Vertiges non localisés et psychogènes

Timothy C. Hain, MD

Les vertiges sont un symptôme courant, pouvant dériver de nombreuses catégories de maladies, et notre acuité diagnostique et notre technologie ne sont pas parfaites. Il n’est pas inhabituel de conclure que l’on ne sait tout simplement pas pourquoi une personne est étourdie, même après une évaluation très approfondie.

Les vertiges non localisés ne sont pas la même chose que les vertiges « non diagnostiqués » ou « psychogènes ». Non localisé signifie littéralement que le vertige ne peut pas être attribué à une lésion anatomique dans un endroit spécifique. Vertige non diagnostiqué signifie que la cause du vertige est actuellement inconnue. Vertige psychogène signifie que le vertige est causé par une distorsion psychologique.

Vertiges et étourdissements psychogènes

L’anxiété et le trouble panique sont les sources les plus courantes de vertiges psychogènes.

Le trouble panique est caractérisé par un sentiment soudain et inexplicable de terreur. Selon le manuel DSM, les critères pour le diagnostic de recherche de la panique sont une apparition soudaine de la peur qui culmine en 10 secondes environ, accompagnée d’au moins quatre des symptômes suivants :

palpitations
sudation
trémor
sensation d’étouffement ou d’essoufflement
sentiment d’étouffement.
Douleur ou gêne thoracique
nausée ou détresse abdominale.
Etourdissements, vertiges ou évanouissements
Sentiments d’irréalité
Sentiments de perte de contrôle
Crainte de mourir
Paresthésie
Flash

Ces symptômes sont fréquents et peuvent bien sûr être dus à d’autres sources. L’incidence de la panique est élevée — environ 1/75 personnes dans le monde. Elle peut être héritée ou acquise. (Shipko, 2002). De nombreuses personnes souffrant de panique présentent également des troubles vestibulaires. Les vertiges psychogènes sont généralement situationnels et répondent aux médicaments de type benzodiazépine. Les médicaments ISRS sont également utilisés dans cette situation. Les benzodiazépines et les médicaments ISRS peuvent aggraver l’équilibre mesuré objectivement.

La dépression est une cause extrêmement inhabituelle de vertige mais peut être une source d’ataxie, de plénitude auditive et d’hypersensibilité aux entrées somatiques entraînant des acouphènes.

Confusion entre vertige psychogène et vertige non diagnostiqué. Un grand nombre de patients présentent des vertiges associés ou attribués à des étiologies psychiatriques. Certains auteurs indiquent que jusqu’à 50% de tous les patients vertigineux ont une source « fonctionnelle » de plaintes. Toutefois, ce pourcentage élevé résulte d’un algorithme dans lequel les patients ne présentant aucun résultat aux tests se voient attribuer ce diagnostic. Cette méthode est évidemment dangereuse, car elle regroupe les patients pour lesquels le processus de diagnostic a peut-être échoué et ceux dont les symptômes ont effectivement une origine psychologique. Dans la pratique de l’auteur, seuls environ cinq pour cent des patients se voient attribuer le diagnostic « psychogène », mais il y a un nombre considérablement plus élevé chez qui l’anxiété secondaire est inférée.

Selon Staab (2007), plus de la moitié des patients souffrant de vertiges chroniques reçoivent un diagnostic d’anxiété, et environ 1/3 d’entre eux présentent une anxiété primaire (psychogène). En d’autres termes, dans l’étude du Dr Staab, environ 1/3 des vertiges chroniques peuvent être causés par l’anxiété. Un autre tiers des patients présentait une anxiété associée à une maladie de l’oreille interne. L’autre tiers des patients souffrant de vertiges chroniques présentait d’autres pathologies telles que la migraine, les lésions cérébrales, la dysautonomie ou les maladies cardiaques.

Maladies mentales : Comme les vertiges et les plaintes auditives associées telles que les acouphènes sont largement subjectifs, la simulation est possible. La sinistrose se caractérise par l’absence de constatations physiques ou d’anomalies des tests un facteur de gain secondaire. Les situations les plus courantes sont les blessures par coup du lapin ou les personnes impliquées dans le système d’indemnisation des accidents du travail. Les enfants d’âge scolaire peuvent également présenter des symptômes apparemment créés dans le but d’éviter de se rendre à leurs cours. Le trouble de somatisation est similaire à la simulation dans son aspect clinique, mais il n’y a pas de motivation secondaire de gain. L’élaboration fonctionnelle de symptômes organiques est également fréquente – par exemple, la détection de l’élaboration de symptômes associés à la toxicité de la gentamicine peut représenter un défi clinique extrêmement difficile. Lorsque ces troubles sont suspectés, il est généralement préférable de référer le patient à un clinicien expérimenté, car il existe des tests spécialisés pour les troubles psychogènes de l’audition et de l’équilibre qui sont souvent utiles, et en raison de la fréquence élevée des litiges dans ces situations.

Diagnostic : Le tri des diagnostics chez les patients étourdis est intrinsèquement difficile, et l’analyse des individus qui peuvent être quelque peu non coopératifs est parfois impossible. Un prototype de patient souffrant de vertiges psychogènes est d’âge moyen, présente des symptômes vagues et insaisissables, et n’a pas de résultats physiques ou d’anomalies de tests objectifs. Le clinicien peut être aidé par les résultats des tests neuropsychologiques, l’analyse spécialisée des tests vestibulaires. Il existe quelques inventaires qui visent à détecter la psychopathologie, par exemple le « Basic Symptom Inventory 53 », proposé par Ruckenstein et Staab (2001).

Ruckenstein ML, Staab JP. L’inventaire des symptômes de base-53 et son utilisation dans la prise en charge des patients souffrant de vertiges psychogènes. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice : a brief review. ENT journal 80:12, 867-868

Vertige non localisé chez les personnes âgées :

Chez les patients âgés, il est inhabituel pour le médecin de dire qu’il ne sait pas ce qui cause les vertiges. Au contraire, les vertiges et/ou l’ataxie sans signes localisés sont souvent désignés comme « déséquilibre des personnes âgées », et attribués aux ravages de l’âge. Par exemple, dans une série de 740 patients présentant des vertiges, Belal et Glorig (1986) ont rapporté que 79% d’entre eux ont reçu le diagnostic de « presbyastase », un terme synonyme de déséquilibre du vieillissement. Selon les auteurs, ce diagnostic a été attribué aux personnes âgées de plus de 65 ans chez qui aucune cause spécifique de vertiges n’a été identifiée. Dans une étude, 116 patients âgés se présentant dans un service de neurotologie ont été examinés. En dépit d’une évaluation exceptionnellement approfondie, environ 35 % des patients ont reçu le diagnostic de « indéterminé », « psychophysiologique » et « vestibulopathie, indéterminée » ou, en d’autres termes, sont restés non localisés (Baloh et al, 1989).

Les troubles de la démarche doivent être considérés sérieusement chez les personnes âgées. Une étude récente a montré que la sévérité du trouble de la marche et son taux de progression sont fortement associés au risque de décès (Wilson et al, 2002).

La question de savoir si les vertiges chez les personnes âgées sans lésion localisable doivent être attribués au vieillissement, en soi, est un problème difficile à régler car la plupart des personnes âgées présentent effectivement des différences mesurables au niveau sensoriel ou du système nerveux central par rapport aux personnes plus jeunes. Le système vestibulaire des personnes âgées présente une attrition graduelle des cellules neurales et sensorielles, y compris une réduction du nombre de cellules ciliées et de fibres nerveuses. (Engstrom et al, 1974 ; Lopez et al, 1997). Au niveau central, les cellules de Purkinje du cervelet diminuent progressivement au cours de la vie (Hall et al, 1975). La perte de neurones et de fibres se produit également dans le système extrapyramidal, la partie du cerveau qui est responsable des troubles du mouvement. La vision et le sens de la position subissent également des détériorations progressives avec l’âge. Le temps de réaction est réduit avec l’âge. Compte tenu des nombreux processus qui se détériorent avec le temps, il existe une abondance de causes possibles de l’ataxie liée à l’âge.

Une source potentielle d’erreur consiste à attribuer l’ataxie ou les vertiges à des lésions qui n’ont pas de lien de causalité. Par exemple, il y a de nombreux patients qui ont de petits accidents vasculaires cérébraux, des dysfonctionnements sensoriels, des cataractes, etc, qui ne suffiraient pas à eux seuls à provoquer une ataxie, mais qui, éventuellement en combinaison, peuvent être responsables d’une ataxie chez les personnes extrêmement âgées. Malgré tout, comment savoir si une combinaison arbitraire de déficits sensoriels, centraux et moteurs est une explication adéquate de l’ataxie ?

Une autre source potentielle d’erreur est notre incapacité à quantifier le dysfonctionnement vestibulaire qui entraîne des vertiges. Par exemple, à l’heure actuelle, nous ne disposons pas de tests cliniques permettant d’identifier les lésions des canaux semi-circulaires verticaux ou des otolithes. Chez les personnes âgées, il existe un problème particulier en raison de notre réticence à soumettre les patients âgés à des évaluations diagnostiques approfondies. Par exemple, comme mentionné précédemment, Fife et Baloh (1993) ont souligné la forte prévalence de la vestibulopathie bilatérale chez les patients âgés qui présentaient un déséquilibre ou des vertiges de cause incertaine. Les personnes âgées peuvent également présenter des déficiences dans leurs réflexes vestibulaires initiaux (Tian et al, 2001). D’autres ont suggéré que les personnes âgées ont plus de troubles vasculaires cérébelleux (Norrving et al, 1995), ainsi que plus de VPPB.

Les études IRM de personnes âgées présentant un déséquilibre et des troubles de la marche de cause inconnue montrent souvent une atrophie frontale, et des foyers hyperintenses T2 de la substance blanche sous-corticale. (Kerber et al, 1998). Les études pathologiques, bien que peu nombreuses, suggèrent une atrophie frontale, une ventriculomégalie, des astrocytes réactifs dans la substance blanche périventriculaire frontale et une augmentation de l’épaisseur de la paroi artériolaire (Whitman et al, 1999).

Traitement des vertiges de cause inconnue :

L’approche de la prise en charge des vertiges de cause non localisée doit être prudente et empirique. Ces patients doivent généralement être suivis de plus près que les patients chez qui un diagnostic clair est disponible. Des essais empiriques de médicaments, une consultation psychiatrique et une thérapie physique peuvent être utiles.

Dans la pratique de l’auteur, les patients présentant des vertiges non diagnostiqués sont généralement traités à la fois par des médicaments et par une inscription de 1 ou 2 mois à un programme de rééducation de l’équilibre/vestibulaire, pour les patients qui présentent des symptômes chroniques. Des études récentes ont suggéré que la rééducation vestibulaire réduit la gravité de l’agoraphobie chez les personnes souffrant d’agoraphobie et de dysfonctionnement vestibulaire (Jacob et al, 2001) . Les interventions peuvent inclure la stabilisation du regard, l’entraînement à la marche, le renforcement et les procédures » générales « .

Baloh RW, Sloane PD et Honrubia V : Test quantitatif de la fonction vestibulaire chez les patients âgés souffrant de vertiges. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
Belal A, Glorig A. Déséquilibre du vieillissement (presbyastase). J Laryngol Otol 1986 ; 100:1037-41.
Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). « L’épithélium sensoriel vestibulaire ». Arch Otolaryngol 100(6) : 411-8.
Fife TD, Baloh RW. Déséquilibre de causes inconnues chez les personnes âgées. Ann Neurol 1993;34:594-702.
Hall, T., K. Miller, et al. (1975). « Variations de la population de cellules de Purnkinje humaines en fonction de l’âge et du sexe ». Neuropathol Appl Neurobiol I : 267-292.
Johnsson, L. G. (1971). « Modifications dégénératives et anomalies du système vestibulaire chez l’homme ». Laryngoscope 81(10) : 1682-94.
Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). « Le vieillissement et le noyau vestibulaire humain ». J Vestib Res 7(1) : 77-85.
Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Le déséquilibre chez les personnes âgées. A prospective study. Neurologie 1998 : 51:574-580
Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Vertige aigu isolé chez les personnes âgées ; maladie vestibulaire ou vasculaire ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
Tian JR et autres. Altérations du réflexe vestibulo-oculaire horizontal initial des humains âgés. EBR 2001 137:309-322
Whitman GT et autres. Neuropathologie chez les personnes âgées présentant un déséquilibre de cause inconnue. Neurology, 1999, 53, 375-382
Wilson RS. Progression du trouble de la marche et de la rigidité et risque de décès chez les personnes âgées. Neurologie 2002:58:1815-19