiquée et le pénis a été déganté. La ligne médiane du périnée a été incisée et le pénis a été amené à l’incision périnéale (Figure 1(a)). Le corps spongieux, depuis le gland du pénis jusqu’au sphincter, a été séparé du corps caverneux (Figure 1(b)). Une incision longitudinale a été pratiquée sur l’aspect dorsal de la sténose urétrale. Une longueur maximale de greffon buccal, d’une largeur d’environ 1,5 à 2 cm, a été prélevée sur une ou deux joues. Ensuite, les greffons ont été amincis et placés sur l’aspect dorsal de l’urètre et fixés à la tunique albuginée des corps caverneux en appliquant plusieurs sutures à l’aide de sutures vicryl 5-0 pour éviter les espaces morts (figure 1(c)). L’urètre a été retubularisé en suturant les bords de l’urètre incisé aux bords de la greffe buccale sur un cathéter en silicone 18F (Figure 1(d)). Le pénis a été replacé dans une anatomie normale. Après avoir placé un drain, le périnée a été fermé en couches anatomiques et la peau du pénis a été replacée dans sa première position. Les patients sont restés alités pendant 72 heures et sont sortis le 5ème ou le 7ème jour postopératoire.

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Figure 1

Différentes étapes de la procédure chirurgicale.

2.3. Suivi

Le cathéter urétral a été maintenu pendant 21 jours. A la fin de la 3e semaine, une uréthrographie rétrograde a été réalisée (figure 2). Si une extravasation était présente, alors le cathéter urétral est resté pendant 14 jours supplémentaires ; sinon, le cathéter a été retiré à ce moment-là. Les visites de suivi ont eu lieu tous les 3 mois pendant la première année, tous les 6 mois par la suite, et chaque fois que les patients avaient un problème. Lors de chaque visite de suivi, une anamnèse minutieuse, un examen physique, ainsi qu’une analyse et une culture d’urine ont été réalisés.

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Figure 2

Uréthrographie rétrograde avant (a) et après (b) l’intervention.

Une cystoscopie a été réalisée à la fin du troisième mois. En cas de symptômes, tels qu’un mauvais débit urinaire, une urétrographie rétrograde était réalisée pour exclure une sténose. L’échec a été défini comme la nécessité d’une intervention pendant la période de suivi. Nous avons également enregistré et évalué les complications, notamment les infections de la plaie, le développement d’une sténose du méat, la formation d’une fistule urétrocutanée, une sténose récurrente, un dysfonctionnement érectile, une chorde ou une déformation du pénis, la formation de diverticules urétraux, une incontinence urinaire ou d’autres dysfonctionnements urinaires, des complications au niveau des membres inférieurs dues à la position de lithotomie et des complications au niveau du site donneur buccal. Pour minimiser les complications, nous avons utilisé différentes stratégies. Pour éviter les infections de la plaie, nous avons utilisé un antibiotique prophylactique par voie intraveineuse (céfazoline 1 gr) 30 minutes avant l’opération et avons continué à administrer un antibiotique par voie orale tant que le patient avait une sonde de Foley. Si des infections de la plaie se produisaient, elles étaient traitées avec des antibiotiques suppressifs appropriés. Pour minimiser les complications neurologiques des extrémités inférieures, nous avons décidé de changer la position des patients qui ont subi des opérations de longue durée (plus de 3 heures) pendant un certain temps au cours de l’opération, de la lithotomie au décubitus dorsal. Les patients se sont déplacés 3 jours après l’opération et des exercices de physiothérapie ont été effectués pendant qu’ils étaient alités. Il a été conseillé à tous les patients d’utiliser des bains de bouche antiseptiques en postopératoire pour réduire les complications buccales.

2.4. Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS (version 16.0) avec le test du chi carré.Les valeurs inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Nous avons analysé les résultats, y compris les taux de réussite et de complications, ainsi que l’âge, les antécédents de chirurgie antérieure et l’étiologie des sténoses en trois groupes distincts selon le site de la sténose (pénien, bulbaire et panurétral).

3. Résultats

117 patients d’un âge moyen de 39,5 ± 16 ans ont subi une urétroplastie par greffe de muqueuse buccale dans notre centre de reconstruction. L’étiologie de la sténose urétrale était une maladie sexuellement transmissible (MST) dans 17 (14,53%), un lichen scléreux dans 15 (12,82%), un traumatisme dans 15 (12,82%), un cathétérisme dans 13 (11,11%), une résection transurétrale (RTU) dans 6 (5,13%) et inconnu dans 51 (43,59%). Les sténoses étaient situées dans l’urètre pénien chez 46 patients (39,32 %), dans l’urètre bulbaire chez 33 (28,20 %) et étaient panurétrales chez 38 (32,48 %). La longueur moyenne des sténoses était de quelques centimètres. Les traitements antérieurs effectués pour les patients étaient les suivants : urétrotomie dans 29 (24,79%), dilatation dans 24 (20,51%) et urétroplastie dans 2 (1,70%), et 62 patients (52,99%) n’ont reçu aucun traitement auparavant.

Avec une durée moyenne de suivi de mois, le taux de réussite global était de 92,31% et le taux d’échec de 7,69%.

46 patients étaient concernés par des sténoses péniennes. La longueur moyenne de la sténose était de centimètres. L’étiologie des sténoses dans ce groupe était le lichen scléreux dans 11 (23,91%), le cathétérisme dans 10 (21,74%), la MST dans 5 (10,87%), la RTU dans 4 (8,70%), et inconnu dans 16 (34,87%). Le taux de réussite était de 97,83 % et le taux d’échec de 2,17 %. Des sténoses bulbaires ont également été observées chez 33 patients. La longueur moyenne de la sténose était de centimètres. L’étiologie des sténoses dans ce groupe était un traumatisme dans 7 cas (21,21 %), un cathétérisme dans 3 cas (9,09 %), une RTU dans 2 cas (6,06 %), une MST dans 2 cas (6,06 %) et inconnue dans 19 cas (57,58 %). Le taux de réussite était de 93,94 % et le taux d’échec de 6,06 %. Enfin, 38 patients étaient concernés par des sténoses panurétrales. L’âge moyen des patients était de ans. La longueur moyenne du rétrécissement était de quelques centimètres. L’étiologie des sténoses dans ce groupe était une MST dans 10 cas (26,32%), un traumatisme dans 8 cas (21,05%), un lichen scléreux dans 4 cas (10,53%), et inconnu dans 16 cas (42,10%). Le taux de réussite était de 84,21 % et le taux d’échec de 15,79 %. Il n’y avait donc pas de différence significative dans le taux de réussite entre ces trois groupes ( valeur : 0,061). Les caractéristiques des patients ayant échoué sont présentées dans le tableau 1.

Complications. Les complications postopératoires globales étaient les suivantes : infection de la plaie dans 10 cas (8,55 %), sténose de l’anneau entraînant une urétrotomie dans 9 cas (7,69 %), sténose du méat dans 5 cas (4,27 %) et chordee légère dans 2 cas (1,70 %). Il n’y a pas eu de dysfonctionnement érectile, d’incontinence urinaire et d’autres problèmes urinaires, ni de diverticule urétral en postopératoire. Six patients (5,12 %) ont présenté une paresthésie des extrémités inférieures après l’opération, qui s’est dans tous les cas résorbée pendant la période d’hospitalisation, et tous étaient capables de marcher normalement au moment de la sortie. Une neuropathie de l’obturateur est apparue chez un patient, peut-être due à la compression du nerf obturateur pendant la position de lithotomie prolongée, mais elle a été résolue progressivement en utilisant des exercices de physiothérapie.

Un léger inconfort buccal est apparu chez 20 patients (17,09%) après l’opération, mais tous sont devenus sans symptômes pendant leur suivi. Nous n’avons pas rencontré de saignement majeur pendant la procédure et nous n’avons pas eu besoin de transfusion sanguine pendant la procédure et dans la période postopératoire.

4. Discussion

Les sténoses urétrales sont une source fréquente de troubles du bas appareil urinaire chez les adultes. Dans le monde développé, les sténoses post-inflammatoires sont aujourd’hui rares. Les causes iatrogènes telles que la TUR, le cathétérisme urétral, la cystoscopie, la prostatectomie, la curiethérapie et la chirurgie de l’hypospadias représentent environ la moitié des cas de sténose urétrale traités par urétroplastie. Dans environ 33% des cas, aucune cause évidente ne peut être identifiée et ce pourcentage peut être plus élevé dans des endroits particuliers, comme Barbagli et al. ont rapporté 65,3% de sténoses bulbaires d’étiologie inconnue. Le lichen scléreux, qui touche les organes génitaux externes (gland du pénis et prépuce), peut également s’accompagner de longues sténoses urétrales. Le traitement chirurgical des maladies liées aux rétrécissements de l’urètre est un processus en constante évolution, et il existe actuellement une nouvelle controverse sur les meilleurs moyens de reconstruire l’urètre. De plus, la supériorité d’une technique par rapport à une autre n’a pas encore été clairement définie .

La dilatation et l’urétrotomie restent les techniques les plus couramment utilisées, mais leur taux d’échec est élevé avec une récidive chez 47,6 % des patients et de nombreux patients évoluent vers une réparation chirurgicale. De plus, la dilatation ou l’urétrotomie répétée exacerbe la formation de cicatrices, augmentant ainsi la longueur de la sténose et prédisposant à une réparation ouverte définitive plus difficile et à un taux de réussite plus faible. Une enquête récente a montré que 57,8 % des urologues ne pratiquent pas d’urétroplastie, tandis que 31 à 33 % d’entre eux continueraient à gérer la sténose par des moyens peu invasifs, malgré un échec prévisible, et la plupart d’entre eux pensent que la littérature ne soutient l’utilisation de l’urétroplastie qu’après des échecs endoscopiques répétés . Dans notre étude, environ 48% des patients avaient déjà subi des traitements auparavant et 44% des patients en échec présentaient des antécédents de traitements antérieurs.

L’urétroplastie ouverte est le traitement de référence des sténoses urétrales, mais ce n’est pas une opération de routine pour un urologue généraliste. Depuis 1993, El-Kasaby et al. ont rapporté la première expérience d’urétroplastie de la muqueuse buccale pour le traitement des sténoses urétrales péniennes et bulbaires ; la muqueuse buccale est devenue un tissu de greffe de plus en plus populaire pour la reconstruction urétrale. La muqueuse buccale est glabre et possède un épithélium épais riche en élastine ainsi qu’une lamina propria mince et très vasculaire ; son utilisation permet également d’éviter les inconvénients et les conséquences cosmétiques causés par l’utilisation de la peau génitale. En 1996, Morey et McAninch ont décrit en détail l’urétroplastie par greffe de muqueuse buccale en onlay ventral et Barbagli et al. ont décrit l’urétroplastie par greffe libre dorsale . Bien qu’Alsikafi et al. aient montré dans leur étude qu’il n’y avait pas de différence significative entre l’utilisation de la greffe de peau pénienne et de la greffe de muqueuse buccale pour la reconstruction urétrale, Barbagli et al. ont montré que l’urétroplastie par greffe de peau avait un taux d’échec plus élevé que la greffe de muqueuse buccale . Barbagli et al. ont également montré que le taux de réussite de l’urétroplastie de type OMG ventral était de 83% dans leur première étude et de 91,4% dans une autre étude avec un suivi plus important. D’autre part, le taux de réussite pour le type dorsal était de 85% et 79,2%, respectivement. Ainsi, avec le suivi prolongé, le taux de réussite a légèrement diminué dans ce groupe, bien que cette différence puisse être due au fait qu’il a été principalement sélectionné pour les patients présentant des rétrécissements urétraux complexes et longs et également récurrents après une urétroplastie précédente .

La technique chirurgicale pour la reconstruction urétrale pénienne est fondamentalement sélectionnée en fonction de l’étiologie de la maladie du rétrécissement urétral. La controverse sur le meilleur moyen de reconstruire l’urètre pénien a été renouvelée et, ces dernières années, les greffes libres ont fait leur retour, les chirurgiens utilisant moins les lambeaux génitaux . L’urétroplastie pénienne utilisant un greffon a été grandement améliorée en 1999 lorsque Hayes et Malone ont suggéré une évolution de l’incision longitudinale de la plaque urétrale de Snodgrass, en posant un greffon de muqueuse orale dans la plaque urétrale incisée . Après cela, Asopa et al. en 2001 ont popularisé une technique similaire en utilisant l’approche de l’urétrotomie sagittale ventrale pour la réparation de la sténose du pénis. Dans l’expérience de Barbagli utilisant la technique d’Asopa, la muqueuse orale était meilleure que le matériel de greffe de peau, mais la différence (82% contre 78%) ne justifie pas l’utilisation de la muqueuse orale comme premier choix . De même, Pisapati et al. ont rapporté un taux de réussite de 87 % en utilisant la même technique pour des sténoses récurrentes de l’urètre antérieur, mais aucune récurrence n’a été observée dans les sténoses du pénis. Le choix du matériau de substitution (muqueuse buccale ou peau préputiale) doit être fondé principalement sur les préférences et les antécédents du chirurgien. La controverse sur le meilleur moyen de reconstruire l’urètre pénien, par lambeau ou par greffe, ainsi que sur l’urétroplastie en une ou deux étapes, est toujours d’actualité. Traditionnellement, si le pénis est généralement normal et que la peau du pénis, la plaque urétrale, le corps spongieux et le fascia de Dartos sont adaptés à la reconstruction urétrale, l’urétroplastie en un temps est la chirurgie de choix, mais chez les patients dont la réparation de l’hypospadias a échoué ou chez qui la peau du pénis, la plaque urétrale et le fascia de Dartos ne sont pas adaptés à la reconstruction urétrale, l’urétroplastie en deux temps est recommandée .

Bien que récemment une nouvelle technique en une étape qui implique une incision médiane profondément longitudinale de la plaque urétrale et la suture de tissu muqueux buccal comme greffe d’incrustation dans le lit obtenu dans la plaque urétrale ait été décrite par différents auteurs, les résultats à long terme dans une grande série de patients traités avec cette nouvelle urétroplastie par greffe pénienne en une étape ne sont pas disponibles dans la littérature actuelle . Dans notre expérience, sur un suivi moyen de plusieurs mois, le taux de réussite de l’urétroplastie pénienne utilisant une plaque de BMG placée dorsalement était de 97,83%. Les complications postopératoires observées dans ce groupe étaient l’infection de la plaie, la sténose du méat et la sténose de l’anneau dans 6,25 %, 4,35 % et 2,17 %, respectivement. Donc notre technique peut convenir avec des complications minimes pour les sténoses péniennes, même pour les patients atteints de lichen scléreux (23,91% de nos patients concernés par cette maladie).

La technique chirurgicale utilisée dans la réparation de la sténose urétrale bulbaire est choisie principalement en fonction de la longueur de la sténose. L’urétroplastie BMG est la méthode la plus répandue pour la réparation des longues sténoses de l’urètre bulbaire, mais l’emplacement du greffon sur la surface de l’urètre (dorsal ou ventral) est devenu une question controversée. Dans l’expérience de Barbaglie, le placement des greffons sur la surface ventrale, dorsale ou latérale de l’urètre bulbaire a donné les mêmes taux de réussite (83% à 85%) et la récidive de la sténose était uniformément répartie chez tous les patients . D’autres études ont également rapporté les mêmes résultats et dans l’étude d’Abouassaly et Angermeier, le taux de réussite final était de 92 % après un suivi moyen de 29,5 mois. Récemment, Barbagli et al. ont passé en revue les schémas d’échec après une urétroplastie de substitution bulbaire et ont étudié la prévalence et la localisation des sténoses anastomotiques de l’anneau fibreux survenant au niveau de l’anastomose apicale entre le greffon et la plaque urétrale et étaient uniformément réparties entre les différentes techniques chirurgicales, utilisant soit des greffons de peau ou de muqueuse buccale. Dans notre étude, au suivi moyen de mois, le taux de réussite était de 93,94% ; ainsi l’urétroplastie par greffe de muqueuse buccale en onlay dorsal peut être une méthode réussie pour le traitement des longues sténoses bulbaires avec des complications minimales.

La gestion des sténoses panurétrales est un défi pour les urologues et la façon de traiter ces patients reste une question difficile et controversée dans le domaine de la chirurgie urétrale reconstructive. Dans la première expérience des auteurs où le BMG a été placé dorsalement dans le traitement des sténoses panurétrales, le taux de réussite était de 88,2 %, ce qui était comparable aux autres méthodes. En outre, le taux de complication était plus élevé dans le groupe des personnes âgées, mais le taux de réussite était le même dans les groupes de patients plus âgés et plus jeunes. Kulkarni et al. ont également rapporté un taux de réussite global de 83,7 % pour l’urétroplastie panurétrale. Dans leur étude, le taux de réussite était de 86,5 % pour l’urétroplastie primaire et de 61,5 % chez les patients chez qui l’urétroplastie avait échoué auparavant. Dans notre étude, 38 patients présentaient des sténoses panurétrales d’une longueur moyenne de quelques centimètres et les MST étaient l’étiologie connue la plus courante. Après un suivi moyen de plusieurs mois, le taux de réussite était de 84,21% et le taux d’échec de 15,79%. Bien que le taux de réussite chez ces patients soit inférieur à celui du groupe pénien et bulbaire, cette différence n’est pas statistiquement significative (valeur : 0,061). De même, les complications postopératoires observées dans ce groupe étaient comparables à celles des deux autres groupes. Donc notre technique d’urétroplastie peut être une méthode réussie dans la gestion des sténoses panurétrales et son succès est relativement comparable aux résultats d’autres études.

La principale faiblesse de notre étude est qu’elle est rétrospective et non prospective. Aussi, un suivi plus important est obligatoire pour calculer les échecs à long terme.

5. Conclusion

La reconstruction de longues sténoses urétrales peut être efficacement réalisée en une seule procédure opératoire en utilisant une approche transpérinéale avec des combinaisons de BMG dorsales.

Les résultats sont comparables à ceux des séries publiées utilisant la BMG dorsale à travers les urétroplasties dorsales standard en deux étapes, dans lesquelles il y a une bonne et directe exposition du segment de la sténose. Aussi, cette méthode peut être efficace dans tous les types de sténoses urétrales (pénienne, bulbaire et panurétrale) avec des complications relativement acceptables.

5.1. Message à retenir

L’urétroplastie par greffe de muqueuse buccale placée en position dorsale utilisant une approche transpérinéale en une étape est une méthode faisable dans le traitement des longues sténoses urétrales avec des complications minimales.

5.2. Leçons apprises

La sténose urétrale est une maladie gênante et tous les patients qui ont subi une urétroplastie réussie ont connu un grand changement dans leur qualité de vie.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de ce document.